Chóng mặt

Chóng mặt là cảm giác chuyển động giả (ví dụ: xoay tròn hoặc chao đảo) gây ra bởi rối loạn chức năng của tai trong (chóng mặt ngoại biên) hoặc hệ tiền đình trung ương (chóng mặt trung ương). Tình trạng này thường bị nhầm lẫn với các thuật ngữ tương tự liên quan đến choáng váng (ví dụ: mất thăng bằng, cảm giác lâng lâng). Các nguyên nhân ngoại biên (ví dụ: chóng mặt kịch phát lành tính do tư thế, viêm dây thần kinh tiền đình) thường lành tính, trong khi các nguyên nhân trung ương (ví dụ: đột quỵ tuần hoàn não sau, khối u hố sau) có thể đe dọa tính mạng. Các đặc điểm lâm sàng và kết quả khám thần kinh có thể giúp xác định nguyên nhân cơ bản. Tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng, các nghiệm pháp khám định hướng cũng có thể được chỉ định. Ở những bệnh nhân bị chóng mặt từng cơn có yếu tố khởi phát, nghiệm pháp Dix-Hallpike có thể được sử dụng để xác nhận chóng mặt kịch phát lành tính do tư thế (BPPV), trong khi ở những bệnh nhân chóng mặt cấp tính không có yếu tố khởi phát rõ ràng, khám HINTS (bao gồm xung động đầu, rung giật nhãn cầu và test lệch mắt) có thể được sử dụng để đánh giá các nguyên nhân trung ương (ví dụ: đột quỵ nhồi máu não). Chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh khẩn cấp cho những bệnh nhân nghi ngờ chóng mặt trung ương. Các xét nghiệm chuyên sâu hơn, bao gồm cả xét nghiệm cận lâm sàng, không được yêu cầu thường quy. Việc điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản.

Xem thêm về “Viêm dây thần kinh tiền đình”, “Viêm mê đạo”, “BPPV”, và “bệnh Meniere.”

• Chóng mặt: cảm giác bản thân bị xoay hoặc lắc lư (chóng mặt nội tại) hoặc môi trường xung quanh xoay/lắc lư (chóng mặt ngoại tại) khi đang đứng yên; nguyên nhân do rối loạn chức năng tiền đình vì kích thích tiền đình không đối xứng, có thể xảy ra tự phát hoặc do yếu tố khởi phát
• Choáng váng
  • Một sự rối loạn về định hướng không gian không gây cảm giác xoay, không có cảm giác vận động giả tạo
  • Thường được bệnh nhân dùng như một thuật ngữ chung để mô tả nhiều cảm giác khác nhau, bao gồm chóng mặt, tiền ngất, mất thăng bằng và lú lẫn

Đừng nhầm lẫn giữa chóng mặt với tiền ngất; tiền ngất là tình trạng choáng đầu nghiêm trọng hoặc gần như mất ý thức, thường gặp nhất là do giảm huyết áp hệ thống hoặc thiếu oxy.

Chóng mặt có thể do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau gây ra, thường được chia thành nguyên nhân trung ương và nguyên nhân ngoại vi tùy theo vị trí tổn thương.

Nguyên nhân gây chóng mặt
Loại chóng mặt	Định nghĩa	Chẩn đoán
Chóng mặt trung ương	Gây ra bởi các tổn thương hoặc rối loạn chức năng của hệ tiền đình trung ương (ví dụ: tiểu não, thân não, nhân tiền đình)	Thiếu máu cục bộ và/hoặc xuất huyết của tuần hoàn thân nền (ví dụ: đột quỵ nhồi máu não, đột quỵ xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua) Hội chứng hành bên (Wallenberg) Thiểu năng tuần hoàn thân nền Đột quỵ tiểu não Thiếu máu cục bộ thân não (ví dụ: tắc động mạch thân nền, đột quỵ nhân tiền đình) Khối u hố sau (ví dụ: u dây thần kinh tiền đình, u màng não) Đau nửa đầu (ví dụ: đau nửa đầu tiền đình, đau nửa đầu có aura thân não) Hủy myelin (ví dụ: trong xơ cứng rải rác) Xem thêm “Nguyên nhân gây chóng mặt trung ương.”
Chóng mặt ngoại biên	Gây ra bởi các tổn thương hoặc rối loạn chức năng của tai trong (ví dụ: dây thần kinh tiền đình ốc tai, các ống bán khuyên)	Viêm dây thần kinh tiền đình và/hoặc viêm mê đạo Bệnh Meniere (do tràn dịch nội bạch huyết) Chóng mặt kịch phát lành tính theo tư thế (do sỏi tai trong ống bán khuyên) Độc tính của aminoglycoside Rò ngoại bạch huyết Zona tai Xem thêm “Nguyên nhân gây chóng mặt ngoại biên.”

