Chuyển dạ và sinh non

• Chuyển dạ trước hạn: tình trạng co tử cung đều đặn kèm theo xóa cổ tử cung, giãn cổ tử cung, hoặc cả hai, xảy ra trước 37 tuần thai
• Sinh non
  • Trẻ sinh ra sống trong khoảng từ 20 0/7 tuần đến 36 6/7 tuần thai
  • Các phân loại phụ của Tổ chức Y tế Thế giới
    • Sinh cực non (< 28 tuần)
    • Sinh rất non (từ 28 đến < 32 tuần)
    • Sinh non trung bình đến muộn (từ 32 đến < 37 tuần)

• Các biến chứng của sinh non là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thế giới.
• Khoảng một nửa số bệnh nhân sinh non được chẩn đoán là chuyển dạ sinh non.
• Tỷ lệ sinh non tại Hoa Kỳ: khoảng 12% trên tổng số trẻ sinh sống
• Phụ nữ người Mỹ gốc Phi có nguy cơ sinh non cao hơn 50% so với phụ nữ da trắng.

Cơ chế chính xác dẫn đến chuyển dạ sinh non chưa được hiểu rõ, nhưng một số yếu tố nguy cơ đã được xác định.

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi

• Tiền sử sinh non (yếu tố nguy cơ lớn nhất)
• Suy cổ tử cung
• Tiền sử phẫu thuật cổ tử cung (ví dụ: khoét chóp cổ tử cung)
• Chiều dài cổ tử cung ngắn
• Đa thai
• Đa ối
• Vỡ màng ối non trước chuyển dạ
• Xuất huyết trước sinh do:
  • Nhau tiền đạo
  • Nhau bong non
• Bất thường tử cung (ví dụ: bất thường hợp nhất ống Mullerian, u xơ tử cung)
• Người da đen không có nguồn gốc từ cộng đồng Hispanic
• Dị tật bẩm sinh của thai nhi

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

• Tình trạng của mẹ và thai nhi
  • Nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, nhiễm trùng âm đạo )
  • Chấn thương (ví dụ: bạo lực từ bạn tình)
  • Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ (ví dụ: tiền sản giật, hội chứng HELLP)
  • Đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ
• Các yếu tố lối sống và môi trường
  • Hút thuốc lá
  • Sử dụng chất gây nghiện (ví dụ: lạm dụng rượu, heroin, cocaine)
  • Căng thẳng (stress) ở mẹ hoặc thai nhi
  • Tuổi mẹ (≤ 18 tuổi, > 35 tuổi)
  • Cân nặng trước khi mang thai của mẹ thấp
  • Khoảng cách giữa hai lần mang thai ngắn (< 18 tháng)

• Cơn co tử cung đều đặn và các triệu chứng chuyển dạ kèm theo (ví dụ: đau lưng dưới)
• Mất nút nhầy cổ tử cung (ra nhầy hồng)
• Xóa cổ tử cung và/hoặc mở cổ tử cung
• Vỡ màng ối
• Xem “Giai đoạn một của quá trình chuyển dạ.”

Để giảm nguy cơ nhiễm trùng, hãy tránh thăm khám cổ tử cung bằng tay cho đến khi loại trừ được vỡ màng ối non trước sinh.

Việc chẩn đoán chuyển dạ tiền sản được thực hiện dựa trên lâm sàng thông qua các cơn co tử cung tiền sản và những thay đổi ở cổ tử cung. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đối với chuyển dạ tiền sản có thể giúp xác lập chẩn đoán. Nồng độ fetal fibronectin và đo chiều dài cổ tử cung có thể giúp đánh giá nguy cơ sinh non sắp xảy ra.

