Cấy máu

Chỉ định chung

• Nhìn chung, cấy máu được chỉ định khi nghi ngờ hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng huyết nhằm xác định tác nhân gây bệnh trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
• Các dấu hiệu đáng lo ngại nhất bao gồm các biểu hiện của nhiễm trùng toàn thân như sốt/hạ thân nhiệt kết hợp với:
  • Nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh
  • Lú lẫn
  • Tụt huyết áp nặng
  • Giảm lượng nước tiểu
  • Tăng các chỉ số viêm

Chỉ định cấy máu thường quy

• Các tình trạng bao gồm:
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
  • Nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn
  • Sốt không rõ nguyên nhân
  • Bệnh Brucellosis hoặc sốt thương hàn
  • Nhiễm nấm toàn thân
  • Nhiễm trùng khu trú có diễn tiến toàn thân, ví dụ:
    • Viêm tủy xương
    • Viêm màng não
    • Viêm khớp nhiễm khuẩn
    • Viêm phổi ở bệnh nhân nội trú
    • Nhiễm trùng đường tiết niệu (ví dụ: viêm bể thận cấp phức tạp)
    • Áp xe
    • Nhiễm trùng catheter
    • Nhiễm trùng tiêu hóa (ví dụ: viêm đường mật)
    • Viêm mô tế bào nặng
  • Các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng sau phẫu thuật
• Nhóm đối tượng nguy cơ cao: cần có ngưỡng nghi ngờ thấp hơn để chỉ định cấy máu
  • Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
  • Bệnh nhân cao tuổi
  • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
  • Sử dụng các thiết bị cấy ghép và hệ thống catheter (ví dụ: van tim nhân tạo, catheter tĩnh mạch trung tâm)

Chỉ định cấy máu kiểm tra

• Thường được khuyến cáo trong vòng 48–72 giờ sau khi khởi đầu điều trị kháng sinh
• Được chỉ định cho các hội chứng lâm sàng cụ thể, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng catheter trong mạch máu, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nhiễm khuẩn huyết không rõ nguồn gốc, hoặc khi sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh kháng thuốc kháng khuẩn

• Ga-rô
• Thuốc sát khuẩn (ví dụ: chlorhexidine, iodopovidone)
• Tăm bông vô trùng
• Găng tay vô trùng
• Bộ cấy máu: nếu có thể, nên thu thập một bộ gồm các chai cấy máu hiếu khí và kỵ khí
• Kim lấy máu
• Thùng đựng chất thải y tế
• Băng gạc

Chuẩn bị lấy máu

• Thời điểm lấy máu
  • Nên thực hiện trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh
  • Thời điểm lấy máu lý tưởng là trước khi khởi phát sốt, nhưng trong thực hành lâm sàng, cấy máu thường được thực hiện khi phát hiện bệnh nhân có sốt.
  • Không nên chỉ định cấy máu cho bệnh nhân người lớn bị tăng bạch cầu hoặc sốt đơn độc mà không xem xét đến xác suất tiền xét nghiệm.
• Vị trí lấy máu
  • Vị trí chọc tĩnh mạch ưu tiên là các tĩnh mạch nếp gấp khuỷu hoặc các mạch máu khác ở chi trên.
  • Tránh lấy máu từ các hệ thống catheter lưu.
  • Không thực hiện chọc tĩnh mạch tại những vùng da bị tổn thương (ví dụ: viêm, chàm).
• Đặt garô và sờ tìm vị trí chọc tĩnh mạch
• Sát khuẩn
  • Sát khuẩn tay.
  • Sử dụng găng tay vô trùng dùng một lần.
  • Chuẩn bị chai cấy bằng cách tháo nắp, sát khuẩn vị trí đâm kim của chai cấy máu bằng chất sát khuẩn thích hợp (ví dụ: chlorhexidine 2%/isopropyl alcohol 70% hoặc isopropyl alcohol 70%), và để khô tự nhiên.
  • Sát khuẩn vị trí chọc tĩnh mạch.
    • Sử dụng chất sát khuẩn thích hợp, ví dụ: chlorhexidine 2%/isopropyl alcohol 70%. Thường khuyến cáo sát khuẩn vị trí chọc hai lần.
    • Để da khô hoàn toàn trước khi đâm kim.
    • Không sờ lại vị trí tĩnh mạch sau khi đã sát khuẩn.

Việc lấy máu vô trùng là tối quan trọng. Sát khuẩn không đủ sẽ làm tăng nguy cơ ngoại nhiễm trong cấy máu và dẫn đến kết quả dương tính giả.

Thực hiện cấy máu

• Lấy máu và cấy vào bộ chai cấy máu
  • Sử dụng hai chai cấy máu, một chai cho vi khuẩn hiếu khí và một chai cho vi khuẩn kỵ khí.
  • Đổ đầy chai hiếu khí trước, sau đó đến chai kỵ khí.
  • Đối với người lớn, lấy 10–20 ml và đối với trẻ em lấy 1–3 ml cho mỗi chai trong bộ cấy máu.
• Dán nhãn và vận chuyển
  • Dán nhãn các chai cấy máu.
  • Điền đầy đủ phiếu yêu cầu xét nghiệm và sắp xếp vận chuyển nhanh
    • Đảm bảo thông tin bệnh nhân chính xác (ví dụ: họ tên, ngày sinh)
    • Ngày, giờ, vị trí lấy máu
    • Ghi nhận tiền sử bệnh lý liên quan (ví dụ: bệnh lý nền, yếu tố nguy cơ, điều trị kháng sinh trước đó, tình trạng bệnh sẵn có, chẩn đoán nghi ngờ)
    • Bảo quản và vận chuyển ở nhiệt độ phòng