Đột quỵ và não úng thủy tắc nghẽn cấp tính do u hố sau là những tình trạng cấp cứu nội khoa và cần được xử trí kịp thời.

Chóng mặt thường đi kèm với các dấu hiệu và triệu chứng khác, giúp định hướng xác định nguyên nhân cơ bản. Tuy nhiên, thường cần phải đánh giá thêm để thiết lập chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân đe dọa tính mạng.

Chỉ dựa vào các đặc điểm lâm sàng thì không thể xác định chóng mặt có nguồn gốc từ ngoại biên hay trung ương, vì các triệu chứng thường chồng lấp lên nhau; ví dụ, cử động có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng choáng váng và/hoặc chóng mặt trong cả nguyên nhân ngoại biên và trung ương.

Các đặc điểm đi kèm

Chóng mặt ngoại biên so với chóng mặt trung ương
Đặc điểm lâm sàng		Gợi ý chóng mặt ngoại biên	Gợi ý chóng mặt trung ương
Đặc điểm thần kinh	Đặc điểm dây thần kinh sọ và đặc điểm tiểu não	Thường không có Không có mất điều hòa phối hợp vận động, nuốt khó, nói khó hoặc song thị Có thể có rối loạn dáng đi nhẹ. Có thể có rung giật nhãn cầu, giảm thính lực và/hoặc ù tai.	Tổn thương rõ rệt Có mất điều hòa phối hợp vận động, nuốt khó, nói khó hoặc song thị Thất điều nặng
	Rung giật nhãn cầu (Xem chi tiết tại “khám HINTS”)	Một chiều, thường là chiều ngang	Chiều ngang, chiều xoay hoặc chiều dọc (VD: rung giật nhãn cầu đánh xuống)
	Giảm thính lực và/hoặc ù tai	Thường gặp	Hiếm gặp
	Các khiếm khuyết thần kinh khu trú khác	Không có	Có
Cảm giác chuyển động (VD: chao đảo, xoay tròn)		Nặng/Rõ rệt	Nhẹ
Buồn nôn và/hoặc nôn		Nặng/Rõ rệt	Thay đổi tùy trường hợp

Bất kỳ dấu hiệu nào trong nhóm "Dangerous D's" (nuốt khó, nói khó, nhìn đôi, mất điều hòa vận động) đều gợi ý mạnh mẽ nguyên nhân gây chóng mặt do trung ương.

Các hội chứng tiền đình

Bệnh nhân thường được phân loại vào các hội chứng tiền đình dựa trên biểu hiện lâm sàng (ví dụ: khởi phát, yếu tố khởi phát và tính chất mạn tính) nhằm định hướng đánh giá chẩn đoán (ví dụ: nghiệm pháp Dix-Hallpike so với khám HINTS).

• Hội chứng tiền đình cấp: khởi phát cấp tính tình trạng chóng mặt liên tục, mất thăng bằng khi đi, rung giật nhãn cầu và buồn nôn (có hoặc không kèm theo mất thính lực), các triệu chứng này có thể trầm trọng hơn nhưng không phải do cử động khởi phát; thường kéo dài từ vài ngày đến vài tuần
• Hội chứng tiền đình kịch phát: các đợt chóng mặt tái diễn thường đi kèm với mất thăng bằng khi đi và buồn nôn, thường kéo dài từ vài giây đến vài giờ; có thể do yếu tố khởi phát hoặc tự phát
• Hội chứng tiền đình mạn: sự hiện diện của các triệu chứng tiền đình liên tục kéo dài từ vài tuần đến vài năm

Có nhiều cách tiếp cận khác nhau trong việc đánh giá chóng mặt.

Khai thác bệnh sử tập trung

• Xác định thời điểm khởi phát, yếu tố khởi kích và thời gian kéo dài của cơn chóng mặt.
• Xác định các yếu tố sau:
  • Các đặc điểm kèm theo giúp phân biệt giữa chóng mặt trung ương và chóng mặt ngoại biên
  • Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não
  • Các đặc điểm của bất kỳ nguyên nhân tiềm ẩn nào.