Đánh giá ban đầu

• Đánh giá các đặc điểm lâm sàng của chuyển dạ tiền sản.
• Xác định tuổi thai.
• Thăm khám bằng mỏ vịt vô khuẩn.
  • Đánh giá độ xóa và/hoặc độ mở cổ tử cung.
  • Đánh giá tình trạng vỡ màng ối, ví dụ bằng cách thực hiện nghiệm pháp hình lá dương xỉ (fern test).
  • Lấy phết dịch âm đạo để thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung.
• Đánh giá tình trạng thai nhi.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm fetal fibronectin dịch cổ tử cung - âm đạo
  • Được sử dụng để giúp phân biệt giữa chuyển dạ tiền sản thực sự và chuyển dạ giả
  • Nồng độ tăng cao trong dịch tiết cổ tử cung có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh non.
• Để loại trừ nhiễm trùng:
  • Sàng lọc trước sinh Liên cầu khuẩn nhóm B
  • Sàng lọc nhiễm trùng đường tình dục nếu có chỉ định (xem “Chỉ định sàng lọc STI trong tam cá nguyệt thứ ba”)
  • Xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu

Siêu âm

• Siêu âm đường âm đạo: Chiều dài cổ tử cung > 3 cm cho thấy khả năng sinh trong vòng 14 ngày là thấp.
• Siêu âm sản khoa
  • Xác định các bất thường về giải phẫu của thai nhi, bánh nhau hoặc người mẹ
  • Đo tuổi thai và cân nặng thai nhi
  • Xác định vị trí và ngôi thai
  • Xác định chỉ số nước ối

Vì chiều dài cổ tử cung và nồng độ fetal fibronectin đều có giá trị dự báo dương tính thấp, không nên sử dụng đơn độc bất kỳ xét nghiệm nào trong hai xét nghiệm này để đánh giá nguy cơ sinh non.

Tiếp cận

• Tất cả bệnh nhân có tuổi thai < 37 tuần
  • Hội chẩn với chuyên khoa sản khoa và phụ khoa để xác định phương án quản lý phù hợp.
  • Chỉ định dự phòng liên cầu khuẩn nhóm B nếu có chỉ định (xem “Các lưu ý về dự phòng GBS trong chuyển dạ tiền sản”).
  • Chuẩn bị chăm sóc tức thời cho trẻ sơ sinh và chuẩn bị cho khả năng hồi sức sơ sinh.
  • Nếu cần thiết, tiến hành chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng chăm sóc cho cả mẹ và trẻ sơ sinh.
• Tuổi thai từ 34 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày
  • Tiến hành theo dõi chuyển dạ và sinh thường.
  • Cân nhắc sử dụng steroid để thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi.
• Tuổi thai < 34 tuần
  • Cân nhắc sử dụng thuốc giảm co tử cung để ức chế các cơn co tử cung sau khi hội chẩn với chuyên khoa sản khoa.
  • Sử dụng steroid để thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi.
  • Sử dụng kháng sinh dự phòng cho trường hợp vỡ màng ối non sớm.
• Tuổi thai < 32 tuần: Cân nhắc sử dụng magnesium sulfate để bảo vệ thần kinh thai nhi.

Hạn chế vận động, bao gồm cả nghỉ ngơi tại giường, không được khuyến cáo thường quy và có thể dẫn đến các kết cục bất lợi.

Giảm co tử cung

Tổng quan

• Định nghĩa: sử dụng các thuốc giảm co để ức chế các cơn co thắt tử cung
• Mục tiêu: kéo dài thời gian mang thai để cho phép thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi và/hoặc chuyển bệnh nhân đến một trung tâm y tế khác nếu cần thiết
• Thời gian: tối đa 48 giờ
• Chống chỉ định
  • Chống chỉ định sử dụng thuốc đặc thù ở người mẹ
  • Theo dõi tim thai và cơn co tử cung (CTG) không trấn an
  • Thai chết lưu trong tử cung
  • Viêm màng ối
  • Xuất huyết trước sinh kèm theo huyết động không ổn định
  • Tiền sản giật nặng hoặc sản giật
  • Dị tật thai nhi gây tử vong

Không được trì hoãn chuyển dạ bằng thuốc giảm co nếu có bằng chứng về thai chết lưu, nhau bong non, sản giật hoặc nhiễm trùng trong tử cung.

