Chấn thương đụng dập/Chấn thương kín

Việc xử trí chấn thương kín dựa trên loại và vị trí của tổn thương. Các khuyến cáo trong bài viết này phù hợp với hướng dẫn Hỗ trợ sống còn nâng cao trong chấn thương (ATLS) năm 2018. Xem thêm “Chấn thương ở phụ nữ mang thai”, “Chấn thương ở người cao tuổi” và “Chấn thương ở trẻ em”.

Các loại chấn thương kín

• Vết thương hở (VD: trầy xước, rách da)
• Đụng dập
• Gãy xương
• Chấn thương ép
• Chấn thương gia tốc - giảm tốc (VD: chấn thương đối xung)

Chấn thương kín theo cơ chế

Các nguyên nhân gây chấn thương kín phổ biến nhất bao gồm va chạm giao thông đường bộ, va chạm giữa xe và người đi bộ, ngã từ trên cao và chấn thương do xe đạp.

Chấn thương kín theo cơ chế
Cơ chế		Các tổn thương điển hình
Tai nạn giao thông đường bộ (MVC)	Va chạm trực diện	Đầu/cổ: gãy xương mặt, chấn thương sọ não (TBI), chấn thương cột sống cổ Ngực: chấn thương ngực kín Bụng chậu: chấn thương bụng kín Cơ xương khớp: chấn thương chi kín
	Va chạm từ phía sau	Đầu/cổ: TBI, chấn thương cột sống cổ (bao gồm chấn thương whiplash)
	Va chạm từ phía bên	Đầu/cổ: TBI, chấn thương cột sống cổ Ngực: chấn thương ngực kín Bụng chậu: chấn thương bụng kín, gãy xương chậu
	Lật xe	Các dạng tổn thương phức tạp
	Bị văng ra khỏi xe	Các dạng tổn thương phức tạp
Cơ chế chấn thương liên quan đến MVC	Chấn thương do va chạm kính chắn gió	Đầu/cổ: TBI, gãy xương sọ, chấn thương cột sống cổ, gãy xương mặt
	Chấn thương do dây an toàn	Ngực: chấn thương ngực kín (ví dụ: gãy xương ức, gãy xương sườn, dập phổi) Bụng chậu: chấn thương bụng kín
	Chấn thương do túi khí	Đầu/cổ: trầy xước giác mạc, chấn thương cột sống cổ Cơ xương khớp: gãy xương và/hoặc tổn thương chi Khác: bỏng
Va chạm giữa xe cơ giới và người đi bộ	Va chạm tốc độ thấp	Cơ xương khớp: gãy xương chi dưới (ví dụ: gãy xương chày, gãy xương mác, tổn thương khớp gối)
	Va chạm tốc độ cao	Đầu/cổ: TBI, chấn thương cột sống cổ Ngực: chấn thương ngực kín Bụng chậu: chấn thương bụng kín, gãy xương chậu Cơ xương khớp: tổn thương chi dưới
Tai nạn xe máy		Đầu/cổ: TBI, gãy xương mặt, chấn thương cột sống cổ Ngực: chấn thương ngực kín Bụng chậu: chấn thương bụng kín Cơ xương khớp: gãy xương đốt sống, gãy xương chi dưới
Tai nạn xe đạp		Đầu/cổ: TBI, gãy xương mặt, chấn thương cột sống cổ Bụng chậu: tổn thương do ghi-đông xe Cơ xương khớp: các loại gãy xương khác (ví dụ: gãy xương đòn, gãy đầu dưới xương quay, gãy xương sườn) Khác: trầy xước da (ví dụ: trầy xước do ma sát mặt đường)
Ngã từ trên cao	Va chạm theo phương thẳng đứng	Đầu/cổ: chấn thương cột sống cổ Bụng chậu: gãy xương chậu, tổn thương thận Cơ xương khớp: gãy xương chi dưới (ví dụ: gãy xương gót)
	Va chạm theo phương nằm ngang	Đầu/cổ: gãy xương mặt Ngực: chấn thương ngực kín Bụng chậu: chấn thương bụng kín Cơ xương khớp: gãy xương chi trên
Ngã ở mức mặt đất		Ngực: gãy xương sườn Bụng chậu: gãy xương chậu Cơ xương khớp: gãy xương chi
Bị hành hung		Đầu/cổ: TBI, tổn thương vùng mặt (ví dụ: gãy xương mũi, gãy xương gò má, gãy xương hàm dưới), chấn thương cổ kín, chấn thương cột sống cổ

Chấn thương kín theo vị trí

Chấn thương kín theo vùng cơ thể
Vị trí	Các tổn thương tiềm tàng	Xử trí
Đầu	Chấn thương sọ não Gãy xương: gãy xương sọ, gãy xương mặt Vết thương: vết thương vùng mặt, rách da đầu Chấn thương mắt	Xem: “Hướng tiếp cận xử trí chấn thương sọ não” “Xử trí gãy xương sọ” “Xử trí gãy xương mặt” “Xử trí tổn thương mô mềm vùng đầu và cổ” “Xử trí chấn thương mắt”
Cổ	Tổn thương khí quản Vỡ thực quản Tổn thương mạch máu (ví dụ: động mạch cảnh, động mạch đốt sống, tĩnh mạch cảnh) Tổn thương dây thần kinh sọ (ví dụ: dây thần kinh X, dây thần kinh thanh quản quặt ngược) Tổn thương cột sống cổ	Xem “Tiếp cận chấn thương kín vùng cổ.”
Ngực	Tổn thương thành ngực (ví dụ: gãy xương sườn, gãy xương ức) Tổn thương tim mạch Chấn thương tim kín (ví dụ: dập tim, rung tim do va đập (commotio cordis)) Tràn dịch màng tim, chèn ép tim cấp Tổn thương động mạch chủ ngực do chấn thương kín Tổn thương phổi Tổn thương phổi kín (ví dụ: dập phổi) Tràn máu màng phổi Tràn khí màng phổi (ví dụ: tràn khí màng phổi áp lực) Tổn thương khí phế quản Tổn thương cơ hoành Vỡ thực quản Tổn thương tủy sống	Xem “Tiếp cận chấn thương kín vùng ngực.”
Bụng và chậu	Tổn thương cơ hoành Thủng ống tiêu hóa (ví dụ: vỡ tá tràng) Tổn thương ruột non (ví dụ: khối máu tụ tá tràng) Tổn thương ruột già Tổn thương tụy Tổn thương lách (ví dụ: vỡ lách, rách lách) Tổn thương gan (ví dụ: khối máu tụ gan, rách gan) Chấn thương hệ tiết niệu - sinh dục (ví dụ: tổn thương thận, tổn thương bàng quang) Gãy xương chậu	Xem “Tiếp cận chấn thương kín vùng bụng.”
Chi	Gãy xương Trật khớp Tổn thương thần kinh mạch máu Chấn thương dập nát Hội chứng khoang	Xem “Tiếp cận chấn thương kín chi.”