Khám thực thể tập trung

• Thực hiện đo dấu hiệu sinh tồn tư thế để loại trừ tiền ngất do hạ huyết áp tư thế.
• Tiến hành khám thần kinh bao gồm:
  • Đánh giá các dấu hiệu tiểu não và khám toàn diện các dây thần kinh sọ, bao gồm:
    • Đánh giá rung giật nhãn cầu (ví dụ: xác định rung giật nhãn cầu tự phát và rung giật nhãn cầu do nhìn lệch)
    • Khám dáng đi
  • Xác định mọi thiếu hụt thần kinh khu trú.

Các nghiệm pháp thăm khám định hướng

• Cân nhắc thực hiện khám HINTS để tầm soát nguyên nhân trung ương trong hội chứng tiền đình cấp không có yếu tố khởi kích rõ ràng.
• Cân nhắc thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike hoặc các nghiệm pháp gây khởi kích khác đối với chóng mặt tư thế kịch phát lành tính trong trường hợp hội chứng tiền đình kịch phát do khởi kích.

Khi tiếp cận bệnh nhân chóng mặt, hãy nhớ quy tắc TiTrATE: Timing (Thời điểm), Triggers (Yếu tố khởi kích) và Targeted Examination (Thăm khám định hướng).

Khám HINTS (Head impulse, Nystagmus, Test of skew)

• Chỉ định: bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng tiền đình cấp
• Mục tiêu: tầm soát các nguyên nhân trung ương gây chóng mặt, đặc biệt là đột quỵ
• Các bước tiếp theo: Nếu kết quả khám HINTS gợi ý nguyên nhân trung ương gây chóng mặt, cần bắt đầu xử trí khẩn cấp và thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh.

Việc thực hiện khám HINTS khi bệnh nhân không có triệu chứng làm tăng khả năng cho kết quả âm tính giả.

Tổng quan về khám HINTS
	Quy trình thực hiện	Kết quả/Dấu hiệu
		Gợi ý nguyên nhân ngoại vi	Gợi ý nguyên nhân trung ương
Nghiệm pháp xung đầu: Đánh giá phản xạ tiền đình - mắt (VOR)	Yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào một vật đứng yên ở phía trước họ. Xoay nhanh đầu bệnh nhân 10 độ so với vị trí trung tâm và đánh giá khả năng duy trì ánh nhìn cố định. Lặp lại quy trình, xoay đầu bệnh nhân sang phía đối diện.	Nghiệm pháp xung đầu bất thường (suy giảm VOR) Không thể duy trì sự cố định ánh nhìn vào mục tiêu đứng yên khi xoay đầu Tiếp theo là một cử động mắt điều chỉnh nhanh trở lại mục tiêu đứng yên (saccade điều chỉnh)	Nghiệm pháp xung đầu bình thường (VOR bình thường): Duy trì được ánh nhìn cố định ở trung tâm khi xoay đầu.
Rung giật nhãn cầu	Quan sát rung giật nhãn cầu tự phát khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Quan sát rung giật nhãn cầu theo hướng nhìn khi khám các cơ vận nhãn.	Rung giật nhãn cầu ngang tự phát (điển hình) Hướng của rung giật nhãn cầu không thay đổi khi thay đổi hướng nhìn (rung giật nhãn cầu đơn hướng). Pha nhanh đập xa khỏi phía tổn thương. Cường độ tăng khi bệnh nhân nhìn về phía pha nhanh và giảm khi nhìn về phía pha chậm (định luật Alexander). Sự cố định ánh nhìn làm ức chế rung giật nhãn cầu.	Có thể là kiểu xoay, ngang hoặc dọc Hướng của rung giật nhãn cầu thay đổi khi thay đổi hướng nhìn (rung giật nhãn cầu theo hướng nhìn). Sự cố định ánh nhìn không làm giảm rung giật nhãn cầu.
Nghiệm pháp kiểm tra lệch trục (Test of skew)	Yêu cầu bệnh nhân duy trì ánh nhìn cố định ở trung tâm và mở cả hai mắt trong suốt quá trình khám. Lần lượt che và mở từng mắt, đồng thời quan sát xem có sự lệch trục dọc so với ánh nhìn trung tâm khi mở mắt hay không.	Không có lệch trục dọc (skew deviation) : Mắt vẫn duy trì ánh nhìn cố định ở trung tâm khi mở ra.	Có lệch trục dọc (sai lệch trục mắt dọc): Xuất hiện một saccade tái cố định khi mở mắt.
Biện luận kết quả Sự hiện diện của BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây gợi ý mạnh mẽ chóng mặt trung ương: nghiệm pháp xung đầu bình thường, bất kỳ kiểu rung giật nhãn cầu trung ương nào (ví dụ: thay đổi hướng, dọc hoặc xoay), VÀ/HOẶC có lệch trục dọc Sự hiện diện của TẤT CẢ các dấu hiệu sau gợi ý chóng mặt ngoại vi: nghiệm pháp xung đầu bất thường, chỉ có rung giật nhãn cầu kiểu ngoại vi (ví dụ: rung giật nhãn cầu ngang đơn hướng tự phát), VÀ không có lệch trục dọc

Trong quá trình khám HINTS, hãy nhớ từ khóa INFARCT để nhận diện các nguyên nhân trung ương (ví dụ: đột quỵ): Impulse Normal (Xung đầu bình thường), Fast-phase Alternating (Pha nhanh thay đổi), Refixation on Cover Test (Có hiện tượng tái định vị khi thực hiện nghiệm pháp che mắt).

Tiếp cận

• Nghi ngờ chóng mặt trung ương
  • Nhập viện để làm thêm các xét nghiệm (ví dụ: chẩn đoán hình ảnh thần kinh) và điều trị.
  • Xem “Xử trí chóng mặt trung ương.”
• Khả năng cao bị chóng mặt ngoại biên (tức là không có dấu hiệu gợi ý chóng mặt trung ương)
  • Thông thường, không cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán cấp tính.
  • Bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm đối với chóng mặt ngoại biên.
  • Cân nhắc chuyển đến chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH) để đánh giá và theo dõi ngoại trú.
• Chóng mặt mạn tính
  • Cân nhắc chẩn đoán hình ảnh thần kinh và các xét nghiệm cận lâm sàng.
  • Chuyển đến chuyên khoa Tai Mũi Họng và/hoặc Thần kinh để hướng dẫn đánh giá.

Thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh ngay lập tức nếu nghi ngờ chóng mặt trung ương dựa trên các khiếm khuyết thần kinh khu trú, kết quả xét nghiệm HINTS bất thường, hoặc sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ nhồi máu não (ví dụ: tuổi ≥ 65, nhiều bệnh đồng mắc).

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

• Chỉ định: các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân trung ương gây chóng mặt
  • Khiếm khuyết thần kinh khu trú
  • Đau đầu dữ dội đi kèm
  • Khám HINTS gợi ý chóng mặt trung ương
  • Yếu tố nguy cơ gây đột quỵ nhồi máu não
• Phương pháp: chụp cộng hưởng từ (MRI) não có hoặc không kèm chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)
• Kết quả
  • Có thể thấy kết quả bất thường ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, hủy myelin hoặc u.
  • Kết quả thường bình thường ở những bệnh nhân có nguyên nhân ngoại biên (ví dụ: viêm dây thần kinh tiền đình).

Các xét nghiệm bổ sung

Các xét nghiệm bổ sung có thể được thực hiện nếu nguyên nhân gây chóng mặt vẫn chưa rõ ràng hoặc nếu tiền sử và/hoặc khám lâm sàng gợi ý một nguyên nhân khác.

• Xét nghiệm cận lâm sàng: Cân nhắc dựa trên tiền sử bệnh nhân.
  • Tổng phân tích tế bào máu (CBC), bảng chuyển hóa cơ bản (BMP), đo đường huyết tại chỗ (POC glucose), vitamin B₁₂
  • Nồng độ thuốc trong huyết thanh (ví dụ: đối với các thuốc chống co giật)
  • Sàng lọc độc chất trong nước tiểu
• Điện tâm đồ (ECG): để đánh giá nghi ngờ ngất do tim và/hoặc loạn nhịp tim
• Đo thính lực đồ: để đánh giá mất thính lực tiếp nhận (ví dụ: trong bệnh Meniere, viêm mê đạo, u dây thần kinh tiền đình)
• Nghiệm pháp nhiệt (caloric testing) (kết hợp với điện nhãn đồ - ENG): để phát hiện bệnh lý tiền đình ngoại biên một bên
  • Quy trình: Bơm nước lạnh và sau đó là nước ấm vào mỗi tai và ghi nhận tình trạng rung giật nhãn cầu được tạo ra.
  • Phiên giải kết quả
    • Đáp ứng nhiệt bình thường
      • Nước lạnh: rung giật nhãn cầu với pha nhanh hướng ra xa tai được kích thích
      • Nước ấm: rung giật nhãn cầu với pha nhanh hướng về phía tai được kích thích
    • Đáp ứng nhiệt giảm hoặc mất một bên gợi ý nguyên nhân ngoại biên.

Hướng của pha nhanh trong rung giật nhãn cầu sinh lý tạo ra bởi nghiệm pháp nhiệt có thể được ghi nhớ bằng thuật ngữ COWS: Cold Opposite (Lạnh - Ngược chiều); Warm Same (Ấm - Cùng chiều).

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây chóng mặt ngoại biên
	Đặc điểm chóng mặt	Biểu hiện lâm sàng	Tiếp cận chẩn đoán
Viêm dây thần kinh tiền đình và viêm mê đạo	Hội chứng tiền đình cấp; tự phát Thời gian kéo dài: từ vài ngày đến vài tháng	Có thể có tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây Các triệu chứng ốc tai (giảm thính lực một bên cấp tính) trong viêm mê đạo Không có triệu chứng ốc tai trong viêm dây thần kinh tiền đình	Chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của các đặc điểm điển hình (ví dụ: hội chứng tiền đình cấp) và nghiệm pháp HINTS gợi ý nguyên nhân ngoại biên.
Chóng mặt kịch phát lành tính theo tư thế	Hội chứng tiền đình từng cơn; khởi phát do thay đổi tư thế (ví dụ: nằm xuống, ngả người) Thời gian kéo dài: ≤ 90 giây	Không có triệu chứng ốc tai Có thể quan sát thấy rung giật nhãn cầu theo chiều dọc, chiều xoay hoặc chiều ngang một cách tự phát hoặc sau các nghiệm pháp khởi phát BPPV (nghiệm pháp Dix-Hallpike dương tính và/hoặc nghiệm pháp lăn người nằm ngửa).	Chẩn đoán dựa trên biểu hiện điển hình (ví dụ: hội chứng tiền đình từng cơn) và kết quả dương tính của các nghiệm pháp khởi phát BPPV. Cân nhắc chẩn đoán hình ảnh thần kinh nếu bệnh nhân có các đặc điểm không điển hình.
Bệnh Meniere	Hội chứng tiền đình từng cơn; tự phát Thời gian kéo dài: từ 20 phút đến 12 giờ	Các triệu chứng ốc tai (giảm thính lực một bên, ù tai) Cảm giác đầy tai	Chẩn đoán yêu cầu đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Meniere.

Xử trí chóng mặt ngoại biên

Để biết chi tiết về cách xử trí các loại chóng mặt ngoại biên cụ thể, hãy xem “Viêm dây thần kinh tiền đình”, “Viêm mê đạo”, “Chóng mặt kịch phát lành tính do tư thế (BPPV)”, và “Bệnh Meniere.”

• Xác định và điều trị nguyên nhân căn bản; dựa trên đánh giá lâm sàng (ví dụ: nghiệm pháp Epley cho trường hợp nghi ngờ BPPV).
• Cân nhắc điều trị nội khoa triệu chứng ngắn hạn cho tình trạng chóng mặt cấp, buồn nôn và nôn.
  • Thuốc ức chế tiền đình
  • Thuốc chống nôn, ví dụ: metoclopramide, ondansetron
• Nếu chẩn đoán chưa rõ ràng hoặc điều trị thử không thành công, cân nhắc thực hiện thêm các chẩn đoán cho tình trạng chóng mặt và theo dõi ngoại trú với bác sĩ chuyên khoa (ví dụ: Tai Mũi Họng).
• Cân nhắc liệu pháp phục hồi chức năng tiền đình để hỗ trợ bù trừ tiền đình trung ương và đẩy nhanh quá trình hồi phục.

Thuốc ức chế tiền đình

• Định nghĩa: các loại thuốc làm giảm tác động của rối loạn chức năng tiền đình, chẳng hạn như chóng mặt, rung giật nhãn cầu và buồn nôn
• Chỉ định
  • Bệnh Meniere và viêm dây thần kinh tiền đình: điều trị nội khoa ngắn hạn cho các triệu chứng nặng của đợt chóng mặt ngoại biên cấp
  • BPPV: thường không khuyến cáo, nhưng có thể được sử dụng:
    • Trước khi thực hiện các nghiệm pháp kích thích hoặc nghiệm pháp tái định vị
    • Ở những bệnh nhân từ chối nghiệm pháp tái định vị sỏi tai (CRM)
    • Ở những bệnh nhân có triệu chứng khó kiểm soát
• Thuốc kháng histamine thế hệ 1 ;
  • Meclizine
  • Diphenhydramine (sử dụng off-label)
  • Dimenhydrinate
• Benzodiazepines
  • Diazepam (sử dụng off-label)
  • Lorazepam (sử dụng off-label)
  • Clonazepam

Thuốc ức chế tiền đình chỉ nên được sử dụng trong thời gian ngắn. Chống chỉ định sử dụng thuốc ức chế tiền đình kéo dài vì chúng có thể ức chế sự bù trừ trung ương và có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng mất ổn định tư thế và dáng đi mạn tính.

Tư vấn cho bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn tiềm tàng của thuốc ức chế tiền đình (ví dụ: ngã, rối loạn nhận thức, buồn ngủ).

Phục hồi chức năng tiền đình

• Định nghĩa: một tập hợp các bài tập vật lý được sử dụng để điều trị chóng mặt và rối loạn thăng bằng bằng cách tạo ra sự quen thuộc với tiền đình, bù trừ tiền đình trung ương và thích nghi với những thay đổi về trọng lực để giảm thiểu tần suất của các đợt chóng mặt
• Chỉ định
  • Viêm dây thần kinh tiền đình
  • Bệnh Meniere kèm mất thăng bằng mạn tính
  • BPPV
    • Là liệu pháp bổ trợ cho CRM
    • Trong trường hợp BPPV kháng trị
    • Nếu không thể thực hiện CRM
• Bài tập: có thể bao gồm các bài tập đi bộ và thăng bằng, cử động mắt có kiểm soát, và các cử động đầu chủ động và có thể được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân bởi một chuyên gia được đào tạo và thích ứng tùy theo bệnh lý nền (ví dụ: bài tập Cawthorne-Cooksey, bài tập Brandt-Daroff)

Nguyên nhân

Các thiếu hụt thần kinh khu trú thường xuất hiện trong các nguyên nhân gây chóng mặt trung ương và thay đổi tùy thuộc vào vị trí tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng. Khám thần kinh có thể ghi nhận sự ảnh hưởng của các dây thần kinh sọ, gợi ý tổn thương thân não, và/hoặc các dấu hiệu rối loạn chức năng tiểu não.

Nguyên nhân gây chóng mặt trung ương
	Đặc điểm của chóng mặt	Biểu hiện lâm sàng	Tiếp cận chẩn đoán
Thiếu máu não (ví dụ: đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua)	Hội chứng tiền đình cấp; tự phát Thời gian kéo dài Đột quỵ: thay đổi TIA: điển hình từ 5–20 phút	Có thể có các thiếu hụt thần kinh khu trú khác, ví dụ: Nuốt khó, nói khó, song thị, mất điều hòa vận động Thay đổi dáng đi Dị cảm	Chụp cộng hưởng từ (MRI) não: có thể thấy các dấu hiệu thiếu máu sớm Xem “Chẩn đoán hình ảnh thần kinh trong đột quỵ nhồi máu.”
Đau nửa đầu	Hội chứng tiền đình chu kỳ; tự phát Thời gian kéo dài: thay đổi; điển hình < 72 giờ	Triệu chứng đau nửa đầu (ví dụ: đau đầu, sợ ánh sáng) có hoặc không có aura Khám thần kinh Thông thường bình thường Có thể có các thiếu hụt thần kinh khu trú có thể hồi phục.	Chẩn đoán yêu cầu đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán đau nửa đầu.
Hủy myelin (ví dụ: xơ cứng rải rác)	Biểu hiện thay đổi; điển hình là theo chu kỳ	Biểu hiện đa dạng Các triệu chứng điển hình của xơ cứng rải rác bao gồm: Triệu chứng về mắt Triệu chứng tiểu não: ví dụ, tam chứng thần kinh Charcot Triệu chứng bó tủy sống	MRI não: các vùng hủy myelin, mảng xơ và/hoặc viêm

Tình trạng chóng mặt liên tục, tiến triển, kèm theo các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ICP) có thể gợi ý các biến chứng đe dọa tính mạng (ví dụ: thoát vị hạnh nhân tiểu não) của các khối u hố sau (ví dụ: u dây thần kinh tiền đình, u màng não). Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh ngay lập tức và hội chẩn ngoại thần kinh.