Sử dụng thuốc giảm co kéo dài không ngăn ngừa được sinh non và không cải thiện kết cục sơ sinh.

Các lựa chọn

Thuốc giảm co
Thuốc	Tác dụng không mong muốn trên mẹ	Tác dụng không mong muốn trên thai nhi
Nifedipine (thuốc chẹn kênh calci)	Hạ huyết áp Chóng mặt Đỏ bừng mặt	Chưa ghi nhận tác dụng không mong muốn
Indomethacin (thuốc chống viêm không steroid)	Trào ngược thực quản Viêm dạ dày Buồn nôn và nôn	Rối loạn chức năng thận dẫn đến thiểu ối Đóng sớm ống động mạch
Terbutaline (thuốc cường beta-2 adrenergic)	Các tình trạng tim mạch và chuyển hóa tiềm tàng nghiêm trọng, ví dụ: Hạ kali máu, tăng đường huyết Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp Phù phổi Thiếu máu cục bộ cơ tim	Nhịp tim nhanh Hạ đường huyết
Magnesium sulfate	Dấu hiệu ngộ độc magnesi, ví dụ: Hạ calci máu Suy hô hấp Phù phổi	Có khả năng gây bất thường về khung xương nếu sử dụng kéo dài

Hiện chưa có thuốc giảm co nào được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt; tất cả các thuốc đều được sử dụng ngoài chỉ định (off-label).

Thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi

• Định nghĩa: sử dụng steroid trước sinh để thúc đẩy sản sinh chất diện hoạt (surfactant), từ đó cải thiện tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh và mức độ trưởng thành của phổi thai nhi
• Chỉ định
  • Bệnh nhân có tuổi thai từ 34 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày nếu:
    • Trước đó chưa được dùng steroid
    • Không có bằng chứng viêm màng ối
    • Dự kiến sinh trong khoảng từ 24 giờ đến 7 ngày
  • Bệnh nhân có tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày
    • Liệu trình đầu tiên: tất cả bệnh nhân có nguy cơ sinh trong vòng 7 ngày
    • Liệu trình thứ hai: bệnh nhân có nguy cơ sinh trong vòng 7 ngày mà liệu trình trước đó đã cách đây > 14 ngày
• Các lựa chọn (sử dụng ngoài chỉ định)
  • Betamethasone
  • Dexamethasone

Bảo vệ thần kinh thai nhi

• Định nghĩa: sử dụng magnesium sulfate trước sinh để giảm nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các rối loạn thần kinh (ví dụ: bại não)
• Chỉ định: chuyển dạ tiền sản với tuổi thai < 32 tuần
• Liều dùng: Tuân theo phác đồ tại cơ sở y tế.

Kháng sinh

• Không khuyến cáo dùng để ngăn ngừa sinh non
• Kháng sinh được chỉ định cho:
  • Dự phòng GBS
  • Dự phòng kháng sinh cho PPROM

• Xác định tuổi thai.
• Khám mỏ vịt vô khuẩn để đánh giá cổ tử cung và loại trừ vỡ màng rò rỉ sớm (PPROM)
• Đánh giá tình trạng thai nhi
• Loại trừ nhiễm trùng: xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy, tầm soát liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) trước sinh, tầm soát nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) (nếu có chỉ định)
• Cân nhắc làm xét nghiệm fetal fibronectin (fFN) và đo chiều dài cổ tử cung.
• Hội chẩn với chuyên khoa Sản phụ khoa và/hoặc cân nhắc chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế phù hợp.
• Dự phòng GBS, nếu có chỉ định
• Tuổi thai từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần: Tiến hành cho chuyển dạ và sinh bình thường.
• Tuổi thai < 34 tuần
  • Cân nhắc dùng thuốc giảm co.
  • Dùng steroid để kích thích trưởng thành phổi thai nhi
  • Dùng kháng sinh cho trường hợp PPROM
• Tuổi thai < 32 tuần: Cân nhắc bảo vệ thần kinh thai nhi.