Tiếp cận chấn thương ngực kín

Đảm bảo các thành phần sau đây được bao gồm trong quy trình xử trí tiêu chuẩn cho bệnh nhân chấn thương theo thuật toán Hỗ trợ sống tiên tiến trong chấn thương (ATLS):

• Khảo sát ban đầu
  • Nhận diện và điều trị suy hô hấp và sốc, tràn khí màng phổi áp lực, tràn máu màng phổi lượng nhiều, và ép tim cấp (xem chi tiết tại phần “Xử trí”).
  • Thực hiện mở ngực cấp cứu hồi sức ở những bệnh nhân mất mạch nhưng trước đó có ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn.
  • Nếu đang ở cơ sở không chuyên chấn thương, hãy bắt đầu quy trình chuyển viện đến trung tâm chấn thương; các trường hợp tai nạn giao thông đường bộ tốc độ cao, bị văng ra khỏi xe, hoặc có hành khách tử vong là những chỉ định để kích hoạt đội cấp cứu chấn thương.
  • Xem “Ngưng tuần hoàn do chấn thương” để biết cách xử trí ngưng tim do chấn thương.
• Khảo sát chi tiết
  • Khám ngực để tìm di động nghịch thường của thành ngực và tiếng lạo xạo (tràn khí dưới da).
  • Sử dụng các công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng trong khi thực hiện các chẩn đoán khẩn cấp cho bệnh nhân chấn thương (xem phần “Chẩn đoán”).
  • Đánh giá các chỉ định mở ngực khẩn cấp.
  • Bắt đầu xử trí ban đầu cho các chấn thương cột sống nếu nghi ngờ.

Đặc điểm lâm sàng

• Sốc mất máu và/hoặc sốc tắc nghẽn (ví dụ: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh)
• Suy hô hấp (ví dụ: thở nhanh, thiếu oxy máu)
• Âm phế bào mất hoặc giảm
• Tĩnh mạch cổ nổi
• Đau (ví dụ: đau ngực, đau xương sườn, đau ngực kiểu màng phổi)
• Biến dạng thành ngực (ví dụ: mảng sườn di động)
• Tràn khí dưới da
• Lệch khí quản

Các chấn thương thực quản có thể bị bỏ sót ban đầu; hãy nghi ngờ vỡ thực quản ở bệnh nhân bị tràn khí màng phổi trái mà không thấy gãy xương sườn rõ rệt.

Chẩn đoán

Các công cụ quyết định lâm sàng có thể giúp xác định những bệnh nhân không cần chẩn đoán hình ảnh. Xem “Chẩn đoán khẩn cấp cho bệnh nhân chấn thương” để biết tiếp cận toàn diện về chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương.

• Đánh giá tại giường: X-quang ngực (CXR), siêu âm FAST mở rộng (eFAST), điện tâm đồ (ECG)
• Chẩn đoán hình ảnh CT trong chấn thương
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
  • Chụp CT mạch máu (CTA) ngực nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu
• Các xét nghiệm bổ sung: soi phế quản, soi thực quản, siêu âm tim

Công cụ quyết định NEXUS ngực cho chấn thương ngực kín

Công cụ quyết định NEXUS ngực cho chấn thương ngực kín là một công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ tổn thương lồng ngực rất thấp và không cần chụp hình lồng ngực (ví dụ: CXR, CT ngực).

Công cụ quyết định NEXUS đối với chấn thương ngực kín
Tiêu chuẩn	Điểm
Tuổi > 60	1
Cơ chế giảm tốc nhanh, ví dụ: ngã từ độ cao > 20 ft/6 m hoặc tai nạn giao thông đường bộ > 40 mph (64 km/h)	1
Đau ngực	1
Ngộ độc hoặc say chất kích thích	1
Rối loạn tri giác	1
Tổn thương gây xao nhãng	1
Ấn đau thành ngực	1
Tổng điểm 0: Không yêu cầu chẩn đoán hình ảnh lồng ngực (ví dụ: X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính). Tổng điểm ≥ 1: Có thể cần chẩn đoán hình ảnh lồng ngực (ví dụ: X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính).

Công cụ quyết định NEXUS CT-all cho chấn thương ngực kín

Công cụ quyết định NEXUS CT-all cho chấn thương ngực kín là một công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ tổn thương lồng ngực rất thấp và không cần chụp CT ngực.

Công cụ ra quyết định NEXUS về chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực trong chấn thương ngực kín
Tiêu chuẩn	Điểm
X-quang ngực bất thường	1
Chấn thương gây xao nhãng	1
Ấn đau thành ngực, xương ức, cột sống ngực, hoặc xương bả vai	1
Cơ chế giảm tốc nhanh, ví dụ: ngã từ độ cao > 6 m (20 ft) hoặc tai nạn giao thông với vận tốc > 64 km/h (40 mph)	1
Tổng điểm 0: Không yêu cầu chụp CT ngực. Tổng điểm ≥ 1: Có thể cần chụp CT ngực.