Xử trí chóng mặt trung ương

• Nếu nghi ngờ chóng mặt trung ương, hãy hội chẩn chuyên khoa thần kinh, thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh và điều trị nguyên nhân căn bản.
• Ở những bệnh nhân có hội chứng tiền đình cấp kèm theo các thiếu hụt thần kinh khu trú và/hoặc kết quả test HINTS bất thường:
  • Ngay lập tức bắt đầu quy trình chẩn đoán đột quỵ; đồng thời triển khai các biện pháp xử trí.
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) là lựa chọn ưu tiên để đánh giá đột quỵ nhồi máu hố sau.
  • Nếu chẩn đoán hình ảnh ban đầu không cho thấy dấu hiệu của đột quỵ xuất huyết hoặc bệnh lý thần kinh khác, hãy ngay lập tức triển khai xử trí đột quỵ nhồi máu.
  • Xem “Bảng kiểm xử trí cấp cứu đột quỵ nhồi máu” hoặc “Bảng kiểm xử trí cấp cứu xuất huyết não.”

Hãy coi những bệnh nhân có hội chứng tiền đình cấp và kết quả test HINTS gợi ý nguyên nhân trung ương gây chóng mặt là bị đột quỵ hố sau cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

Phần này liệt kê các tình trạng dễ nhầm lẫn thường gặp với chóng mặt. Để so sánh các nguyên nhân khác nhau gây chóng mặt, hãy xem “Nguyên nhân gây chóng mặt ngoại biên” và “Nguyên nhân gây chóng mặt trung ương”.

Rối loạn tim mạch và thần kinh

• Tiền ngất và ngất
  • Ngất do tim (ví dụ: ngất do loạn nhịp tim)
  • Ngất không do tim (ví dụ: hạ huyết áp tư thế đứng, ngất phản xạ thần kinh tim)
• Các tình trạng mô phỏng chóng mặt do thần kinh khác
  • Cơn co giật cục bộ và bệnh động kinh
  • Thất điều cảm giác
    • Giảm cảm thụ bản thể
    • Bệnh lý thần kinh ngoại biên (ví dụ: bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường, thiếu hụt vitamin B₁₂)
  • Các rối loạn thoái hóa thần kinh (ví dụ: bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson, xơ cứng cột bên teo cơ)

Các nguyên nhân gây choáng váng khác

• Bất thường chuyển hóa
  • Rối loạn điện giải, ví dụ: hạ natri máu, tăng kali máu, tăng canxi máu
  • Hạ đường huyết
• Chóng mặt tư thế - tri giác kéo dài
  • Cảm giác choáng váng mạn tính; kéo dài ≥ 3 tháng mà không kèm theo các triệu chứng ốc tai
  • Bệnh nhân thường bị rối loạn lo âu và/hoặc rối loạn trầm cảm.
• Tác dụng không mong muốn: ví dụ, do thuốc và các chất khác (ví dụ: rượu, sử dụng chất gây nghiện/ma túy)
• Chóng mặt chức năng: ví dụ, rối loạn lo âu, rối loạn hoảng sợ, rối loạn triệu chứng cơ thể và các rối loạn liên quan

