Chấn thương tủy sống

Tổn thương tủy sống là hậu quả của chấn thương (ví dụ: tai nạn giao thông và té ngã) hoặc các nguyên nhân không do chấn thương (như thiếu máu cục bộ, chèn ép hoặc viêm). Giai đoạn đầu của tổn thương tủy sống biểu hiện bằng một pha cấp tính gọi là sốc tủy, đặc trưng bởi tình trạng liệt mềm mất phản xạ, mất cảm giác và rối loạn chức năng tự chủ xảy ra dưới mức tổn thương. Sốc tủy thường hồi phục trong vòng 48 giờ, dẫn đến giai đoạn mạn tính của tổn thương tủy sống không hoàn toàn hoặc hoàn toàn, tùy thuộc vào việc tủy sống bị đứt một phần hay toàn bộ. Các triệu chứng của tổn thương tủy sống hoàn toàn thường xuất hiện từ 6–8 tuần sau khi hết sốc tủy, bao gồm mất chức năng cảm giác và vận động hai bên, tăng trương lực cơ kèm liệt cứng, và tăng phản xạ dưới mức tổn thương. Chẩn đoán đòi hỏi phải thăm khám thần kinh nối tiếp và chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: chụp CT và MRI cột sống). Xử trí cấp cứu bao gồm cố định cột sống, hỗ trợ hô hấp và huyết động, đặt ống thông tiểu và giảm đau; điều trị ngoại khoa thường bao gồm giải ép ngoại khoa và cố định cột sống. Tổn thương tủy sống có thể dẫn đến nhiều biến chứng trong pha cấp và mạn tính, bao gồm phản xạ tự chủ bất thường, vốn có thể gây ra các cơn mất ổn định tim mạch đe dọa tính mạng.

Bài viết này tập trung vào trường hợp đứt tủy sống hoàn toàn. Để biết thêm thông tin về tổn thương tủy sống không hoàn toàn, hãy xem “các hội chứng tủy sống không hoàn toàn.”

• Tổn thương tủy sống hoàn toàn
  • Tổn thương tủy sống (SCI) gây ra bởi một sang thương ảnh hưởng đến tất cả các dải dẫn truyền tủy ở một mức tủy nhất định (ví dụ: đứt lìa hoàn toàn)
  • Dẫn đến mất hoàn toàn sự dẫn truyền hai bên giữa các sợi thần kinh phía trên và phía dưới mức sang thương
  • Đặc trưng bởi sự mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác, chức năng ruột và bàng quang dưới mức tổn thương
• Tổn thương tủy sống không hoàn toàn
  • Tổn thương tủy sống (SCI) gây ra bởi một sang thương chỉ ảnh hưởng đến một số phần của các dải dẫn truyền tủy hướng lên hoặc hướng xuống ở một mức tủy nhất định
  • Đặc trưng bởi tình trạng mất cảm giác phân ly với sự bảo tồn một số chức năng vận động - cảm giác dưới mức tổn thương
  • Để biết thêm thông tin, xem phần ''Các hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn.''
• Sốc tủy: tình trạng mất hoặc suy giảm cấp tính và tạm thời tất cả các chức năng vận động - cảm giác và phản xạ dưới mức tổn thương tủy sống (SCI)

Không nhầm lẫn giữa sốc tủy với sốc thần kinh.

Tổn thương tủy sống (SCI) có thể xảy ra kèm theo hoặc không kèm theo gãy hoặc trật đốt sống. Ngay cả khi các tổn thương này đồng xuất hiện, mức tổn thương về thần kinh không phải lúc nào cũng tương ứng với mức tổn thương về khung xương.