Xử trí

Can thiệp tại giường

Các can thiệp tại giường sau đây có thể được thực hiện trong quá trình khảo sát ban đầu:

• Bệnh nhân mất mạch; nhưng trước đó có ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn sau chấn thương kín: mở ngực cấp cứu hồi sức
• Suy hô hấp: đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) và thông khí cơ học
• Tràn khí màng phổi áp lực: giải áp ngực khẩn cấp
• Tràn máu màng phổi lượng nhiều: dẫn lưu màng phổi
• Ép tim cấp: chọc hút màng tim sau đó tạo cửa sổ màng tim; hoặc mở ngực cấp cứu hồi sức
• Chấn thương thực quản: dẫn lưu màng phổi

Xử trí tiếp theo

Việc xử trí tiếp theo tùy thuộc vào loại và mức độ của các tổn thương phối hợp.

• Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn
• Xử trí phẫu thuật triệt để sau khi ổn định, ví dụ: mở ngực khẩn cấp cho tràn khí màng phổi hở, xử trí triệt để các chấn thương cột sống
• Xử trí không phẫu thuật, ví dụ: giảm đau cho gãy xương sườn

Gãy xương sườn

Nguyên nhân

• Chấn thương ngực kín (ví dụ: tai nạn giao thông, ngã từ trên cao)
• Chấn thương không do tai nạn
• Gãy xương bệnh lý

Đặc điểm lâm sàng

• Đau ngực kiểu màng phổi
• Suy hô hấp (ví dụ: thở nhanh, khó thở)
• Ấn đau thành ngực, bầm tím và/hoặc biến dạng
• Tiếng lạo xạo
• Mảng sườn di động
  • Do gãy từ ba xương sườn liền kề trở lên, mỗi xương gãy tại hai hoặc nhiều vị trí
  • Di động nghịch thường của thành ngực: Đoạn sườn bị tách rời di chuyển vào trong khi hít vào và đẩy ra ngoài khi thở ra.

Chẩn đoán

• Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệu khám thực thể
• Chấn thương nhẹ: X-quang ngực (tư thế trước-sau và nghiêng)
• Chấn thương nặng: CT ngực có hoặc không tiêm thuốc cản quang

Điều trị

• Gãy xương sườn đơn thuần: thường điều trị bảo tồn
  • Kiểm soát đau (ví dụ: acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid, miếng dán lidocaine).
  • Khuyến khích các bài tập hít thở sâu (ví dụ: hô hấp ký khuyến khích).
• Gãy nhiều xương sườn và/hoặc mảng sườn di động
  • Đặt nội khí quản và bắt đầu thông khí áp lực dương ở những bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp cấp (xem “kiểm soát đường thở”).
  • Xử trí tràn khí màng phổi và/hoặc tràn máu màng phổi bằng cách đặt dẫn lưu màng phổi.
  • Kiểm soát đau (ví dụ: giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển, phong bế thần kinh liên sườn).
  • Khuyến khích các bài tập hít thở sâu (ví dụ: hô hấp ký khuyến khích).
  • Mảng sườn di động: Hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực để quản lý phẫu thuật.

Ở bệnh nhân bị mảng sườn di động và suy hô hấp, thông khí áp lực dương giúp cải thiện trao đổi khí và có thể giúp ổn định nội tại trong khi chờ phẫu thuật.

Xử trí

• Bệnh nhân gãy ≤ 2 xương sườn với mức độ kiểm soát đau thỏa đáng: có thể cho xuất viện
• Bệnh nhân gãy ≥ 3 xương sườn và/hoặc kiểm soát đau kém: Nhập viện để kiểm soát đau và theo dõi.
• Bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp (ví dụ: tuổi > 65, có bệnh lý hô hấp mắc kèm) bị gãy ≥ 3 xương sườn: Cân nhắc nhập khoa Hồi sức tích cực.

Biến chứng

• Suy hô hấp
• Tràn khí màng phổi
• Tràn máu màng phổi
• Xẹp phổi
• Viêm phổi
• Dập phổi
• Tổn thương cơ quan trong ổ bụng
• Khớp giả/Không liền xương

Các chấn thương thành ngực khác

• Gãy xương ức
• Gãy xương đòn
• Gãy đốt sống

Chấn thương tim kín

Các tổn thương tim do chấn thương kín thường gặp nhất sau tai nạn giao thông đường bộ tốc độ cao và dao động từ những tổn thương nhẹ không triệu chứng đến vỡ cơ tim và tử vong.

Các tổn thương có thể gặp

• Dập tim: một tổn thương tim thứ phát sau chấn thương ngực kín, gây rối loạn chức năng cơ tim với nhiều biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm đau ngực, hạ huyết áp, loạn nhịp tim, tăng các dấu ấn sinh học tim và sốc tim
• Tổn thương thành tâm nhĩ và tâm thất
• Tổn thương vách tim và van tim
• Hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim
• Tràn dịch màng tim và ép tim cấp
• Vỡ cơ tim

Đặc điểm lâm sàng

• Không triệu chứng
• Xuất huyết dưới da vùng ngực
• Đau hoặc ấn đau vùng ngực
• Hạ huyết áp
• Thở nhanh, khó thở
• Nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim
• Tiếng thổi tim mới xuất hiện, tiếng tim mờ
• Tĩnh mạch cổ nổi
• Chóng mặt, ngất
• Sốc tim
• Ngừng tim đột ngột

Cần nghi ngờ chấn thương tim kín (BCI) nếu tình trạng nhịp tim nhanh vẫn kéo dài dù đã hồi sức dịch và đã loại trừ xuất huyết.

Chẩn đoán

Xem “Tiếp cận chấn thương ngực kín” để biết các biện pháp xử trí ban đầu.