Biến chứng hô hấp và tim mạch

• Hội chứng suy hô hấp sơ sinh
• Còn ống động mạch
• Loạn sản phế quản phổi

Biến chứng thần kinh của trẻ sinh non

Nhuyễn trắng quanh não thất

• Định nghĩa: tổn thương đối xứng chất trắng não quanh não thất (hoại tử và hình thành nang) do thiếu máu cục bộ và/hoặc nhiễm trùng
• Dịch tễ học: chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ sinh non
• Biểu hiện lâm sàng: các đặc điểm của bại não thể co cứng, suy giảm trí tuệ và rối loạn thị giác
• Chẩn đoán: chẩn đoán hình ảnh não bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não, hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI)

Xuất huyết trong não thất

• Định nghĩa: Chảy máu vào các não thất từ ma trận mầm, một vùng giàu mạch máu nằm trong vùng dưới não thất của não, nơi các tế bào di cư ra ngoài trong quá trình phát triển não bộ.
• Nguyên nhân: liên quan đến một số yếu tố nguy cơ
  • Cân nặng khi sinh < 1500 g và sinh trước 32 tuần thai do sự mong manh của ma trận mầm và/hoặc suy giảm khả năng tự điều hòa huyết áp
  • Viêm màng màng đệm của mẹ
  • Thiếu oxy trong hoặc sau sinh
• Sinh lý bệnh
  • Sự chưa trưởng thành của màng đáy và thiếu protein sợi acid glia của tế bào hình sao trong ma trận mầm dẫn đến rối loạn tự điều hòa máu não.
  • Thay đổi huyết áp ở trẻ (ví dụ: trong khi sinh, đặt nội khí quản) → thất bại trong việc tự điều hòa máu não để bù đắp cho sự thay đổi huyết áp → vỡ và chảy máu từ các mạch máu trong ma trận mầm → rách màng não thất → máu chảy vào các não thất
• Biểu hiện lâm sàng
  • Thường xảy ra trong những ngày đầu đời (đến ngày thứ 5)
  • Hầu hết trẻ không có triệu chứng, nhưng cũng có thể diễn tiến theo kiểu nhảy vọt (saltatory - kéo dài vài ngày) hoặc hiếm hơn là diễn tiến thảm khốc (catastrophic - trong vài phút đến vài giờ).
  • Lờ đờ, giảm trương lực cơ, nhịp thở không đều, co giật, thóp trước phồng
  • Bất thường dây thần kinh sọ (ví dụ: phản xạ đồng tử với ánh sáng chậm) và thay đổi cử động mắt (ví dụ: cử động mắt đảo ngược/không định hướng)
  • Dấu hiệu mất máu cấp (ví dụ: thiếu máu, nhịp tim nhanh)
• Chẩn đoán
  • Siêu âm sọ não: cho phép phân độ IVH dựa trên vị trí và phạm vi để đánh giá mức độ nghiêm trọng
    • Độ I: xuất huyết khu trú ở ma trận mầm và ≤ 10% diện tích não thất
    • Độ II: 10–50% thể tích não thất bên bị chiếm bởi ma trận mầm và IVH
    • Độ III: > 50% thể tích não thất bên bị chiếm bởi ma trận mầm và IVH, có biến dạng não thất
    • Nhồi máu xuất huyết quanh não thất: nhồi máu xuất huyết trong chất trắng quanh não thất cùng bên với IVH
  • Vì hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, siêu âm tầm soát được thực hiện thường quy ở trẻ có cân nặng khi sinh < 1500 g và sinh trước 30 tuần thai.
• Điều trị
  • Hỗ trợ
  • Chọc dò thắt lưng, dùng thuốc lợi tiểu và/hoặc dẫn lưu não thất-phúc mạc trong trường hợp IVH nặng