Nguyên nhân do chấn thương

• Tai nạn giao thông đường bộ
• Té ngã (ví dụ: đặc biệt ở người cao tuổi)
• Chấn thương thể thao nghiêm trọng (ví dụ: lặn, trượt tuyết)
• Vết thương do dao đâm và vết thương do súng bắn
• Tổn thương do y tế iatrogenic injuries (ví dụ: sau phẫu thuật cột sống, do sử dụng các thuốc kháng tiểu cầu)

Nguyên nhân không do chấn thương

• Thiếu máu cục bộ ischemic (ví dụ: xơ vữa động mạch, bóc tách động mạch chủ, do kẹp mạch máu trong phẫu thuật, thuyên tắc mạch)
• Viêm inflammatory (ví dụ: xơ cứng rải rác, viêm tủy cắt ngang)
• Chèn ép compressive (ví dụ: u tủy sống, áp xe cột sống, khối máu tụ)

• Tổn thương tủy sống thường xảy ra đồng thời với các tổn thương cột sống.
• Cơ chế tổn thương
  • Sơ cấp (tác động tức thì) → chấn thương trực tiếp (ví dụ: do chèn ép hoặc dập tủy) → tổn thương không hồi phục đối với mô thần kinh
  • Thứ cấp (xảy ra sau vài phút đến vài giờ) → thiếu oxy, tăng stress oxy hóa, viêm, peroxy hóa lipid, apoptosis (chết tế bào theo chương trình) → tổn thương các mô lân cận

Các đặc điểm của tổn thương tủy sống phụ thuộc vào mức độ, vị trí tổn thương và lượng mô tủy bị ảnh hưởng. Hầu hết những cá nhân bị tổn thương tủy sống do chấn thương đều kèm theo các tổn thương não và tổn thương hệ thống (ví dụ: tràn máu màng phổi, gãy xương chi).

Giai đoạn cấp (sốc tủy)

• Tiến triển: xuất hiện ngay sau khi bị SCI, thường hồi phục trong vòng 48 giờ
• Đặc điểm lâm sàng
  • Liệt mềm, mất phản xạ
    • Liệt hai chi dưới hoặc liệt tứ chi (nếu tổn thương tủy cổ)
    • Mất phản xạ: mất các phản xạ cảm thụ bản thể và phản xạ đa synap (ví dụ: phản xạ bụng)
    • Liệt cơ hoành hai bên: suy giảm hô hấp
  • Mất cảm giác: dưới mức tổn thương
  • Rối loạn chức năng tự chủ
    • Sốc thần kinh: hạ huyết áp và nhịp tim chậm
    • Mất kiểm soát bàng quang: bí tiểu, cầu bàng quang và tiểu són
    • Mất kiểm soát ruột: liệt ruột cơ năng, són phân
    • Mất phản xạ hành-củ: són phân
    • Cương cứng kéo dài

Việc không bảo tồn vùng cùng trong giai đoạn cấp thường cho thấy mức độ rối loạn chức năng tự chủ cao.

Các khiếm khuyết thần kinh do SCI nên được đánh giá sau khi hết sốc tủy.

Một tổn thương tủy sống hoàn toàn trên mức C4 có thể đe dọa tính mạng do nguy cơ liệt cơ hoành.

Giai đoạn mãn tính

Khi sốc tủy thuyên giảm, các phản xạ và chức năng tủy sống dần trở lại.

• Trong những tổn thương nhẹ mà một số đường dẫn truyền thần kinh tủy vẫn được bảo tồn, sự trở lại của bất kỳ chức năng thần kinh nào sau khi hết sốc tủy cho thấy một tổn thương tủy sống không hoàn toàn. Để biết thêm thông tin về loại SCI này, xem mục ''Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn.''
• Trong trường hợp đứt tủy hoàn toàn, tình trạng khiếm khuyết thần kinh toàn bộ kéo dài sau khi hết sốc tủy cho thấy một tổn thương tủy sống hoàn toàn với tiên lượng xấu.

Tổn thương tủy sống hoàn toàn

• Tiến triển: Các triệu chứng thường xuất hiện từ 6–8 tuần sau khi hết sốc tủy.
• Đặc điểm lâm sàng
  • Dưới mức tổn thương
    • Mất chức năng cảm giác và vận động hai bên (bao gồm cả các phân đoạn cùng S4–S5)
    • Tăng trương lực cơ kèm theo liệt cứng
    • Tăng phản xạ
    • Rung giật không mệt mỏi (ví dụ: rung giật cổ chân)
    • Liệt cơ hoành hai bên: suy giảm hô hấp, ho và hắt hơi
    • Mất phản xạ hậu môn
    • Phản xạ bệnh lý (ví dụ: phản xạ Babinski dương tính)
    • Rối loạn chức năng tự chủ
    • Bàng quang co cứng: mất phối hợp cơ thắt và cơ bàng quang
  • Ruột thần kinh: táo bón/tắc phân, són phân, tiêu chảy
  • Rối loạn cương dương

Các đặc điểm của tổn thương tủy sống hoàn toàn điển hình xảy ra 6–8 tuần sau khi hết sốc tủy, bao gồm liệt cứng, tăng phản xạ và sự hiện diện của các phản xạ bệnh lý (ví dụ: phản xạ gan bàn chân) dưới mức tổn thương.