• Điện tâm đồ (ECG)
  • Thực hiện cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ BCI.
  • Các dấu hiệu tiềm tàng bao gồm:
    • Loạn nhịp tim (ví dụ: nhịp nhanh xoang, loạn nhịp)
    • Bất thường đoạn ST
    • Thay đổi ECG trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI)
    • Block nhĩ thất (AV block)
• Troponin
  • Thực hiện cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ BCI.
  • Có thể tăng ở bệnh nhân có tổn thương mạch vành hoặc cơ tim
• Siêu âm tim
  • Thực hiện cho bệnh nhân có huyết động không ổn định, ECG bất thường hoặc tăng troponin.
  • Có thể thực hiện siêu âm tim qua thực quản (TEE) nếu siêu âm tim qua thành ngực (TTE) không đem lại kết luận.
  • Các dấu hiệu tiềm tàng bao gồm:
    • Tràn dịch màng tim
    • Ép tim cấp
    • Vỡ cơ tim
    • Bất thường vận động vùng
    • Tổn thương van tim
    • Tổn thương vách tim
• Các chẩn đoán bổ sung
  • Chẩn đoán hình ảnh chung trong chấn thương: ví dụ, siêu âm eFAST, X-quang ngực (CXR), CT ngực có hoặc không tiêm thuốc cản quang
  • Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): cho trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu

Xử trí

• Hỗ trợ huyết động ngay lập tức và theo dõi tim liên tục.
• Bắt đầu điều trị bệnh lý cơ bản (ví dụ: xử trí ép tim cấp, xử trí sốc tim).
• Bệnh nhân có ECG hoặc nồng độ troponin bất thường: Theo dõi các tổn thương tim muộn (ví dụ: vỡ cơ tim).
• Bệnh nhân có ECG và troponin bình thường: Cân nhắc cho xuất viện nếu không có tổn thương nào khác.

Commotio cordis (Chấn động tim)

• Định nghĩa: tình trạng rung thất và đột tử do một lực tác động kín tương đối nhẹ vào vùng trước tim
• Nguyên nhân: một cú đánh vào vùng trước tim theo góc vuông, thường nhất là bởi một vật cứng, hình cầu (ví dụ: bóng chày, bóng golf), xảy ra trong giai đoạn dễ tổn thương về điện học ngắn ngủi khi sóng T đang đi lên
• Sinh lý bệnh: chấn thương kín dẫn đến căng cơ tim → kích hoạt các kênh ion do cơ chế ghép nối cơ-điện (mechano-electric coupling) → tăng cường tái cực và khử cực thất sớm → rung thất
• Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và các tiêu chuẩn sau:
  • Chấn thương ngực kín sau đó bị ngất/đổ gục
  • Không có tổn thương cấu trúc cơ tim (trên chẩn đoán hình ảnh và/hoặc tử thiết)
  • ECG cho thấy rung thất (nếu thực hiện được)
• Xử trí
  • Ngay lập tức: hồi sức tim phổi (CPR)
  • Dài hạn: đánh giá tim mạch (ECG, siêu âm tim, MRI tim, nghiệm pháp gắng sức)
• Phòng ngừa
  • Tránh các môn thể thao có va chạm vùng thành ngực (ví dụ: bóng chày, khúc côn cầu, bóng bầu dục)
  • Sử dụng đồ bảo hộ ngực và/hoặc bóng an toàn có thể làm giảm nguy cơ.
  • Điều trị bất kỳ bệnh lý tim mạch nền nào.
  • Nếu không có bệnh lý tim mạch nền: không cần đặt máy khử rung tim cấy implant (ICD)

Chấn thương động mạch chủ ngực kín

• Định nghĩa: tổn thương động mạch chủ ngực do chấn thương kín; thường gặp nhất ở vị trí xa động mạch dưới đòn trái tại eo động mạch chủ
• Nguyên nhân: giảm tốc nhanh do chấn thương kín (ví dụ: tai nạn giao thông, ngã từ trên cao)
• Đặc điểm lâm sàng: mức độ nghiêm trọng dao động từ tổn thương lớp nội mạc (ví dụ: hẹp động mạch chủ giả) đến vỡ động mạch chủ ngực.
  • Đau ngực
  • Đau lưng trên
  • Khó thở, khàn tiếng và/hoặc tiếng rít (stridor)
  • Nuốt khó
  • Thành ngực mất ổn định và/hoặc xuất huyết dưới da
  • Tiếng thổi mới xuất hiện vùng liên bả vai
  • Vỡ động mạch chủ ngực: các dấu hiệu của sốc xuất huyết (ví dụ: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) và đau xé
• Chẩn đoán hình ảnh
  • X-quang ngực (CXR) (hình ảnh ban đầu); các dấu hiệu tiềm tàng bao gồm:
    • Phế quản chính trái bị đẩy xuống dưới
    • Lệch khí quản
    • Hình mờ đỉnh màng phổi (apical pleural cap)
    • Tràn dịch màng phổi trái (hemothorax)
    • Mờ cung động mạch chủ
    • Giãn trung thất
  • Hình ảnh chẩn đoán xác định: dựa trên tình trạng huyết động của bệnh nhân và lựa chọn của phẫu thuật viên chấn thương
    • CTA ngực cho bệnh nhân có huyết động ổn định
    • Siêu âm tim qua thực quản
• Xử trí
  • Bắt đầu kiểm soát huyết áp và nhịp tim.
    • Mục tiêu: nhịp tim ≤ 100 lần/phút và huyết áp tâm thu ≤ 100 mm Hg
    • Điều trị: thuốc chẹn beta (ví dụ: esmolol, labetalol) và liệu pháp giãn mạch (ví dụ: nitroprusside, nicardipine) nếu cần
  • Xử trí xác định
    • Can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực (TEVAR)
    • Phẫu thuật sửa chữa hở
• Tiên lượng: rất kém (khoảng 80% bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện)

Dập phổi

• Định nghĩa: một tổn thương phổi do chấn thương kín dẫn đến phù phế nang và xuất huyết
• Biểu hiện lâm sàng
  • Các dấu hiệu của suy hô hấp (ví dụ: khó thở, thở nhanh, tím tái)
  • Thiếu oxy máu
  • Nhịp tim nhanh
  • Đau ngực
  • Xuất huyết dưới da vùng ngực
• Chẩn đoán
  • X-quang ngực
    • Thâm nhiễm phế nang dạng mảng
    • Mờ toàn bộ một bên phổi hoặc mờ lan tỏa
  • CT scan ngực: nếu kết quả X-quang ngực không rõ ràng
• Xử trí
  • Kiểm soát đau.
  • Hỗ trợ hô hấp (ví dụ: thở oxy, thông khí áp lực dương).
  • Duy trì thể tích tuần hoàn bình thường và tránh hồi sức dịch truyền tĩnh mạch quá mức.
  • Theo dõi tình trạng suy hô hấp, ví dụ: bằng cách xét nghiệm khí máu động mạch định kỳ.
• Biến chứng
  • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
  • Viêm phổi