Say tàu xe

• Định nghĩa: một tình trạng cấp tính không do bệnh lý, đặc trưng bởi cảm giác choáng váng, buồn nôn và các triệu chứng tự chủ gây ra bởi sự không tương xứng trong các tín hiệu cảm thụ bản thể; tùy thuộc vào phương tiện di chuyển, say tàu xe thường được gọi là say sóng, say xe hoặc say máy bay.
• Dịch tễ học: thường gặp hơn ở trẻ em, phụ nữ và những cá nhân bị đau nửa đầu và/hoặc rối loạn tiền đình
• Nguyên nhân: di chuyển bằng bất kỳ phương tiện giao thông nào (đặc biệt là tàu thuyền) hoặc mô phỏng việc di chuyển (ví dụ: khi xem phim hoặc chơi trò chơi điện tử)
• Sinh lý bệnh
  • Sự không tương xứng của thông tin cảm giác xảy ra khi một phần của bộ máy cảm giác báo cáo có chuyển động trong khi các phần khác báo cáo là đang đứng yên
  • Ví dụ: đọc sách khi đang lái xe; mắt sẽ báo cáo là đứng yên trong khi bộ máy tiền đình báo cáo có chuyển động; hoặc ngược lại, khi xem mô phỏng tàu lượn siêu tốc, mắt sẽ báo cáo có chuyển động nhưng hệ thống tiền đình lại báo cáo là đang đứng yên
• Đặc điểm lâm sàng
  • Tiêu hóa: buồn nôn (phổ biến nhất) và nôn
  • Tự chủ: vã mồ hôi, xanh xao, ngáp, buồn ngủ và tăng tiết nước bọt
  • Thần kinh: choáng váng, đau đầu, nhìn mờ và mất định hướng không gian
• Chẩn đoán
  • Không cần thăm dò thêm ở những bệnh nhân có các đặc điểm điển hình và có tiền sử say tàu xe.
  • Chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh khẩn cấp nếu các triệu chứng, dấu hiệu và/hoặc kết quả khám thính học thần kinh gợi ý nguyên nhân trung ương (xem phần “Chóng mặt ngoại biên và trung ương” ở trên).
• Phòng ngừa và điều trị
  • Biện pháp hành vi: tránh đọc sách hoặc xem video và chọn ghế hướng về phía trước khi di chuyển, nhìn vào đường chân trời ở xa, hạn chế cử động đầu và cơ thể
  • Điều trị nội khoa: hiệu quả nhất khi được sử dụng dự phòng
    • Thuốc kháng cholinergic: scopolamine (thuốc hiệu quả nhất)
    • Thuốc kháng histamine thế hệ một: meclizine

Say tàu xe có thể được phòng ngừa bằng cách ức chế các đường truyền tiền đình. Do đó, thuốc kháng cholinergic và thuốc kháng histamine thế hệ một là những thuốc lựa chọn hàng đầu để phòng ngừa.

Danh sách các chẩn đoán phân biệt ở đây không đầy đủ.

Chóng mặt và ảo giác xoay ở người cao tuổi

• Tỷ lệ hiện mắc chóng mặt và ảo giác xoay tăng dần theo tuổi tác.
• Sự thoái hóa theo tuổi của hệ thống tiền đình trung ương và ngoại vi có thể gây ra ảo giác xoay; tuy nhiên, nguyên nhân thường đa yếu tố hơn.
• Những thay đổi do lão hóa làm tăng nguy cơ chóng mặt và ảo giác xoay bao gồm:
  • Thiếu hụt cảm giác (ví dụ: bệnh đa dây thần kinh, suy giảm thị lực)
  • Đa dược
  • Thiểu cơ
  • Tăng tỷ lệ mắc các bệnh thoái hóa thần kinh (ví dụ: bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer, thất điều tiểu não)
  • Tăng nguy cơ đột quỵ nhồi máu não và các di chứng lâu dài như chóng mặt, ảo giác xoay và rối loạn thăng bằng
• Xử trí
  • Xác định nguyên nhân cơ bản theo quy trình tiếp cận chuẩn đối với ảo giác xoay.
  • Giảm nguy cơ té ngã ở người cao tuổi, đồng thời cải thiện và/hoặc duy trì chức năng sinh hoạt hàng ngày và sự độc lập
  • Nếu các triệu chứng nặng cần điều trị, hãy tránh sử dụng thuốc an thần và thuốc kháng histamin nếu có thể, hoặc sử dụng một cách thận trọng.
  • Có thể cần phối hợp nhiều phương pháp điều trị để giải quyết các yếu tố góp phần (ví dụ: điều chỉnh thuốc để giảm thiểu tác dụng không mong muốn và tập thăng bằng kết hợp với vật lý trị liệu).

Chóng mặt và dáng đi không vững là những dấu hiệu bất thường ở bệnh nhân cao tuổi và luôn cần được thăm khám, đánh giá kỹ lưỡng.