Phân loại theo giải phẫu thần kinh

• Tổn thương tủy sống (SCI) hoàn toàn
• Tổn thương tủy sống (SCI) không hoàn toàn
  • Hội chứng tủy trung tâm
  • Hội chứng tủy trước
  • Hội chứng tủy sau
  • Hội chứng Brown-Séquard
  • Hội chứng chóp tủy
  • Hội chứng đuôi ngựa

Thang điểm đánh giá mức độ khiếm khuyết của Hiệp hội Tổn thương Tủy sống Hoa Kỳ (ASIA)

Một hệ thống được sử dụng để phân loại mức độ nặng của tổn thương tủy sống (SCI) sau khi tình trạng sốc tủy đã ổn định

• Hoàn toàn: Độ A; không bảo tồn vùng cùng
• Không hoàn toàn về cảm giác: Độ B
  • Bảo tồn cảm giác vùng cùng nhưng không bảo tồn vận động
  • VÀ không có chức năng vận động ở dưới 3 phân đoạn so với mức tổn thương tủy sống
• Không hoàn toàn về vận động
  • Có bảo tồn cảm giác HOẶC vận động vùng cùng
  • Bảo tồn chức năng vận động ở dưới 3 phân đoạn so với mức tổn thương tủy sống
  • Tỷ lệ các nhóm cơ dưới mức tổn thương có thể vận động chủ động chống lại trọng lực
    • < 50%: Độ C
    • ≥ 50%: Độ D
• Bình thường: Độ E; chức năng bình thường ở bệnh nhân từng có các khiếm khuyết trước đó

Không sử dụng thang điểm ASIA để đánh giá mức độ nặng của tổn thương tủy sống khi bệnh nhân vẫn còn trong tình trạng sốc tủy.

Tiếp cận

• Thực hiện khám thần kinh chi tiết để xác định mức tổn thương thần kinh.
  • Xác định mức cảm giác.
  • Thực hiện kiểm tra vận động phân đoạn cho các nhóm cơ vận động (myotome) đối xứng chính (ví dụ: C₅–T₁ và L₂–S₁).
  • Đánh giá phản xạ gân sâu.
  • Kiểm tra trương lực cơ và cảm giác thông qua khám trực tràng bằng ngón.
• Ghi nhận mức độ nghiêm trọng của tổn thương tủy sống (SCI), ví dụ: sử dụng thang điểm ASIA (Hiệp hội Tổn thương Tủy sống Hoa Kỳ).
• Chỉ định chẩn đoán hình ảnh cho tổn thương tủy sống để đánh giá các tổn thương nghi ngờ và hỗ trợ lập kế hoạch tiền phẫu.
• Thực hiện các chẩn đoán chấn thương khác nếu cần thiết, ví dụ: chẩn đoán chấn thương sọ não (TBI).

Chẩn đoán hình ảnh trong tổn thương tủy sống

• X-quang: không được khuyến cáo để tầm soát hoặc đánh giá tổn thương tủy sống do độ nhạy thấp
• Chụp CT cột sống không tiêm thuốc cản quang: là lựa chọn ưu tiên để đánh giá gãy và trật đốt sống
  • Thường được thực hiện như một thăm dò ban đầu
  • Kém nhạy hơn MRI đối với các tổn thương mô mềm
• Chụp MRI cột sống: là lựa chọn ưu tiên để đánh giá tổn thương tủy sống
  • Chỉ định: nghi ngờ tổn thương tủy sống dựa trên lâm sàng hoặc kết quả CT
  • Nhạy hơn CT đối với các tổn thương tủy sống, rễ thần kinh, đĩa đệm và dây chằng
• CTA hoặc MRA: được chỉ định nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu (ví dụ: do chấn thương xuyên thấu hoặc tổn thương mạch máu não do chấn thương kín (BCVI))

Ở bệnh nhân chấn thương kín, hãy sử dụng tiêu chuẩn NEXUS, quy tắc cột sống cổ Canada và/hoặc các chỉ định hình ảnh học cho cột sống ngực và/hoặc thắt lưng để xác định xem có cần chụp chiếu hay không.