Tổn thương khí phế quản

• Định nghĩa: một vết rách trong cây khí phế quản do tác động năng lượng cao, lực giảm tốc, hoặc chấn thương xuyên thành ngực
• Biểu hiện lâm sàng
  • Khó thở
  • Đau khi ấn xương ức
  • Tràn khí dưới da
  • Các dấu hiệu lâm sàng của tràn khí màng phổi
  • Dấu hiệu Hamman
  • Khàn tiếng
  • Ho ra máu
• Chẩn đoán
  • X-quang ngực: tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi
  • CT scan ngực: tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, rách phế quản, rách khí quản
  • Nội soi phế quản: quan sát trực tiếp tổn thương
• Xử trí ban đầu
  • Chuẩn bị cho việc kiểm soát đường thở khó.
  • Đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản sợi soi hoặc ống nội soi phế quản.
  • Đặt dẫn lưu màng phổi nếu có tràn khí màng phổi đi kèm.
  • Đối với các tổn thương khí quản đoạn gần, xem thêm “Tiếp cận chấn thương kín vùng cổ.”
• Điều trị triệt để: phẫu thuật sửa chữa
• Biến chứng
  • Tràn khí màng phổi với tình trạng rò khí kéo dài
  • Tắc nghẽn đường thở
  • Rò phế quản màng phổi
  • Viêm trung thất

Nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực ở những bệnh nhân bị tổn thương khí phế quản kèm theo lệch đường giữa hoặc tĩnh mạch cổ nổi.

Tiếp cận chấn thương bụng kín

Đảm bảo các thành phần sau được đưa vào như một phần của quy trình xử trí tiêu chuẩn cho bệnh nhân chấn thương theo thuật toán Hỗ trợ nâng cao trong cấp cứu chấn thương (ATLS):

• Tất cả bệnh nhân
  • Đánh giá các chỉ định kích hoạt đội cấp cứu chấn thương (ví dụ: tai nạn giao thông đường bộ tốc độ cao, bị văng ra khỏi xe, có hành khách tử vong) và tiến hành chuyển đến trung tâm chấn thương nếu cần thiết.
  • Khám bụng, vùng hông lưng, lưng và vùng bẹn để tìm các vết bầm tím và dấu hiệu của viêm phúc mạc.
  • Cân nhắc chụp X-quang ngực và X-quang chậu tại giường.
  • Cố định gãy xương chậu bằng đai cố định chậu.
  • Bắt đầu xử trí ban đầu đối với các tổn thương cột sống nếu nghi ngờ.
• Bệnh nhân không ổn định về huyết động
  • Thực hiện siêu âm FAST để nhanh chóng xác định xuất huyết trong ổ bụng.
  • Điều trị sốc mất máu bằng truyền máu cấp cứu và hỗ trợ huyết động tức thời.
  • Xác định các chỉ định rõ ràng để mở bụng thăm dò, ví dụ: tụt huyết áp kèm kết quả FAST dương tính, có dấu hiệu viêm phúc mạc, có liềm hơi dưới hoành trên X-quang ngực.
  • Gãy xương chậu phối hợp: Phối hợp các can thiệp để kiểm soát xuất huyết chậu (ví dụ: nút mạch) đồng thời với phẫu thuật mở bụng cấp cứu (xem “Xử trí ban đầu gãy xương chậu” để biết chi tiết).
• Bệnh nhân ổn định về huyết động
  • Thực hiện các chẩn đoán cấp cứu cho bệnh nhân chấn thương theo chỉ định, ví dụ: chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng chậu có cản quang.
  • Xác định các chỉ định hình ảnh học khác để mở bụng thăm dò (ví dụ: tràn máu phúc mạc lượng nhiều hoặc thủng tạng rỗng).
  • Nếu không có chỉ định phẫu thuật, bắt đầu điều trị bảo tồn bằng cách khám lâm sàng định kỳ và theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn.

Nếu có các chỉ định rõ ràng cho phẫu thuật mở bụng thăm dò tức thời (ví dụ: tụt huyết áp và có dấu hiệu viêm phúc mạc), không được trì hoãn chuyển bệnh nhân đến phòng mổ để thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán.

Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm chung

• Sốc mất máu (ví dụ: tụt huyết áp, nhịp tim nhanh)
• Dấu hiệu viêm phúc mạc (ví dụ: đau bụng, chướng bụng, phản ứng thành bụng)
• Giảm nhu động ruột
• Bầm tím vùng bụng (ví dụ: dấu hiệu dây an toàn)

Việc không có đau hoặc ấn đau bụng không loại trừ được các tổn thương trong ổ bụng.

Các tổn thương cụ thể

• Tổn thương lách
  • Đau bụng bên trái
  • Đau lan lên vai trái (dấu hiệu Kehr)
• Tổn thương gan
  • Đau bụng bên phải
  • Đau lan lên vai phải
• Tổn thương tá tràng
  • Buồn nôn và nôn
  • Nôn ra dịch mật trong trường hợp tắc nghẽn đường tiêu hóa
  • Đau vùng thượng vị
• Tổn thương sau phúc mạc
  • Đau hoặc ấn đau vùng lưng và/hoặc hông lưng
  • Xuất huyết vùng quanh rốn (dấu hiệu Cullen)
  • Xuất huyết vùng hông lưng (dấu hiệu Grey Turner)
  • Tổn thương thận: đái máu
  • Tổn thương tụy: đau bụng trên, các đặc điểm lâm sàng của viêm tụy cấp
• Tổn thương cơ hoành
  • Giảm rì rào phế nang
  • Nghe thấy tiếng nhu động ruột trong lồng ngực
  • Suy hô hấp
• Tổn thương cột sống (ví dụ: gãy Chance)
  • Đau lưng dưới
  • Các đặc điểm lâm sàng của tổn thương tủy sống

Khối máu tụ tá tràng lan rộng có thể gây tắc nghẽn đường thoát dạ dày - tá tràng và biểu hiện bằng nôn ra dịch mật.