Lấy các bộ cấy máu đối chứng (Paired blood cultures)

• Thực hiện khi nghi ngờ nhiễm trùng liên quan đến catheter
• Một bộ cấy máu được lấy từ tĩnh mạch ngoại vi và một bộ được lấy từ catheter nghi ngờ bị nhiễm trùng.
• Yêu cầu xác định thời gian dương tính chênh lệch
  • So sánh khoảng thời gian cần thiết cho đến khi phát hiện tác nhân gây bệnh dương tính giữa bộ cấy máu từ tĩnh mạch ngoại vi và bộ cấy máu từ catheter nghi ngờ
  • Nếu bộ cấy máu từ catheter dương tính sớm hơn bộ cấy máu tĩnh mạch ngoại vi trên 2 giờ, khả năng cao là nhiễm trùng liên quan đến catheter.
  • Nếu cả hai bộ cấy máu cùng dương tính tại một thời điểm tương đương, tình trạng nhiễm trùng hiện tại nhiều khả năng không phải do catheter gây ra.

Không khuyến cáo chờ đến khi bệnh nhân sốt mới lấy máu cấy. Việc lấy máu nên được thực hiện nhanh chóng khi có chỉ định và trước khi bắt đầu điều trị.

Cấy máu dương tính

• Việc biện luận sẽ tùy thuộc vào các vi sinh vật được định danh.
• Đánh giá xem tác nhân gây bệnh được định danh có phải là nguyên nhân hợp lý cho tình trạng nhiễm trùng hiện tại hay không, có khả năng là do nhiễm tạp, hoặc liệu giá trị của các kết quả này có bị hạn chế hay không (ví dụ: chỉ thu thập một bộ cấy máu ).

Phiên giải kết quả cấy máu dương tính
	Nhiều khả năng là nhiễm khuẩn huyết (dương tính thật)	Cần xem xét khả năng nhiễm bẩn (dương tính giả)
Đánh giá	Có bằng chứng lâm sàng của nhiễm trùng do vi khuẩn (ví dụ: đặc điểm của nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm khuẩn huyết nguồn gốc tiết niệu, viêm phổi, tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm hệ thống). Phát hiện cùng một loại mầm bệnh trong các bộ cấy máu từ các vị trí chọc tĩnh mạch khác nhau Các mầm bệnh hiếm khi là dấu hiệu của nhiễm bẩn: S. aureus S. pneumoniae S. pyogenes Enterobacteriaceae spp. bao gồm E. coli H. influenzae P. aeruginosa Candida spp. Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Trực khuẩn Gram âm kỵ khí	Ít có khả năng mầm bệnh được phát hiện là nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm trùng hiện tại (ví dụ: sự hiện diện của hệ vi sinh vật trên da như Corynebacteria và Propionibacteria). Các mầm bệnh thường là dấu hiệu của nhiễm bẩn: Corynebacterium spp. Bacillus spp. (ngoại trừ B. anthracis) Các loại khác: Micrococcus spp., Cutibacterium acnes Hầu hết các chủng tụ cầu âm coagulase Các mầm bệnh có thể là dấu hiệu của nhiễm bẩn: Enterococci S. viridans Clostridium spp. Các bộ cấy máu được lấy từ catheter lưu. Phát hiện cùng một mầm bệnh trong bộ cấy máu ở tĩnh mạch ngoại vi và trong catheter Có sự chênh lệch rõ rệt về thời gian mọc vi khuẩn Vi khuẩn chỉ được phát hiện trong một chai cấy máu.
Các bước tiếp theo	Bắt đầu điều trị kháng sinh đặc hiệu hoặc điều chỉnh phác đồ điều trị trước đó. Cần lưu ý đến tính kháng của mầm bệnh, đặc điểm tác dụng phụ, đường dùng, các phát hiện lâm sàng và đặc điểm của bệnh nhân. Nếu cần thiết, hãy sử dụng một kháng sinh thay thế có khả năng dung nạp tốt hơn. Nếu không chắc chắn, hãy thực hiện lấy mẫu và phân tích cấy máu lại. Xem thêm “Quản lý nhiễm trùng huyết” và “Quản lý sốc nhiễm khuẩn.”	Thực hiện lấy mẫu và phân tích cấy máu lại.

Mặc dù tụ cầu khuẩn coagulase âm tính tìm thấy trong cấy máu thường nhất là do nhiễm tạp từ hệ vi sinh vật trên da, nhưng chúng có thể cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn huyết thực sự ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng do vi khuẩn (ví dụ: viêm mô tế bào), suy giảm miễn dịch, và/hoặc có thiết bị y tế trong lòng mạch (ví dụ: catheter tĩnh mạch trung tâm, máy tạo nhịp tim).

Cấy máu âm tính

Trước khi loại trừ nhiễm khuẩn huyết, hãy xem xét các bước sau:

• Xác định xem liệu kết quả có khả năng là âm tính giả hay không. Cân nhắc nếu:
  • Việc lấy mẫu được thực hiện trong khi đang điều trị bằng kháng sinh
  • Thể tích mẫu cấy cho mỗi lần cấy máu không đủ
  • Thời gian vận chuyển mẫu kéo dài
• Đánh giá xem tác nhân gây bệnh được định danh có phải là nguyên nhân hợp lý cho tình trạng nhiễm trùng hiện tại hay không.
• Nếu cần thiết, hãy sắp xếp lấy mẫu cấy máu và phân tích lại.