Xem mục “yếu và liệt”.

Tổng quan về tổn thương tủy sống

Tổn thương tủy sống
	Sinh lý bệnh	Các bó tủy bị ảnh hưởng	Đặc điểm lâm sàng
Bệnh rỗng tủy (Syringomyelia)	Tắc nghẽn ống trung tâm tủy sống → giảm lưu thông dịch não tủy (CSF) → giãn ống trung tâm tủy tạo thành nang rỗng tủy (syrinx) Tổn thương thường nằm giữa C2–T9, mức độ tổn thương hiếm khi lan rộng lên trên hoặc xuống dưới	mép trắng trước của bó gai thị đồi	Phân bố dạng áo choàng (cổ, vai, cánh tay) Mất cảm giác phân ly Loạn cảm Yếu cơ, teo cơ, rung giật bó cơ và mất phản xạ Hội chứng Horner (giai đoạn muộn)
Teo cơ tủy (SMA)	Bệnh tế bào vận động bẩm sinh: đột biến gene SMN1 di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường → khiếm khuyết trong quá trình lắp ráp phức hợp ribonucleoprotein nhân nhỏ (snRNP)	Tế bào vận động dưới (LMN) (sừng trước tủy sống)	Yếu cơ và giảm trương lực cơ đối xứng (liệt mềm) Giảm phản xạ Rung giật bó cơ vùng lưỡi
Xơ cứng cột bên teo cơ (ALS)	Đột biến gene (ví dụ: khiếm khuyết superoxide dismutase 1) → các cơ chế gây tổn thương tế bào khác nhau (ví dụ: tích tụ protein, rối loạn chức năng ty thể) → thoái hóa tế bào vận động trên (UMN) và tế bào vận động dưới (LMN)	Tế bào vận động trên (UMN) (hồi trước trung tâm, vỏ não trước trán, bó vỏ - nhân sọ và bó vỏ - tủy) Tế bào vận động dưới (LMN) (sừng trước tủy sống và thân não)	Tổn thương UMN Yếu cơ co cứng và rung giật cơ (clonus) đối xứng hai bên nhưng không đồng đều Tăng phản xạ Tổn thương LMN Yếu cơ liệt mềm, teo cơ và rung giật bó cơ đối xứng hai bên nhưng không đồng đều Giảm phản xạ Triệu chứng hành tủy (ví dụ: nói khó, nuốt khó)
Xơ cứng rải rác (MS)	Viêm tự miễn (thông qua kích hoạt các tế bào T tự phản ứng), hủy myelin và thoái hóa sợi trục	Chất trắng của tủy sống (thường gặp nhất là vùng cổ) Bó tháp Cột sau Có thể ảnh hưởng đến các cấu trúc khác (ví dụ: đại não, dây thần kinh sọ, tiểu não)	Tổn thương không đối xứng Tổn thương UMN: yếu cơ, co cứng, tăng phản xạ, dấu hiệu Babinski dương tính Mất cảm giác rung và cảm giác tinh vi (tê bì, dị cảm) Các biểu hiện khác Viêm dây thần kinh thị giác, liệt vận nhãn nội nhân Tam chứng thần kinh Charcot (nói ngắt quãng, rung giật nhãn cầu, run ý định) Rối loạn chức năng tự chủ (ví dụ: tiểu tiện không tự chủ) Liệt dây thần kinh sọ (ví dụ: liệt dây thần kinh mặt)
Bệnh bại liệt	Virus Polio xâm nhập vào máu → xâm nhập và gây viêm não và tủy sống	Chất xám của tủy sống (đặc biệt là sừng trước)	Liệt mềm không đối xứng, tiến triển hướng lên: thường ảnh hưởng nhất đến chi dưới (cơ gốc chi > cơ ngọn chi) Teo cơ, giảm trương lực cơ, rung giật bó cơ Giảm phản xạ
Hội chứng Tabes dorsalis	Di chứng muộn của nhiễm xoắn khuẩn Treponema pallidum (giang mai) → hủy myelin tủy sống	Cột sau Hạch rễ sau	Rối loạn cảm giác bản thể: thất điều dáng đi rộng tiến triển (nghiệm pháp Romberg dương tính) Mất phản xạ gân xương sâu Mất cảm giác (chủ yếu ở chi dưới), loạn cảm Đau nhói, đau như điện giật ở chân và bụng Khớp Charcot Đồng tử Argyll Robertson
Thiếu hụt Vitamin B12	Rối loạn chức năng methionine synthase → ↓ methionine → bệnh lý dây thần kinh Rối loạn chức năng methylmalonyl CoA mutase → ↑ methylmalonyl CoA và tiền chất propionyl CoA → propionyl CoA thay thế acetyl CoA trong màng tế bào thần kinh → hủy myelin	Cột sau Bó vỏ tủy bên Bó gai tiểu não	Đối xứng Bệnh lý dây thần kinh ngoại biên (đặc biệt là ở chi dưới) Dị cảm Mất cảm giác rung và cảm giác xúc giác Tổn thương UMN: liệt cứng/yếu cơ co cứng, tăng phản xạ Rối loạn cảm giác bản thể Thất điều tủy sống Rối loạn chức năng tự chủ (ví dụ: tiểu tiện không tự chủ)

Các chẩn đoán phân biệt được liệt kê ở đây không bao quát toàn bộ tất cả các trường hợp.

Phần dưới đây xem xét việc xử trí tổn thương tủy sống đã được xác định. Đối với chấn thương cột sống, xem “Xử trí ban đầu chấn thương cột sống.”

Xử trí ban đầu

Cần hội chẩn khẩn cấp với chuyên gia hồi sức cấp cứu hoặc chuyên gia chấn thương và phẫu thuật viên cột sống (ví dụ: chuyên khoa ngoại thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình) vì việc xử trí tổn thương tủy sống cấp tính rất phức tạp.

• Bắt đầu hồi sức khi cần thiết theo tiếp cận ABCDE.
  • Hỗ trợ hô hấp trong tổn thương tủy sống
  • Kiểm soát huyết áp trong tổn thương tủy sống
• Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống không ổn định, hãy thực hiện hạn chế vận động cột sống cho đến khi có thể tiến hành điều trị dứt điểm.
• Đặt thông tiểu sớm.
• Thực hiện kiểm soát đau cấp tính.
• Nhập viện vào đơn vị hồi sức thần kinh hoặc đơn vị hồi sức tích cực (ICU).
• Đẩy nhanh tiến độ phẫu thuật điều trị tổn thương tủy sống nếu có chỉ định.
• Chỉ cân nhắc khi có sự tư vấn của chuyên gia: Truyền methylprednisolone liều cao trong 24 giờ trong vòng 8 giờ sau chấn thương (vẫn còn gây tranh cãi).

Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống có thể gặp phải tình trạng mất ổn định tim mạch và hô hấp đe dọa tính mạng tái diễn trong 7–10 ngày đầu sau chấn thương.

Hỗ trợ hô hấp trong tổn thương tủy sống

• Tất cả bệnh nhân: Theo dõi sát các dấu hiệu sắp suy hô hấp.
• Xử trí ban đầu suy hô hấp
  • Kiểm soát đường thở
    • Đối với bệnh nhân đang được cố định cột sống, đảm bảo cố định cột sống cổ trục dọc bằng tay.
    • Đối với bệnh nhân hạ huyết áp, xem “Đặt nội khí quản cho bệnh nhân không ổn định về huyết động.”
    • Đối với bệnh nhân kèm theo chấn thương sọ não và tăng áp lực nội sọ, xem “Đặt nội khí quản cho bệnh nhân có áp lực nội sọ cao.”
  • Thông khí cơ học: Xem “Chiến lược thông khí cho yếu cơ thần kinh cơ.”
• Theo dõi duy trì
  • Theo dõi sát quá trình thông khí cơ học.
  • Cân nhắc mở khí quản sớm và kích thích cơ hoành bằng điện ở bệnh nhân bị tổn thương tủy sống cao.

Xử trí suy hô hấp sớm, đặc biệt ở những bệnh nhân tổn thương tủy cổ và ngực cao vì họ có nguy cơ cao gặp các biến chứng hô hấp cấp tính và muộn.

Kiểm soát huyết áp trong tổn thương tủy sống

• Tránh hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg): Điều trị kịp thời sốc mất máu và/hoặc sốc thần kinh.
• Theo dõi các thông số huyết động.
• Cân nhắc duy trì huyết áp động mạch trung bình từ 75–90 mm Hg trong 3–7 ngày sau chấn thương.
• Điều trị ngay lập tức khi huyết áp tăng cấp tính: Xem “Phản xạ tự chủ quá mức.”

Loại trừ sốc mất máu và/hoặc sốc tắc nghẽn ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp kéo dài sau tổn thương tủy sống do chấn thương.

Phẫu thuật điều trị tổn thương tủy sống

• Phương pháp: Phẫu thuật giải ép tủy sống và cố định cột sống
• Thời điểm: Lý tưởng nhất là thực hiện trong vòng 24 giờ sau chấn thương (nếu bệnh nhân ổn định về huyết động)
• Chỉ định
  • Chèn ép tủy sống kèm theo thiếu hụt thần kinh tiến triển sau chấn thương đụng dập
  • Chèn ép tủy sống do các mảnh xương hoặc dị vật do chấn thương xuyên thấu
  • Hội chứng tủy trước
  • Chấn thương cột sống không ổn định

Có thể cân nhắc nắn chỉnh kín sớm đối với các trường hợp gãy-trật cột sống cổ.

Chăm sóc hỗ trợ

Kiểm soát triệu chứng thần kinh

• Khám thần kinh định kỳ: Để đánh giá tình trạng suy giảm hoặc cải thiện chức năng thần kinh.
• Bàng quang thần kinh: Để ngăn ngừa tổn thương bàng quang vĩnh viễn
  • Giai đoạn sớm: Sử dụng thông tiểu lưu để hướng dẫn liệu pháp truyền dịch và đo lượng nước tiểu.
  • Giai đoạn muộn (sau khi ổn định huyết động): Chuyển sang đặt thông tiểu ngắt quãng.
• Ruột thần kinh: Đảm bảo đi tiêu đều đặn và làm rỗng hoàn toàn vòm trực tràng.
  • Sử dụng thuốc nhuận tràng theo lịch, thuốc làm mềm phân và/hoặc thụt tháo
  • Kích thích trực tràng bằng ngón tay
  • Mở thông đại tràng hoặc mở thông hồi tràng trong các trường hợp nặng

Các chăm sóc hỗ trợ khác tại ICU

• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Bắt đầu trong vòng 72 giờ (sau khi hội chẩn với chuyên khoa ngoại thần kinh).
• Vật lý trị liệu: Bắt đầu ngay khi bệnh nhân ổn định về huyết động.
• Dự phòng loét tỳ đè
• Hỗ trợ dinh dưỡng chuyên biệt
• Kiểm soát đau ở bệnh nhân nặng

• Định nghĩa: Tổn thương tủy sống (SCI) nhưng không có dấu hiệu gãy hoặc trật đốt sống trên X-quang hoặc CT
• Dịch tễ học
  • Phổ biến ở trẻ em hơn người lớn
  • Thường gặp nhất ở nam giới (~ 70% các trường hợp)
• Vị trí: 90% các trường hợp xảy ra ở cột sống cổ.
• Sinh lý bệnh: sự lỏng lẻo của dây chằng và bao khớp (thường gặp ở trẻ em) → tổn thương do quá duỗi hoặc quá gấp với sự tự nắn chỉnh → gây tổn thương tủy sống mà không gây tổn thương cột sống
• Đặc điểm lâm sàng
  • Các đặc điểm lâm sàng của tổn thương tủy sống (tổn thương tủy sống hoàn toàn, tổn thương tủy sống không hoàn toàn)
  • Có thể biểu hiện ngay lập tức hoặc tiến triển trong vòng vài ngày
• Chẩn đoán: Xem “Chẩn đoán tổn thương tủy sống.”
  • X-quang và CT cột sống không cho thấy bằng chứng của tổn thương cột sống cấp tính.
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thường được chỉ định, nhưng kết quả bình thường trong tới 40% trường hợp.
• Xử trí
  • Thường được điều trị bảo tồn bằng cách cố định cột sống cổ từ bên ngoài
  • Phẫu thuật cố định có thể được chỉ định đối với trường hợp mất ổn định dây chằng kéo dài.
  • Xem thêm “Điều trị tổn thương tủy sống.”
• Tiên lượng
  • Hầu hết bệnh nhân tổn thương tủy sống không hoàn toàn đạt được sự hồi phục thần kinh đáng kể.
  • Sự cải thiện sau tổn thương tủy sống hoàn toàn là hiếm gặp.

Giai đoạn cấp

• Sốc thần kinh
• Sốc huyết động
• Nhịp chậm xoang

Giai đoạn mạn

• Phản xạ tự chủ quá mức
• Bàng quang thần kinh
• Rối loạn chức năng ruột
• Co cứng
• Bệnh động mạch vành
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Hạ huyết áp tư thế đứng
• Viêm phổi
• Rối loạn trầm cảm chủ yếu (MDD)
• Đau thần kinh trung ương

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao gồm toàn bộ tất cả các biến chứng.

Phản xạ tự chủ không kiểm soát là một cấp cứu y khoa. Cần cảnh giác với tình trạng tăng huyết áp cấp tính ở những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống trên mức T6.

Định nghĩa

• Một biến chứng tim mạch của tổn thương tủy sống, đặc trưng bởi một đáp ứng phản xạ tự chủ mất cân bằng
• Gây ra tình trạng tăng huyết áp đột ngột, đau đầu và vã mồ hôi

Nguyên nhân

• Phản xạ tự chủ không kiểm soát xảy ra ở những cá thể bị tổn thương tủy sống trên mức T6, đáp ứng với các kích thích tác động lên cơ thể dưới mức tổn thương.
• Các yếu tố kích khởi
  • Tạng
    • Bàng quang (ví dụ: bàng quang căng chướng, nhiễm trùng đường tiết niệu)
    • Ruột (ví dụ: táo bón, tắc ruột)
    • Cơ quan sinh dục (ví dụ: sinh con, quan hệ tình dục)
  • Da (ví dụ: loét tỳ đè, nhiễm trùng da, chấn thương)
  • Khác: ví dụ: thuốc vận mạch, đau, chèn ép bìu, tiếp xúc với vật cứng hoặc sắc nhọn

Những người bị tổn thương tủy sống từ T6 trở lên có nguy cơ cao nhất bị phản xạ tự chủ không kiểm soát.

Những người bị phản xạ tự chủ không kiểm soát dễ gặp các đợt rối loạn chức năng tự chủ đe dọa tính mạng.

Sinh lý bệnh

• Hình thành tiền đề: tổn thương các sợi tủy sống đi xuống → mất tín hiệu điều hòa từ não → các phản xạ tủy sống không bị ức chế → đáp ứng phản xạ giao cảm quá mức với các kích thích dưới mức tổn thương → kích hoạt quá mức hệ thần kinh tự chủ giao cảm và phó giao cảm đe dọa tính mạng
• Diễn tiến của một cấp cứu tăng huyết áp
  • Kích thích khởi phát dưới mức tổn thương tủy sống → kích hoạt giao cảm không bị ức chế → co mạch lan tỏa và nhịp tim nhanh → tăng huyết áp
  • Kích hoạt phó giao cảm bù trừ (bởi thụ thể áp lực xoang cảnh) → giãn mạch ở vùng trên mức tổn thương → nhịp tim chậm, block tim và cấp cứu tăng huyết áp

Đặc điểm lâm sàng

• Tăng huyết áp đột ngột so với mức nền
  • Người lớn: tăng > 20 mm Hg
  • Trẻ em: tăng > 15 mm Hg
• Bất thường về nhịp tim, ví dụ: nhịp chậm, nhịp nhanh, block nhĩ thất, loạn nhịp tim
• Đau đầu
• Nghẹt mũi
• Nổi da gà, đỏ bừng mặt và vã mồ hôi trên mức tổn thương
• Co mạch dưới mức tổn thương
• Khác: lo âu, nhìn mờ, buồn nôn

Huyết áp nền thấp thường gặp ở bệnh nhân tổn thương tủy sống và có thể che lấp tình trạng tăng huyết áp cấp tính.

Xử trí

• Điều trị cấp tính thường bao gồm:
  • Xử lý các yếu tố kích khởi có thể đảo ngược
  • Thuốc hạ huyết áp khi cần thiết
• Tránh các yếu tố kích khởi là nền tảng của phòng ngừa.
• Tham khảo ý kiến chuyên gia để có kế hoạch phòng ngừa toàn diện.

Xử lý yếu tố kích khởi

Xem phần “Nguyên nhân” để biết các yếu tố kích khởi tiềm tàng.

• Bí tiểu
  • Cấp tính: Đặt sonde tiểu hoặc xử lý tắc nghẽn sonde tiểu lưu.
  • Điều trị bí tiểu lâu dài (ví dụ: bằng phương pháp đặt sonde tiểu ngắt quãng).
  • Phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến sonde tiểu.
• Táo bón
  • Tắc nghẽn phân cấp tính: Thực hiện lấy phân bằng tay.
  • Tối ưu hóa điều trị táo bón (ví dụ: dùng thuốc làm mềm phân theo lịch).
• Da, chi và các cơ quan ngoài
  • Thực hiện lật nghiêng (log-roll) và khám vùng chậu trong đánh giá lâm sàng.
  • Bảo vệ da: phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè.

Hãy xác định và xử lý tình trạng bí tiểu và tắc nghẽn phân, vì đây là những yếu tố kích khởi phổ biến nhất của phản xạ tự chủ không kiểm soát.

Kiểm soát huyết áp

• Đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng, hạ thấp chân, nới lỏng quần áo và các thiết bị thắt chặt. .
• Theo dõi huyết áp mỗi 2–5 phút cho đến khi tình trạng phản xạ tự chủ không kiểm soát hết.
• Nếu huyết áp tâm thu vẫn ≥ 150 mm Hg: Bắt đầu dùng thuốc hạ huyết áp tác dụng ngắn.
  • Thuốc mỡ Nitroglycerin (ngoài chỉ định): được ưu tiên
  • Nifedipine giải phóng tức thì (ngoài chỉ định)
  • Hydralazine (ngoài chỉ định)
  • Clonidine giải phóng tức thì (ngoài chỉ định)
  • Captopril giải phóng tức thì (ngoài chỉ định)
• Theo dõi tình trạng hạ huyết áp và tái phát phản xạ tự chủ không kiểm soát trong ít nhất 2 giờ.
• Cân nhắc theo dõi huyết áp tại nhà.

Để tránh làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp, hãy sử dụng gel lidocaine và cân nhắc dùng thuốc hạ huyết áp tác dụng ngắn trước khi thực hiện bất kỳ thao tác trực tràng hoặc niệu đạo nào ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 150 mm Hg.

Hướng xử trí tiếp theo

• Tăng huyết áp kéo dài hoặc tái phát: Nhập viện.
• Phản xạ tự chủ không kiểm soát đã hết: Cho xuất viện kèm theo các hướng dẫn theo dõi và thiết bị theo dõi huyết áp tại nhà

Biến chứng

• Thiếu máu cơ tim
• Ngừng tim
• Xuất huyết nội sọ
• Co giật

Thiếu máu cơ tim có thể không có triệu chứng. Cân nhắc đo điện tâm đồ (ECG) và định lượng troponin ở những bệnh nhân bị phản xạ tự chủ không kiểm soát mức độ nặng hoặc khó kiểm soát.

• 2024 AO Spine/Praxis Clinical practice guidelines for the management of acute spinal cord injury
• 2021 American Spinal Injury Association: Evaluation and Management of Autonomic Dysreflexia and Other Autonomic Dysfunctions
• 2020 World Federation of Neurosurgical Societies Recommendations for rehabilitation of spinal cord injury