Thời điểm khởi phát triệu chứng trong tổn thương tụy có thể bị chậm.

Nghi ngờ thoát vị các tạng bụng vào lồng ngực nếu nghe thấy tiếng nhu động ruột trong lồng ngực sau chấn thương bụng hoặc ngực.

Chẩn đoán

Xem “Chẩn đoán cấp cứu cho bệnh nhân chấn thương” để biết tiếp cận toàn diện.

• Chẩn đoán hình ảnh chung trong chấn thương: X-quang ngực và X-quang chậu
  • Được thực hiện cho hầu hết bệnh nhân sau chấn thương nặng
  • Có thể cho thấy tràn khí tự do trong ổ bụng, bằng chứng tổn thương cơ hoành và các gãy xương
• Đánh giá xuất huyết trong ổ bụng tại giường: FAST, eFAST, hoặc rửa phúc mạc chẩn đoán (DPL)
  • Được chỉ định cho tất cả bệnh nhân không ổn định về huyết động bị chấn thương bụng kín
  • Phát hiện tràn máu phúc mạc (tích tụ máu trong khoang phúc mạc)
• Chụp CT trong chấn thương
  • Đánh giá tối thiểu: CT bụng và chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
  • Nghi ngờ tổn thương mạch máu: CTA bụng và chậu
  • Nghi ngờ tổn thương cột sống ngực hoặc thắt lưng: Xem “Chẩn đoán tổn thương cột sống.”
  • Các phát hiện tiềm năng
    • Tràn máu phúc mạc
    • Tràn khí phúc mạc
    • Rách lách
    • Khối máu tụ trong gan
    • Khối máu tụ tá tràng
    • Gãy xương chậu
• Đánh giá phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: phẫu thuật nội soi chẩn đoán

Các tổn thương tụy, cơ hoành, ruột non và mạc treo có thể bị bỏ sót trên hình ảnh CT ban đầu.

Xử trí

Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn nên được thực hiện tại trung tâm có đủ điều kiện để phẫu thuật mở bụng cấp cứu.

• Có thể cân nhắc cho:
  • Bệnh nhân ổn định về huyết động và không có dấu hiệu viêm phúc mạc
  • Tổn thương thận, lách, tụy và gan
• Thông thường bao gồm:
  • Theo dõi các thay đổi về tình trạng lâm sàng (ví dụ: dấu hiệu sinh tồn, mức độ đau, khám bụng định kỳ)
  • Xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ (ví dụ: huyết sắc tố)
  • Chụp hình ảnh lặp lại để đánh giá tiến triển của tổn thương
  • Chăm sóc hỗ trợ (ví dụ: kiểm soát đau, chăm sóc vết thương)

Điều trị phẫu thuật và can thiệp

Bệnh nhân không ổn định về huyết động thường yêu cầu xử trí phẫu thuật hoặc can thiệp, bao gồm:

• Mở bụng thăm dò: ví dụ, cho bệnh nhân không ổn định về huyết động có kết quả FAST và/hoặc CT dương tính hoặc có dấu hiệu viêm phúc mạc
• Nút mạch qua chụp mạch: ví dụ, cho bệnh nhân gãy xương chậu, khối máu tụ sau phúc mạc hoặc tổn thương gan
• Cố định ngoài xương chậu

Xử trí theo từng loại tổn thương

Việc xử trí phụ thuộc vào loại và mức độ tổn thương, được quyết định sau khi hội chẩn với các chuyên gia (ví dụ: phẫu thuật chấn thương, chẩn đoán hình ảnh can thiệp).

• Tổn thương lách
  • Theo dõi vỡ lách muộn
  • Mở bụng khâu phục hồi hoặc cắt lách ở bệnh nhân không ổn định
• Tổn thương gan
  • Điều trị bảo tồn bằng theo dõi và chăm sóc hỗ trợ
  • Chụp động mạch và nút mạch gan
  • Mở bụng khâu phục hồi ở bệnh nhân không ổn định
• Thủng tạng rỗng: mở bụng; xem “Điều trị thủng tạng rỗng.”
• Khối máu tụ tá tràng: cho ruột nghỉ ngơi (nhịn ăn), giải áp dạ dày qua ống thông mũi - dạ dày và nuôi dưỡng toàn thân qua đường tĩnh mạch
• Tổn thương tụy
  • Hút dẫn lưu mũi - dạ dày và nuôi dưỡng toàn thân qua đường tĩnh mạch
  • HOẶC cắt lọc ngoại khoa, khâu phục hồi và dẫn lưu qua da
• Gãy xương chậu
  • Cố định trong hoặc cố định ngoài
  • Biện pháp cầm máu: nút mạch, chèn ép trước phúc mạc
• Tổn thương cột sống: Xem “Xử trí triệt để tổn thương cột sống.”

Tiếp cận chấn thương cổ kín

Đảm bảo các nội dung sau đây được bao gồm trong quy trình xử trí tiêu chuẩn cho bệnh nhân chấn thương theo thuật toán Hỗ trợ nâng cao trong cấp cứu chấn thương (ATLS):

• Khảo sát sơ cấp
  • Chuẩn bị cho kiểm soát đường thở khó và thiết lập đường thở sớm (xem phần “Điều trị”).
  • Thực hiện cố định cột sống cổ (xem “Xử trí ban đầu tổn thương cột sống cổ”).
  • Cân nhắc sốc thần kinh ở những bệnh nhân tụt huyết áp mà không có bằng chứng của sốc xuất huyết hoặc sốc tắc nghẽn.
  • Nếu đang ở một cơ sở y tế không chuyên về chấn thương, hãy bắt đầu chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương; tắc nghẽn đường thở hoặc tụt huyết áp là các chỉ định để kích hoạt đội cấp cứu chấn thương.
• Khảo sát thứ cấp
  • Thực hiện khám thần kinh mạch máu, tập trung vào các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của chấn thương mạch máu não kín (BCVI).
  • Thực hiện các chẩn đoán cấp cứu cho bệnh nhân chấn thương (xem phần “Chẩn đoán”).
  • Hội chẩn các chuyên gia dựa trên các cấu trúc giải phẫu bị tổn thương (xem phần “Xử trí ngoại khoa”).

Các tổn thương phối hợp

• Dập và rách thanh-khí quản
• Gãy thanh quản: gãy sụn giáp và/hoặc sụn nhẫn
• Gãy và/hoặc trật khớp các sụn khí quản
• Vỡ khí quản: thủng hoặc rách một phần hoặc toàn bộ khí quản hoặc các phế quản chính
• Tổn thương hầu-thực quản
• Chấn thương mạch máu não kín
• Tổn thương cột sống cổ, ví dụ: gãy kiểu treo cổ (gãy cung sau đốt C2)

Đặc điểm lâm sàng

• Tổn thương đường thở hoặc thực quản
  • Dấu hiệu suy hô hấp/tắc nghẽn đường thở (ví dụ: khó thở)
  • Khàn tiếng và/hoặc tiếng rít thanh quản (stridor)
  • Tràn khí dưới da (ví dụ: tiếng lép bép khi sờ)
  • Tràn khí trung thất (ví dụ: dấu hiệu Hamman)
  • Ho ra máu
  • Nuốt khó
• Tổn thương mạch máu
  • Tiếng thổi động mạch cảnh
  • Khối máu tụ vùng cổ đang lan rộng
  • Thiếu hụt thần kinh khu trú
• Đặc điểm lâm sàng của siết cổ
  • Ngạt thở, mất ý thức
  • Nuốt khó, thay đổi giọng nói
  • Xuất huyết dưới kết mạc, xuất huyết điểm trên mặt
  • Vết bầm quanh cổ, dấu vết siết cổ

Chẩn đoán

Xem “Chẩn đoán cấp cứu cho bệnh nhân chấn thương” để biết tiếp cận toàn diện.

• Đánh giá tại giường: X-quang ngực (CXR)
• Chụp CT trong chấn thương
  • Tổn thương mạch máu: chụp CT mạch máu (CTA) đầu và cổ
  • Tổn thương cột sống cổ: CT cột sống cổ không tiêm thuốc cản quang (Xem chi tiết tại “Chẩn đoán tổn thương cột sống cổ”.)
  • Tổn thương thanh quản: CT vùng cổ có tiêm thuốc cản quang
• Các xét nghiệm bổ sung
  • Tổn thương mạch máu: siêu âm Doppler màu, chụp mạch
  • Tổn thương thực quản: nội soi thực quản, chụp thực quản cản quang
  • Tổn thương thanh quản: soi thanh quản trực tiếp, soi mũi họng bằng ống mềm

Điều trị

Kiểm soát đường thở

• Nếu có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, hãy gọi hỗ trợ ngay lập tức (ví dụ: hội chẩn gây mê cấp cứu hoặc chuyên khoa Tai Mũi Họng).
• Thực hiện thông khí bằng bóp bóng mặt nạ (BMV) một cách thận trọng.
• Chuẩn bị cho kiểm soát đường thở khó (ví dụ: giải phẫu bị biến dạng, có máu và/hoặc phù nề) bởi một người thực hiện có kinh nghiệm.
  • Có thể thử đặt ống nội khí quản (ET tube) kích thước nhỏ hơn thông qua soi thanh quản trực tiếp hoặc soi thanh quản video trong giai đoạn đầu.
  • Ưu tiên đặt nội khí quản bằng ống soi mềm khi bệnh nhân tỉnh nếu giải phẫu bị biến dạng.
  • Chuẩn bị mở đường thở ngoại khoa cấp cứu làm phương án dự phòng.
• Thực hiện cố định cột sống cổ bằng tay trên một đường thẳng trong quá trình kiểm soát đường thở.

Mở màng nhẫn giáp có thể không thực hiện được nếu các mốc giải phẫu không nhìn thấy được hoặc bị biến dạng, ví dụ do gãy thanh quản. Mở khí quản cấp cứu có thể được yêu cầu nếu đặt nội khí quản thất bại.

Xử trí ngoại khoa

Hội chẩn các chuyên khoa ngoại dựa trên kết quả lâm sàng và chẩn đoán.

• Tổn thương mạch máu: ngoại khoa mạch máu
• Tổn thương thanh-khí quản: tai mũi họng
• Tổn thương cột sống cổ: ngoại khoa cột sống (Xem “Xử trí triệt để tổn thương cột sống cổ.”)
• Tổn thương thực quản: ngoại lồng ngực

Tổn thương mạch máu não do chấn thương kín (BCVI) liên quan đến động mạch cảnh và/hoặc động mạch đốt sống, có thể gây ra đột quỵ do hình thành huyết khối, khối máu tụ thành mạch và/hoặc tắc mạch.

Tiêu chuẩn sàng lọc Denver mở rộng

Tiêu chuẩn sàng lọc Denver mở rộng là một công cụ được sử dụng để xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị BCVI và nhu cầu cần chẩn đoán hình ảnh nâng cao. Một kết quả sàng lọc dương tính là bất kỳ đặc điểm lâm sàng hoặc chẩn đoán nào của BCVI, hoặc sự kết hợp giữa cơ chế chấn thương tốc độ cao và bất kỳ yếu tố nguy cơ nào của BCVI.

• Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của BCVI
  • Xuất huyết động mạch vùng mũi/miệng/cổ
  • Tiếng thổi động mạch cảnh ở bệnh nhân < 50 tuổi
  • Khối máu tụ vùng cổ đang lan rộng
  • Thiếu hụt thần kinh khu trú
  • Thiếu hụt thần kinh không tương xứng với hình ảnh cắt lớp vi tính (CT) sọ não
  • Đột quỵ nhồi máu não trên CT hoặc cộng hưởng từ (MRI)
• Yếu tố nguy cơ của BCVI
  • Gãy xương: xương mặt (Le Fort II và Le Fort III), xương hàm dưới, lồi cầu chẩm, xương sọ (phức tạp và nền sọ), các xương sườn trên, cột sống cổ (C-spine)
  • Chấn thương sọ não (TBI) với thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) < 6
  • Chấn thương bong tróc da đầu
  • Treo cổ hụt gây tổn thương não do thiếu oxy
  • Tổn thương dây chằng hoặc bán trật khớp cột sống cổ
  • Tổn thương kết hợp giữa chấn thương sọ não và chấn thương ngực
  • Chấn thương kín tim hoặc mạch máu ngực
  • Chấn thương do dây an toàn kèm theo đau nhiều, sưng nề hoặc thay đổi trạng thái tâm thần

Chẩn đoán

• Chụp CT mạch máu (CTA) vùng đầu và cổ
• Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Điều trị

Điều trị thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của tổn thương và vị trí giải phẫu, có thể bao gồm:

• Liệu pháp chống huyết khối
• Phẫu thuật sửa chữa
• Đặt stent nội mạch

Tiếp cận chấn thương chi kín

Đảm bảo bao gồm các thành phần sau trong quy trình xử trí chuẩn cho bệnh nhân chấn thương theo thuật toán ATLS:

• Khảo sát sơ cấp
  • Ép trực tiếp và/hoặc đặt ga-rô nếu có xuất huyết chi đang hoạt động.
  • Xử lý các tổn thương đe dọa tính mạng (ví dụ: cố định các gãy xương đi kèm với tổn thương nặng).
  • Nếu đang ở cơ sở y tế không chuyên về chấn thương, hãy khởi động quy trình chuyển viện đến trung tâm chấn thương khi có các dấu hiệu điển hình của tổn thương mạch máu chi; đứt lìa chi do chấn thương là chỉ định kích hoạt đội cấp cứu chấn thương.
• Khảo sát thứ cấp
  • Thăm khám chi tiết thần kinh - mạch máu của chi bị tổn thương.
  • Đánh giá tình trạng tiêu cơ vân và hội chứng chèn ép khoang.
  • Chăm sóc hỗ trợ, ví dụ: giảm đau, dự phòng uốn ván.
  • Thực hiện các chẩn đoán khẩn cấp cho bệnh nhân chấn thương, bao gồm các xét nghiệm cận lâm sàng, X-quang và/hoặc chụp CTA chi khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định (xem phần “Chẩn đoán”).
  • Xác định nhu cầu hội chẩn ngoại khoa (ví dụ: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật chấn thương chỉnh hình) dựa trên đặc điểm tổn thương.

Đặc điểm lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng phụ thuộc vào loại và mức độ của các tổn thương phối hợp, cũng như các biến chứng (ví dụ: hội chứng chèn ép khoang).

• Sốc mất máu (ví dụ: tụt huyết áp, nhịp tim nhanh)
• Khiếm khuyết thần kinh (ví dụ: mất sức cơ và/hoặc mất cảm giác)
• Các dấu hiệu điển hình của tổn thương mạch máu chi (ví dụ: mất mạch ngoại vi, khối máu tụ có nhịp đập)
• Đặc điểm lâm sàng của gãy xương (ví dụ: biến dạng chi, dấu hiệu gãy xương hở)
• Đặc điểm lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang (ví dụ: đau quá mức, tăng lên khi kéo giãn thụ động)
• Đặc điểm lâm sàng của tiêu cơ vân và hội chứng vùi lấp (ví dụ: nước tiểu sẫm màu, dấu hiệu sốc)

Chẩn đoán

Xem “Chẩn đoán khẩn cấp cho bệnh nhân chấn thương” để biết tiếp cận toàn diện.

• Tổn thương mạch máu
  • Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI)
  • Chụp CTA chi bị tổn thương
  • Siêu âm Doppler màu
• Tổn thương xương: X-quang chi bị tổn thương
• Tiêu cơ vân: Theo dõi định kỳ CPK, bảng xét nghiệm chuyển hóa cơ bản (BMP)
• Hội chứng chèn ép khoang: Đo áp lực khoang

Xử trí

• Tổn thương mạch máu
  • Ưu tiên kiểm soát cầm máu.
  • Hội chẩn phẫu thuật mạch máu cho những bệnh nhân có dấu hiệu điển hình của tổn thương mạch máu chi hoặc hình ảnh học bất thường.
• Gãy xương: Xem “Xử trí ban đầu gãy xương.”
  • Cố định bằng nẹp (xem chi tiết tại “Nẹp chi trên” và “Nẹp chi dưới”).
  • Hội chẩn phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và dùng kháng sinh dự phòng cho gãy xương hở.
• Trật khớp
  • Tiến hành nắn chỉnh kín và nẹp cố định.
  • Hội chẩn phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nếu có tổn thương thần kinh - mạch máu.
  • Xem chi tiết tại “Trật khớp vai”, “Trật khớp háng” và “Trật khớp gối”.
• Tiêu cơ vân: Xem “Xử trí tiêu cơ vân.”
  • Hồi sức dịch truyền tĩnh mạch.
  • Theo dõi định kỳ các xét nghiệm (ví dụ: CPK, BMP).
  • Xử lý các rối loạn điện giải phối hợp (ví dụ: tăng kali máu).
• Hội chứng chèn ép khoang: Xem “Xử trí hội chứng chèn ép khoang cấp tính.”
  • Hội chẩn ngoại khoa khẩn cấp.
  • Triển khai chăm sóc hỗ trợ để tối ưu hóa tưới máu mô và oxy hóa.
• Tổn thương gân và dây chằng: Xem chi tiết tại “Tổn thương dây chằng khớp gối”, “Đứt gân Achilles” và “Chấn thương thể thao”.

• 2023 EAST Practice Management Guideline for Older Adults with Multiple Rib Fractures
• 2020 ACR Appropriateness Criteria: Major Blunt Trauma
• 2020 ACR Appropriateness Criteria: Blunt Chest Trauma - Suspected Cardiac Injury
• 2020 EAST Practice Management Guideline: Evaluation and Management of Blunt Cerebrovascular Injury
• 2019 ACR Appropriateness Criteria: Rib Fractures
• 2018 ACS TQP Best Practices Guidelines in Imaging (pdf)
• 2015 EAST Practice Management Guideline: Evaluation and Management of Blunt Traumatic Aortic Injury
• 2012 EAST Practice Management Guideline: Screening for Blunt Cardiac Injury