Các biến chứng khác

• Bại não
• Khuyết tật học tập
• Chậm phát triển
• Rối loạn tăng động giảm chú ý

Cân bằng nội môi

• Hạ thân nhiệt ở trẻ sinh non
  • Định nghĩa: khả năng tạo nhiệt cơ thể không đủ do tỷ lệ diện tích bề mặt trên thể tích lớn
  • Biểu hiện lâm sàng: nhiệt độ cơ thể < 36.5°C (< 97.7°F), lờ đờ, tím tái
  • Điều trị: ủ ấm trong lồng ấp hoặc máy sưởi bức xạ
• Ngưng thở, nhịp tim chậm
• Hạ đường huyết, tăng đường huyết

Các biến chứng khác

• Thiếu máu ở trẻ sinh non
  • Định nghĩa: khả năng sản xuất erythropoietin không đủ
  • Biểu hiện lâm sàng: thường không có triệu chứng, các triệu chứng có thể gặp bao gồm nhịp tim nhanh, tăng cân kém, tăng các đợt ngưng thở
  • Sinh lý bệnh: bắt đầu hô hấp và đóng ống động mạch → ↑ oxy hóa mô → ↓ quá trình tạo hồng cầu
  • Chẩn đoán: nên nghi ngờ ở trẻ sinh non có nồng độ hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu lưới thấp
  • Điều trị: bổ sung sắt, truyền máu (trường hợp nặng)
• Bệnh võng mạc trẻ sinh non
• Viêm ruột hoại tử
• Nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, viêm phổi sơ sinh)

Tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ sinh non tăng khi cân nặng khi sinh và tuổi thai giảm.

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không đầy đủ tất cả các trường hợp.

Dự phòng cấp 1

• Xử trí các yếu tố nguy cơ gây chuyển dạ sinh non cho tất cả bệnh nhân, bao gồm:
  • Sàng lọc các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ
  • Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ
  • Sàng lọc nhiễm trùng (xem “Sàng lọc các bệnh lý đồng mắc trong thời kỳ tiền sản”)
  • Tư vấn cai thuốc lá
• Đối với thai đơn: Quản lý hở eo tử cung (suy cổ tử cung) và chiều dài cổ tử cung ngắn, ví dụ: dùng progesterone đường âm đạo và/hoặc khâu eo tử cung.
• Các biện pháp sau đây không được khuyến cáo do thiếu hiệu quả:
  • Sàng lọc và điều trị dự phòng viêm âm đạo do vi khuẩn ở những đối tượng không có triệu chứng
  • Progesterone dự phòng đường tiêm bắp
  • Hạn chế vận động (ví dụ: nằm nghỉ tại giường)

Sàng lọc

Đánh giá chiều dài cổ tử cung ngắn có thể giúp xác định những đối tượng có nguy cơ tăng cao bị sinh non.

Sàng lọc chiều dài cổ tử cung ngắn
		Phương thức và khoảng thời gian sàng lọc	Theo dõi khi có kết quả bất thường
Thai đơn	Tiền sử sinh non	Thực hiện siêu âm đường âm đạo mỗi 1–4 tuần trong khoảng từ tuần thứ 16 0/7 đến 24 0/7 của thai kỳ.	Xem “Xử trí chiều dài cổ tử cung ngắn.”
	Không có tiền sử sinh non	Đánh giá chiều dài cổ tử cung trong lần siêu âm tam cá nguyệt thứ hai.	Nếu nghi ngờ cổ tử cung ngắn hoặc không thể quan sát được chiều dài cổ tử cung trên siêu âm đường bụng: Thực hiện siêu âm đường âm đạo để đo chiều dài cổ tử cung. Nếu xác nhận chiều dài cổ tử cung ngắn trên siêu âm đường âm đạo: Xem “Xử trí chiều dài cổ tử cung ngắn.”
Thai đa

• 2023 ACOG Practice Advisory: Updated Clinical Guidance for the Use of Progesterone Supplementation for the Prevention of Recurrent Preterm Birth
• 2022 WHO Recommendation on Tocolytic Therapy for Improving Preterm Birth Outcomes
• 2022 WHO Recommendations on Antenatal Corticosteroids for Improving Preterm Birth Outcomes
• 2021 ACOG Practice Bulletin No. 234: Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth
• 2016 ACOG Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor