Cường giáp và nhiễm độc giáp

Mặc dù nhiễm độc giáp và cường giáp thường được sử dụng thay thế cho nhau, nhưng hai thuật ngữ này không đồng nghĩa.

• Nhiễm độc giáp: một tình trạng tăng chuyển hóa gây ra bởi nồng độ hormone tuyến giáp trong máu tăng cao bất thường, bất kể nguồn gốc từ đâu.
• Cường giáp: một tình trạng đặc trưng bởi sự tăng sản xuất hormone tuyến giáp bởi tuyến giáp; tình trạng này có thể gây ra nhiễm độc giáp
  • Cường giáp rõ rệt
    • ↓ nồng độ TSH huyết thanh kèm theo ↑ nồng độ T₄ và/hoặc T₃ tự do trong huyết thanh
    • Bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng của nhiễm độc giáp.
  • Cường giáp dưới lâm sàng
    • ↓ nồng độ TSH huyết thanh với nồng độ T₄ và T₃ tự do trong huyết thanh bình thường
    • Bệnh nhân thường không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ.
    • Có thể tiến triển thành cường giáp rõ rệt

Tổng quan về các nguyên nhân thường gặp trong cường giáp và nhiễm độc giáp
		Bệnh Graves	Bướu đa nhân độc	Viêm giáp hạt bán cấp (viêm giáp de Quervain)	Viêm giáp lympho bán cấp (viêm giáp thầm lặng)	Cường giáp do i-ốt
Trạng thái tuyến giáp		Cường giáp từ cấp tính đến mạn tính	Cường giáp mạn tính	Nhiễm độc giáp thoáng qua, sau đó là các đặc điểm của suy giáp		Nhiễm độc giáp trên bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp do thiếu i-ốt từ trước
Dịch tễ học		Nguyên nhân gây cường giáp phổ biến nhất tại Hoa Kỳ Độ tuổi khởi phát cao nhất: 20–30 tuổi ♀ > ♂ (8:1)	Độ tuổi khởi phát cao nhất: > 50 tuổi ♀ > ♂	Độ tuổi khởi phát cao nhất: 30–50 tuổi ♀ > ♂ (3:1)		Phổ biến hơn ở những vùng thiếu i-ốt
Nguyên nhân		Tự miễn do tự kháng thể kháng thụ thể hormone kích thích tuyến giáp	Thiếu i-ốt mạn tính	Nhiễm virus gây tổn thương các tế bào nang	Viêm giáp sau sinh Các bệnh tự miễn Thuốc: α–interferon, lithium, amiodarone, interleukin–2, thuốc ức chế tyrosine kinase	Dư thừa i-ốt từ chế độ ăn, thuốc cản quang hoặc amiodarone
Bướu giáp	Mật độ	Lan tỏa và nhẵn	Đa nhân	Lan tỏa và chắc		Phụ thuộc vào bệnh lý tuyến giáp nền
	Đau	Không đau	Không đau	Đau	Không đau	Không đau
Các phát hiện khác		Bệnh mắt Graves Phù niêm trước xương chày	Không đặc hiệu	↑ tốc độ lắng hồng cầu (ESR) Sốt, mệt mỏi Có thể có tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên vài tuần trước khi khởi phát viêm giáp bán cấp		Không đặc hiệu
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp		↓/Không tìm thấy TSH ↑ T3/T4	↓ TSH ↑ T3/T4	Giai đoạn nhiễm độc giáp: ↓ TSH, ↑ T3/T4 và ↑ thyroglobulin Giai đoạn suy giáp: ↑ TSH và ↓ T3/T4		↓ TSH ↑ T3/T4
Kháng thể		↑ tự kháng thể kháng thụ thể TSH, kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp và kháng thể kháng Tg	Không có	Kháng thể kháng TPO		Có thể ↑ TRAb ở bệnh nhân bệnh Graves
Độ tập trung i-ốt trên xạ hình		Lan tỏa	Nhiều vùng tăng tập trung khu trú	Giảm		Giảm
Đặc điểm mô bệnh học		Tăng sản và phì đại lan tỏa các tế bào nang	Các vùng tế bào nang phì đại, căng chứa chất keo và biểu mô dẹt	Viêm hạt, có các tế bào khổng lồ đa nhân trên hình ảnh mô bệnh học	Không có nang mầm, thâm nhiễm lympho trên hình ảnh mô bệnh học	Phụ thuộc vào bệnh lý tuyến giáp nền

• Tỷ lệ hiện mắc
  • Cường giáp rõ: ∼ 1%
  • Cường giáp dưới lâm sàng: 2–3%
• Giới tính: ♀ > ♂ (5:1)
• Độ tuổi thường gặp khi khởi phát
  • Bệnh Graves: 20–30 tuổi
  • U tuyến giáp độc: 30–50 tuổi
  • Bướu đa nhân độc: tỷ lệ mắc cao nhất > 50 tuổi

• Tuyến giáp tăng chức năng
  • Bệnh Graves (∼ 60–80% trường hợp)
  • Bướu đa nhân độc (∼ 15–20% trường hợp)
  • U tuyến độc (3–5% trường hợp)
  • U tuyến yên tiết TSH (u tuyến yên hướng giáp)
  • Cường giáp do hCG: ví dụ, nhiễm độc giáp thoáng qua trong thai kỳ, bệnh lý nguyên bào nuôi trong thai kỳ
• Phá hủy tuyến giáp (viêm giáp phá hủy)
  • Viêm giáp (xem “Viêm giáp bán cấp”)
    • Viêm giáp hạt bán cấp (viêm giáp de Quervain)
    • Viêm giáp lympho bán cấp (ví dụ: viêm giáp sau sinh)
  • Viêm giáp do thuốc (ví dụ: amiodarone, lithium)
  • Viêm giáp do thuốc cản quang (hiện tượng Jod-Basedow)
  • Hội chứng Hashitoxicosis (xem “Viêm giáp Hashimoto”)
  • Viêm giáp do xạ trị
  • Viêm giáp do sờ nắn: do can thiệp tuyến giáp trong phẫu thuật tuyến cận giáp.
  • Viêm giáp Riedel
• Nhiễm độc giáp do ngoại sinh
• Sản xuất hormone lạc chỗ (ngoài tuyến giáp)
  • Bướu giáp buồng trứng (Struma ovarii)
  • Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang di căn

Trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến giáp

Vùng hạ đồi, tuyến yên trước và tuyến giáp, cùng với các hormone tương ứng, tạo thành một mạch tự điều hòa được gọi là trục hạ đ hồi - tuyến yên - tuyến giáp.

• Điều hòa sinh lý: Xem “Tuyến giáp” trong phần “Nội tiết tổng quát.”
• Cường giáp
  • Rối loạn tại tuyến giáp → tăng sản xuất T₃/T₄ → giảm TSH bù trừ
  • U tuyến yên tiết TSH (adenoma thyrotropic) → tăng nồng độ TSH → tăng nồng độ T₃/T₄
• Các nguyên nhân khác gây nhiễm độc giáp
  • Tiêu thụ quá mức/sản xuất hormone giáp ngoại lai → tăng nồng độ T₃/T₄ trong tuần hoàn → giảm TSH bù trừ
  • Yếu tố khởi phát → viêm tuyến giáp → tổn thương và hủy hoại tế bào → giải phóng T₃/T₄ bất thường

Ảnh hưởng của nhiễm độc giáp

• Tăng chuyển hóa toàn thân (tăng tiêu thụ cơ chất)
  • ↑ Số lượng Na⁺/K⁺-ATPase → tăng chuyển hóa cơ bản → thúc đẩy quá trình sinh nhiệt
  • Tăng điều hòa các thụ thể β-adrenergic → kích thích quá mức hệ thần kinh giao cảm
• Tác động lên tim (tăng cung lượng tim)
  • ↑ Số lượng ATPase trên tế bào cơ tim; ↓ lượng phospholamban (PLB) → ↑ sự di chuyển Ca²⁺ qua màng tế bào → tăng sức co bóp cơ tim
  • ↓ Sức cản mạch máu ngoại vi

• Tổng quát
  • Không dung nạp nhiệt
  • Vã mồ hôi nhiều do tăng lưu lượng máu dưới da
  • Sụt cân mặc dù tăng cảm giác thèm ăn
  • Đi ngoài nhiều lần (do tăng nhu động ruột)
  • Yếu cơ, mệt mỏi
• Da
  • Bệnh da thâm nhiễm, đặc biệt ở vùng trước xương chày (phù niêm trước xương chày)
  • Tách móng
    • Một biểu hiện da sớm của cường giáp
    • Móng dày lên, có màu trắng ở đầu móng và tách bản móng
    • Ban đầu xuất hiện ở ngón áp út, nhưng có thể ảnh hưởng đến tất cả các móng, bao gồm cả móng chân
  • Bệnh lý đầu chi do cường giáp: hiện tượng móng tay dùi trống gặp trong giai đoạn muộn của bệnh Graves
• Mắt
  • Mi mắt chậm (trễ mi): do tăng hoạt tính adrenergic, gây co thắt cơ trơn của cơ nâng mi trên
  • Co rút mi: tạo vẻ mặt “nhìn chằm chằm”
  • Bệnh mắt do Graves (lồi mắt, phù mô quanh hốc mắt)
• Bướu cổ
  • Bướu cổ lan tỏa, bề mặt nhẵn, không đau
  • Thường nghe thấy tiếng thổi tại cực trên
  • Cũng gặp trong viêm giáp bán cấp, u tuyến giáp độc và bướu đa nhân độc
• Tim mạch
  • Nhịp tim nhanh
  • Đánh trống ngực, mạch không đều (do rung nhĩ hoặc ngoại tâm thu)
  • Tăng huyết áp với hiệu số huyết áp rộng
    • Huyết áp tâm thu tăng do tăng nhịp tim và cung lượng tim.
    • Huyết áp tâm trương giảm do giảm sức cản mạch máu ngoại vi.
  • Suy tim do nhiễm độc giáp; bệnh nhân cao tuổi thường biểu hiện các dấu hiệu suy tim (ví dụ: phù chân, khó thở khi gắng sức).
  • Rối loạn nhịp tim, bao gồm rung nhĩ
  • Đau ngực
• Cơ xương khớp
  • Run nhẹ các ngón tay khi duỗi thẳng
  • Bệnh cơ do cường giáp: tình trạng yếu cơ, đau và teo cơ liên quan đến cường giáp (ví dụ: do bệnh Graves, viêm giáp)
    • Chủ yếu ảnh hưởng đến những người trên 40 tuổi
    • Có thể khởi phát cấp tính hoặc sau vài tuần đến vài tháng kể từ khi bắt đầu cường giáp.
    • Thường ảnh hưởng đến các cơ gốc chi (ví dụ: cơ gập háng, cơ tứ đầu đùi) nhiều hơn các cơ ngọn chi
    • Nồng độ creatine kinase trong huyết thanh thường ở mức bình thường
    • Điều trị cường giáp thường giúp cải thiện bệnh lý cơ
  • Bệnh lý xương: loãng xương do tác động trực tiếp của T₃ lên quá trình hủy xương của hủy cốt bào , gãy xương (ở người cao tuổi)
• Nội tiết
  • Nữ: kinh thưa, vô kinh, vô sinh không rụng trứng, xuất huyết tử cung bất thường
  • Nam: nữ hóa tuyến vú, giảm ham muốn tình dục, vô sinh, rối loạn cương dương
  • Không dung nạp glucose
    • ↓ Nhạy cảm với insulin của các mô ngoại vi
    • Suy giảm bài tiết insulin
• Hệ thần kinh - tâm thần
  • Lo âu
  • Mất ổn định cảm xúc
  • Trầm cảm
  • Bồn chồn
  • Mất ngủ
  • Run rẩy (do tình trạng tăng adrenergic)
  • Tăng phản xạ

Nhiễm độc giáp ngoại sinh

Nguyên nhân

Nhiễm độc giáp ngoại sinh xảy ra do nạp quá mức hormone tuyến giáp.

• Cố ý
  • Mục đích điều trị: sử dụng hormone tuyến giáp liều ức chế trong điều trị ung thư tuyến giáp
  • Liên quan đến bệnh lý tâm thần (ví dụ: rối loạn ăn uống, rối loạn mặc cảm ngoại hình, hoặc rối loạn giả bệnh)
  • Cố gắng giảm cân
• Không cố ý
  • Do y tế (iatrogenic)
  • Uống nhầm (chủ yếu ở trẻ em)
  • Thực phẩm chức năng

Đặc điểm lâm sàng

• Các triệu chứng của nhiễm độc giáp
• Không có bướu cổ.

Chẩn đoán

• TSH thấp hoặc không phát hiện được
• Nồng độ T₄ và/hoặc T₃ tăng; tỷ lệ T₃:T₄ < 20 ng/mcg
• Nồng độ Tg thấp
• Độ tập trung iod phóng xạ thấp trên xạ hình

Điều trị

• Giảm dần liều và ngưng sử dụng hormone tuyến giáp ngoại sinh.
• Cân nhắc điều trị triệu chứng của nhiễm độc giáp bằng thuốc chẹn beta nếu các triệu chứng nghiêm trọng.
• Cân nhắc hội chẩn tâm thần, tùy thuộc vào lý do nạp thuốc.
• Đối với trường hợp nhiễm độc giáp nặng, cân nhắc:
  • Cholestyramine (liên kết với T₃ và T₄ trong ruột và làm gián đoạn chu trình gan - ruột)
  • Lọc máu bằng than hoạt tính

Đối với trẻ sơ sinh hoặc phụ nữ mang thai, vui lòng xem phần “Các nhóm bệnh nhân đặc biệt” để biết thêm thông tin.

Tiếp cận

• Đánh giá ban đầu: thực hiện thăm khám lâm sàng và tầm soát xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TFTs) cùng với các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy.
  • Cân nhắc các chẩn đoán thay thế nếu kết quả TFTs bình thường.
  • Nếu có các đặc điểm điển hình của bệnh Graves: có thể ngừng các thăm dò và bắt đầu điều trị bệnh Graves.
  • Xác định bất kỳ tình trạng loạn nhịp tim nhanh nào cần điều trị (xem thêm “rung nhĩ” và “Xử trí cấp cứu nhịp tim nhanh”).
• Đánh giá tiếp theo tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng . Các lựa chọn bao gồm:
  • Xạ hình tuyến giáp: lựa chọn hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân có chẩn đoán chưa rõ ràng, ví dụ: nghi ngờ u tuyến giáp hoặc bướu đa nhân độc
  • Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb): cho trường hợp nghi ngờ bệnh Graves nhưng không có các đặc điểm điển hình
  • Siêu âm tuyến giáp: lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân mang thai/cho con bú, bệnh nhân có nhân sờ thấy được hoặc nghi ngờ viêm tuyến giáp
• Đánh giá chuyên sâu: dựa trên kết quả ban đầu
  • Hình ảnh học bình thường và TRAb âm tính: cân nhắc định lượng thyroglobulin huyết thanh để xác định nhiễm độc giáp ngoại sinh
  • Hình ảnh học không kết luận và TRAb âm tính: cân nhắc định lượng kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp để xác định viêm tuyến giáp
  • Thấy nhân nghi ngờ trên hình ảnh học: chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (xem thêm “nhân tuyến giáp”)

Đánh giá ban đầu

• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp
  • Nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) (xét nghiệm tầm soát ban đầu): Thường thấp hoặc không phát hiện được; nồng độ TSH bình thường thường giúp loại trừ cường giáp.
  • Nồng độ T4 tự do (FT₄) và T₃ toàn phần: Thường cả hai đều tăng; được chỉ định khi nghi ngờ cao tình trạng nhiễm độc giáp hoặc khi TSH bất thường

Giải thích kết quả tăng nồng độ hormone tuyến giáp
Tình trạng	Nồng độ TSH	T4 tự do	T3 toàn phần
Cường giáp rõ rệt và viêm tuyến giáp giai đoạn nhiễm độc giáp	↓	↑ Trong 90% trường hợp	↑
Cường giáp dưới lâm sàng	↓	Bình thường	Bình thường
Thời kỳ đầu thai kỳ	↓	Bình thường	Bình thường
Nhiễm độc giáp do ngoại sinh hoặc cường giáp ở người cao tuổi/có bệnh đồng mắc	↓	↑	Bình thường hoặc ↑
U tuyến yên tiết TSH	Bình thường hoặc ↑	↑	↑

• Các xét nghiệm thường quy
  • Tổng phân tích tế bào máu (CBC): tăng bạch cầu và/hoặc thiếu máu nhẹ
  • Xét nghiệm chuyển hóa cơ bản (BMP)
    • Tăng đường huyết
    • Tăng canxi huyết nhẹ
  • Xét nghiệm chức năng gan: tăng nhẹ AST, ALT, ALP và bilirubin
  • Cholesterol huyết thanh: giảm cholesterol toàn phần, LDL và HDL
  • Tốc độ lắng hồng cầu (ESR): thường tăng (> 100 mm/giờ) trong viêm tuyến giáp bán cấp
• Kết quả ECG
  • Nhịp tim nhanh
  • Rung nhĩ
  • Block nhánh trái (LBBB) và các dấu hiệu phì đại thất trái (LVH) trên ECG ở bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn

Đánh giá tiếp theo

Được chỉ định nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn sau khi đánh giá lâm sàng và đánh giá ban đầu. Việc lựa chọn và thứ tự ưu tiên của các xét nghiệm tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm bệnh nhân và khả năng tiếp cận xét nghiệm.

Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb)

• Chỉ định: nếu nghi ngờ bệnh Graves nhưng thiếu các đặc điểm lâm sàng điển hình
• Phiên giải kết quả
  • Dương tính: Xác lập chẩn đoán bệnh Graves.
  • Âm tính: Cần tiếp tục thăm dò thêm.

Xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung iốt phóng xạ

• Định nghĩa
  • Xạ hình tuyến giáp: một kỹ thuật hình ảnh y học hạt nhân giúp hiển thị sự phân bố chức năng của tuyến giáp sử dụng chất đánh dấu phóng xạ đường uống hoặc đường tĩnh mạch (phổ biến nhất là Tc-99m pertechnetate hoặc iốt-123)
  • Đo độ tập trung iốt phóng xạ (xét nghiệm RAIU): một xét nghiệm định lượng tỷ lệ phần trăm lượng iốt phóng xạ được tuyến giáp hấp thu so với lượng đã tiêm/uống
• Chỉ định
  • Xét nghiệm hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân có nguyên nhân nhiễm độc giáp chưa rõ ràng sau đánh giá ban đầu
  • Đánh giá trạng thái chức năng của các nhân tuyến giáp
  • Ung thư tuyến giáp
  • Xác định mô tuyến giáp lạc chỗ (ví dụ: tuyến giáp ở lưỡi, bướu đa nhân buồng trứng)
  • Đánh giá bướu giáp sau xương ức
  • Đánh giá nang ống tuyến giáp lưỡi
• Chống chỉ định: phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú
• Kết quả
  • Nhân nóng: Mô tăng chức năng hấp thu một lượng lớn iốt phóng xạ
  • Nhân lạnh: Các nhân không hoạt động không hấp thu iốt phóng xạ và hiện lên “lạnh”, trong khi mô tuyến giáp bình thường xung quanh hấp thu iốt phóng xạ và hiện lên “ấm”
  • Xem thêm phần “Chẩn đoán” trong “Ung thư tuyến giáp” và “Các bước chẩn đoán nhân tuyến giáp”

Đặc điểm hình ảnh xạ hình tuyến giáp và đo độ bắt iốt phóng xạ (RAIU)
	Hình ảnh tuyến giáp	Đo độ bắt iốt phóng xạ (RAIU)
Mô tuyến giáp bình thường	Tuyến kích thước bình thường với hoạt độ phân bố đều	Bình thường
Bệnh Basedow (Graves)	Tuyến giáp to lan tỏa với tăng hoạt độ	↑
Bướu đa nhân độc (Toxic MNG)	Hình ảnh không đồng nhất Nhiều nhân tăng chức năng (nhân nóng) Ức chế phần còn lại của tuyến	Bình thường hoặc ↑ (nhẹ)
U tuyến độc (Toxic adenoma)	Một hoặc hai nhân nóng Ức chế phần còn lại của tuyến	↑ (Nhẹ đến trung bình)
Viêm giáp hủy hoại (Destructive thyroiditis)	Không có hoặc có rất ít hoạt độ trong toàn bộ tuyến	↓
Cường giáp do ngoại sinh (Exogenous thyrotoxicosis)	Giảm hoạt độ toàn thể	↓
U tuyến yên tiết TSH (Thyrotropic adenoma)	Tuyến giáp to với tăng hoạt độ	↑

Siêu âm tuyến giáp Doppler

• Chỉ định
  • Bất thường sờ thấy được, ví dụ: bướu giáp hoặc các nhân
  • Xét nghiệm bổ trợ sau xạ hình tuyến giáp hoặc là xét nghiệm hình ảnh học ban đầu hàng thứ hai
  • Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên cho phụ nữ mang thai hoặc cho con bú
• Kết quả điển hình
  • Thay đổi về hình thái: phì đại lan tỏa hoặc có nhân
  • Tăng tưới máu: có thể là lan tỏa (bệnh Graves, u tuyến giáp độc) hoặc dạng nhân (bướu đa nhân độc)
  • Giảm tưới máu: viêm tuyến giáp hủy hoại
  • Các vùng kém echo trong viêm tuyến giáp cấp tính và ung thư

Đánh giá chuyên sâu

Các xét nghiệm bổ sung này không được yêu cầu thường quy nhưng có thể được thực hiện tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ.

• FNAC dưới hướng dẫn của siêu âm
  • Cân nhắc cho các nhân nghi ngờ (xem “Các bước chẩn đoán nhân tuyến giáp” và “Chỉ định FNAC trong nhân tuyến giáp”).
  • Có thể giúp xác nhận nguyên nhân nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn (xem “Kết quả giải phẫu bệnh” trong “Các nguyên nhân phổ biến gây nhiễm độc giáp”)
• Các kháng thể tuyến giáp khác
  • Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (TPOAb)
    • Chỉ định: nghi ngờ viêm tuyến giáp lympho bán cấp, bao gồm viêm tuyến giáp sau sinh
    • Nồng độ tăng cũng có thể gặp trong bệnh Graves.
  • Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb): không được chỉ định thường quy nhưng có thể tăng trong bệnh Graves, các bệnh tự miễn và ung thư tuyến giáp
  • Xem thêm “Kháng thể tuyến giáp.”
• Thyroglobulin huyết thanh (Tg): được chỉ định khi nghi ngờ cường giáp ngoại sinh với tiền sử không rõ ràng
  • Tg huyết thanh nên được đánh giá cùng với TgAb vì kết quả TgAb dương tính cho thấy kết quả Tg huyết thanh không đáng tin cậy.
  • Kết quả
    • Cường giáp ngoại sinh: ↓ Tg do quá trình sản xuất bị ức chế bởi hormone tuyến giáp đưa vào từ bên ngoài
    • Cường giáp nội sinh: Tg bình thường hoặc ↑

Các triệu chứng của nhiễm độc giáp thường không đặc hiệu và chồng lấp đáng kể với nhiều bệnh lý phổ biến khác. Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về mặt lâm sàng, cần thực hiện xét nghiệm TSH.

• Triệu chứng thần kinh tâm thần: rối loạn lo âu/hoảng sợ
• Triệu chứng tăng adrenaline: ngộ độc thuốc kháng cholinergic; lạm dụng cocaine/amphetamine; hội chứng cai
• Sụt cân: đái tháo đường, bệnh lý ác tính
• Triệu chứng tim mạch: suy tim sung huyết

Danh sách chẩn đoán phân biệt nêu trên không bao hàm toàn bộ các trường hợp có thể xảy ra.

Tổng quan

• Đối với các triệu chứng nặng, cần sàng lọc cơn bão giáp (ví dụ: sử dụng thang điểm BWPS) và bắt đầu điều trị cơn bão giáp ngay lập tức nếu có.
• Đối với các triệu chứng cường giao cảm, khởi đầu liệu pháp điều trị triệu chứng cho nhiễm độc giáp (ví dụ: thuốc chẹn beta).
• Bệnh nhân có triệu chứng và cá nhân không có triệu chứng nhưng có các yếu tố nguy cơ : Việc quản lý tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng cá nhân và nguyện vọng của bệnh nhân.
  • Bệnh Graves: Thuốc kháng giáp, hủy tuyến giáp bằng iod phóng xạ và phẫu thuật tuyến giáp đều là những lựa chọn hiệu quả (xem “Quản lý bệnh Graves”).
  • Bướu đa nhân độc và adenoma độc: Liệu pháp điều trị triệt để cho cường giáp (tức là RAIA hoặc phẫu thuật tuyến giáp) được ưu tiên hơn thuốc kháng giáp.
• Người trưởng thành trẻ tuổi không có triệu chứng và không có yếu tố nguy cơ: Cân nhắc theo dõi hoặc điều trị.
• Xác định và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược (ví dụ: ngừng các thuốc gây bệnh , bắt đầu dùng thuốc chống viêm không steroid hoặc corticosteroid cho viêm giáp).
• Tránh các yếu tố khởi phát, ví dụ: thuốc cản quang, amiodarone và aspirin.

Liệu pháp điều trị triệu chứng cho nhiễm độc giáp

Việc điều trị các triệu chứng cường giao cảm là rất quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng tim mạch trong nhiễm độc giáp, chẳng hạn như rung nhĩ và suy tim.

• Chỉ định: tất cả bệnh nhân có triệu chứng
• Điều trị các triệu chứng cường giao cảm: thuốc chẹn beta (lựa chọn hàng đầu) ;
  • Kiểm soát tức thì các triệu chứng, ví dụ: triệu chứng tâm thần kinh và/hoặc triệu chứng cường giao cảm
  • Các lựa chọn điều trị
    • Lựa chọn hàng đầu: propranolol
    • Các lựa chọn thay thế: atenolol HOẶC metoprolol
    • Nhiễm độc giáp nặng hoặc cơn bão giáp điều trị tại ICU: esmolol
  • Nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn beta, ví dụ: hen suyễn nặng, hiện tượng Raynaud , cân nhắc sử dụng thuốc chẹn kênh calci: verapamil HOẶC diltiazem .
• Điều trị các biến chứng tim mạch
  • Suy tim: bệnh nhân nên được điều trị tương tự như bệnh nhân bình giáp bị suy tim (xem “Điều trị” trong “Suy tim cấp”).
  • Rung nhĩ
    • Có thể kháng trị cho đến khi liệu pháp kháng giáp được bắt đầu
    • Nên tránh dùng amiodarone.
    • Xem “Điều trị” trong “Rung nhĩ” để biết chi tiết về quản lý tiếp theo.

Thuốc kháng giáp

Thuốc kháng giáp có thể đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp một cách hiệu quả. Khoảng 20–75% bệnh nhân bệnh Graves đạt được sự thuyên giảm vĩnh viễn sau 1–2 năm điều trị; tuy nhiên, một số nhóm bệnh nhân có khả năng thuyên giảm cao hơn những nhóm khác.

• Chỉ định
  • Cơn bão giáp: quản lý ban đầu cũng như dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ trước khi phẫu thuật hoặc RAIA
  • Bệnh Graves: Bệnh nhân có khả năng thuyên giảm cao , và/hoặc bệnh mắt Graves hoạt động mức độ trung bình đến nặng
  • Chống chỉ định với cả RAIA và phẫu thuật
  • Khác: cường giáp trong thai kỳ, tiên lượng sống ngắn, nguyện vọng của bệnh nhân
• Chống chỉ định: viêm giáp hủy hoại
• Thuốc điều trị cường giáp
  • Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và các yếu tố của bệnh nhân.
    • Đa số bệnh nhân: methimazole
    • Cơn bão giáp hoặc tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ: propylthiouracil
• Theo dõi
  • Công thức máu toàn bộ, xét nghiệm chức năng gan và bilirubin
    • Thực hiện xét nghiệm cơ sở trước khi điều trị.
    • Lặp lại nếu bệnh nhân bị sốt hoặc có triệu chứng tổn thương gan, ví dụ: vàng da.
  • Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: đo T₄ tự do và T₃ sau 2–6 tuần khởi đầu điều trị và điều chỉnh liều lượng tương ứng.
  • Xem thêm “Tác dụng không mong muốn” trong “Thuốc kháng giáp”.
• Thời gian điều trị
  • Điều trị chính cho bệnh Graves: thường từ 12–18 tháng
  • Chuẩn bị cho phẫu thuật: dùng cho đến khi chức năng tuyến giáp bình thường, sau đó có thể tiến hành phẫu thuật
  • Chuẩn bị cho RAIA: dùng cho đến khi chức năng tuyến giáp bình thường và ngừng 2–3 ngày trước khi hủy tuyến giáp

Thực hiện công thức máu và xét nghiệm chức năng gan ngay lập tức nếu bệnh nhân bị sốt hoặc có dấu hiệu độc tính trên gan trong khi dùng thuốc kháng giáp.

Thuốc kháng giáp không có hiệu quả trong quản lý nhiễm độc giáp do viêm giáp hủy hoại, vốn gây ra bởi sự giải phóng các hormone tuyến giáp đã được tổng hợp sẵn từ các nang tuyến bị tổn thương

Điều trị triệt để cho cường giáp và nhiễm độc giáp

Hủy tuyến giáp bằng iod phóng xạ (RAIA)

• Định nghĩa: phá hủy mô tuyến giáp thông qua iod phóng xạ (iod-131) thông qua kênh đồng vận chuyển natri/iod
• Cơ sở kỹ thuật: Iod phóng xạ-131 phát ra cả tia gamma và tia beta.
  • Tia gamma: tác dụng chẩn đoán
  • Tia beta: tác dụng điều trị
• Chỉ định
  • Bướu đa nhân độc và adenoma độc với mức độ hấp thu iod phóng xạ tại nhân cao
  • Thất bại trong việc đạt trạng thái bình giáp bằng thuốc kháng giáp (ATD) trong bệnh Graves, do:
    • Bệnh kháng trị
    • Chống chỉ định với ATD, ví dụ: bệnh gan
    • Phản ứng có hại nghiêm trọng với ATD
  • Nguy cơ phẫu thuật cao do các bệnh đồng mắc hoặc đã từng phẫu thuật hoặc xạ trị vùng cổ
  • Tiên lượng sống ngắn
  • Khác: liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp, điều trị sau phẫu thuật cho một số loại ung thư tuyến giáp, bướu cổ không độc lớn/gây chèn ép
• Chống chỉ định
  • Phụ nữ mang thai/đang cho con bú
  • Trẻ em dưới 5 tuổi
  • Điều trị ban đầu cho ung thư tuyến giáp đã xác định hoặc nghi ngờ
  • Bệnh mắt Graves mức độ trung bình đến nặng
  • Không thể tuân thủ các quy định an toàn bức xạ
• Chuẩn bị cho RAIA
  • RAIA có thể gây trầm trọng thêm tình trạng cường giáp tạm thời.
  • Điều trị dự phòng có thể giảm nguy cơ biến chứng ở các nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, ví dụ: cường giáp nặng, bệnh nhân cao tuổi và những người có bệnh đồng mắc.
    • Cân nhắc dùng thuốc chẹn beta ngay cả ở bệnh nhân không có triệu chứng (xem liều lượng tại “Liệu pháp điều trị triệu chứng cho nhiễm độc giáp”).
    • Dùng methimazole để nhanh chóng đạt trạng thái bình giáp; phải ngừng thuốc 2–3 ngày trước khi bắt đầu RAIA.
  • Tránh nạp quá nhiều iod trong 7 ngày trước RAIA.
  • Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, phải xác nhận xét nghiệm thử thai âm tính trong vòng 48 giờ trước RAIA.
• Quy trình: Một liều uống đơn lẻ iod-131 → tuyến giáp hấp thu đồng vị phóng xạ → phát xạ tia beta phá hủy dần mô tuyến giáp
• Biến chứng
  • Sớm
    • Hầu hết bệnh nhân bệnh Graves bị suy giáp sau RAIA và cần thay thế hormone tuyến giáp suốt đời bằng L-thyroxine
    • Viêm dạ dày: buồn nôn và nôn
    • Viêm tuyến nước bọt
    • Khác: mất vị giác hoặc khứu giác tạm thời, viêm niêm mạc miệng, ức chế tủy xương tạm thời
  • Muộn
    • Viêm giáp do bức xạ: một dạng viêm giáp cấp tính xảy ra vài ngày sau khi tuyến giáp tiếp xúc với bức xạ
      • Thường gặp nhất sau liệu pháp iod phóng xạ ở bệnh nhân bệnh Graves, hoặc sau xạ trị ngoài cho ung thư đầu và cổ.
      • Bệnh nhân biểu hiện đau vùng tuyến giáp và nhiễm độc giáp (do giải phóng T₃ và T₄ sau khi mô tuyến giáp bị phá hủy nhanh chóng).
    • Ác tính thứ phát hoặc bệnh bạch cầu
    • Khô miệng

Phẫu thuật tuyến giáp trong điều trị cường giáp

Hiệu quả của thuốc kháng giáp và RAIA đã làm giảm nhu cầu phẫu thuật tuyến giáp.

• Chỉ định
  • Bướu cổ lớn (≥ 80 g) hoặc có triệu chứng chèn ép
  • Ung thư tuyến giáp đã xác định hoặc nghi ngờ
  • Bệnh Graves kèm theo:
    • Cường tuyến cận giáp nguyên phát hoặc liệt chu kỳ đi kèm
    • Bệnh mắt Graves hoạt động mức độ trung bình đến nặng
  • Bướu đa nhân độc hoặc adenoma độc kèm theo: cường tuyến cận giáp nguyên phát, RAIA không hiệu quả, hoặc lan xuống sau xương ức
  • Khác: nhân tuyến giáp lớn , nhiễm độc giáp do amiodarone kháng trị , dự định mang thai trong 6 tháng tới , hoặc nguyện vọng của bệnh nhân
• Chống chỉ định
  • Các bệnh đồng mắc nặng ảnh hưởng đến nguy cơ phẫu thuật
  • Mang thai
• Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp
  • Đạt trạng thái bình giáp trước phẫu thuật: dùng thuốc kháng giáp (và thuốc chẹn beta nếu cần) trước mổ ít nhất 4–8 tuần nếu có thể (xem liều lượng tại “Liệu pháp điều trị triệu chứng cho nhiễm độc giáp” và “Thuốc kháng giáp cho nhiễm độc giáp”).
  • Bệnh nhân bệnh Graves: dùng dung dịch kali iod trong 10 ngày trước mổ (tận dụng hiệu ứng Wolff-Chaikoff)
  • Đánh giá hạ calci máu: Bổ sung calci và 25-hydroxy vitamin D khi cần thiết
  • Phẫu thuật khẩn cấp hoặc dị ứng/không dung nạp thuốc kháng giáp: Cân nhắc bổ sung corticosteroid và cholestyramine sau khi hội chẩn với chuyên gia.
• Quy trình
  • Bệnh Graves hoặc bướu đa nhân độc: cắt gần toàn bộ hoặc toàn bộ tuyến giáp
  • Adenoma độc đơn độc: cắt thùy
  • Xem thêm “Quy trình/ứng dụng” trong “Phẫu thuật tuyến giáp.”
• Chăm sóc sau phẫu thuật tuyến giáp
  • Đo nồng độ calci huyết thanh và PTH tại thời điểm 6 và 12 giờ sau mổ, sau đó bắt đầu bổ sung calci và calcitriol.
  • Giảm dần thuốc chẹn beta.
  • Ngừng thuốc kháng giáp.
  • Bắt đầu thay thế levothyroxine. .

Quản lý lâu dài cho bệnh nhân được điều trị cường giáp

• Quản lý lâu dài thường do chuyên khoa nội tiết và/hoặc ngoại khoa đảm nhiệm.
• Chức năng tuyến giáp được đo theo các khoảng thời gian cố định tùy thuộc vào phương pháp điều trị.
• Bệnh nhân đã phẫu thuật được bổ sung calci và vitamin D và được theo dõi tình trạng suy tuyến cận giáp sau mổ.

Xử trí cường giáp có sự khác biệt nhỏ ở một số nhóm bệnh nhân đặc thù (ví dụ: phụ nữ đang mang thai hoặc có kế hoạch mang thai, trẻ sơ sinh). Để biết thêm thông tin về xử trí bệnh Graves, nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp, hãy xem mục “Các nhóm bệnh nhân đặc biệt” trong phần “bệnh Graves”.

Định nghĩa

• Một đợt cấp của cường giáp dẫn đến trạng thái tăng chuyển hóa đe dọa tính mạng.
• Còn được gọi là cơn khủng hoảng nhiễm độc giáp

Nguyên nhân

• Do can thiệp y tế
  • Phẫu thuật tuyến giáp
  • Điều trị bằng iod phóng xạ (RAIA)
  • Iod ngoại sinh từ thuốc cản quang hoặc amiodarone
  • Ngừng thuốc kháng giáp
• Sự gia tăng catecholamine do stress
  • Phẫu thuật không liên quan đến tuyến giáp
  • Khởi mê
  • Chuyển dạ
  • Bệnh lý đi kèm, ví dụ: nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim, nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Đặc điểm lâm sàng

• Sốt cao kèm vã mồ hôi nhiều
• Nhịp tim nhanh (> 140 lần/phút) và loạn nhịp tim (có thể nghiêm trọng) (ví dụ: rung nhĩ), tăng huyết áp với hiệu số huyết áp rộng, suy tim sung huyết
• Hạ huyết áp/sốc thứ phát sau suy tim cung lượng cao hoặc giảm thể tích do mất qua đường tiêu hóa và mất không nhận thấy
• Các triệu chứng của nhiễm độc giáp
• Đau bụng
• Buồn nôn, nôn, tiêu chảy nặng, có thể có vàng da
• Kích động và lo âu nặng, sảng và loạn thần, co giật, hôn mê

Chẩn đoán

• Cơn bão giáp được chẩn đoán dựa trên các đặc điểm lâm sàng điển hình và các bất thường trên xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TFT), ví dụ: TSH thấp/không phát hiện được, tăng T₃/T₄ tự do.
• Cần thực hiện thêm các xét nghiệm để xác định các yếu tố khởi phát tiềm ẩn và đánh giá biến chứng, ví dụ:
  • Điện tâm đồ (ECG) để đánh giá rung nhĩ
  • Xét nghiệm chức năng gan để đánh giá tình trạng vàng da
• Có thể cân nhắc sử dụng thang điểm Burch-Wartofsky (BWPS) để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và hướng dẫn điều trị.

Thang điểm Burch-Wartofsky trong chẩn đoán cơn bão giáp (BWPS)
Tiêu chuẩn		Điểm
Nhiệt độ	37.2–37.7°C (99.0–99.9°F)	5
	37.8–38.2°C (100–100.9°F)	10
	38.3–38.8°C (101–101.9°F)	15
	38.9–39.4°C (102–102.9°F)	20
	39.4–39.9°C (103–103.9°F)	25
	≥ 40°C (≥ 104°F)	30
Nhịp tim nhanh	100–109 lần/phút	5
	110–119 lần/phút	10
	120–129 lần/phút	15
	130–139 lần/phút	20
	≥ 140 lần/phút	25
Rung nhĩ	Không có	0
	Có	10
Suy tim sung huyết	Không có	0
	Nhẹ	5
	Trung bình	10
	Nặng	20
Rối loạn chức năng tiêu hóa - gan	Không có	0
	Trung bình (VD: tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn/nôn)	10
	Nặng (vàng da)	20
Rối loạn hệ thần kinh trung ương	Không có	0
	Nhẹ (kích động)	10
	Trung bình (VD: sảng, loạn thần, lờ đờ cực độ)	20
	Nặng (VD: co giật, hôn mê)	30
Xác định được yếu tố khởi phát	Có	10
	Không	0
Diễn giải > 45 điểm: cơn bão giáp 25–44 điểm: sắp xảy ra cơn bão giáp < 25 điểm: ít khả năng bị cơn bão giáp

Điều trị cơn bão giáp

Cơn bão giáp có tỷ lệ tử vong cao, bệnh nhân cần được điều trị tích cực để kiểm soát các biến chứng và khôi phục chức năng tuyến giáp bình thường.

Tiếp cận

• Hội chẩn hồi sức cấp cứu để nhập ICU và theo dõi.
• Bắt đầu điều trị triệu chứng để kiểm soát hạ huyết áp, sốt cao và nhịp tim nhanh.
• Sử dụng thuốc để giảm tổng hợp và giải phóng hormone tuyến giáp, đồng thời ức chế tác dụng ngoại vi của chúng.
• Xác định và điều trị mọi nguyên nhân khởi phát.
• Khi bệnh nhân đã ổn định, bắt đầu điều trị dứt điểm tình trạng cường giáp và nhiễm độc giáp.
• Cân nhắc thay huyết tương hoặc phẫu thuật cấp cứu như một biện pháp cứu sống cho những trường hợp kháng trị hiếm gặp

Điều trị triệu chứng

• Triệu chứng tăng hoạt giao cảm: thuốc chẹn beta là lựa chọn hàng đầu
  • Ưu tiên: Propranolol, do có tác dụng phối hợp chẹn beta và kháng giáp
  • Các lựa chọn thay thế
    • Suy tim có sẵn: esmolol
    • Bệnh phổi tắc nghẽn đường thở nhẹ/hen suyễn ổn định: atenolol hoặc metoprolol
  • Chống chỉ định với thuốc chẹn beta: xem xét thuốc chẹn kênh calci (CCB), ví dụ: diltiazem
• Sốt cao
  • Các kỹ thuật làm mát ngoài (ví dụ: túi chườm đá, chăn làm mát, lau cồn)
  • Thuốc hạ sốt, ví dụ: cân nhắc acetaminophen truyền tĩnh mạch
  • Tránh dùng aspirin.
• Hạ huyết áp và giảm thể tích: hồi sức dịch để bù đắp lượng mất qua đường tiêu hóa và mất không nhận thấy
  • Ưu tiên dịch truyền chứa 5–10% dextrose để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cao.
  • Nhu cầu dịch thường cao (3–5 L/ngày).
• Rối loạn điện giải: (xem “Bù điện giải” để biết phác đồ bù cụ thể)
• Kích động: benzodiazepines, ví dụ: lorazepam
• Các tình trạng đi kèm: ví dụ: suy tim sung huyết (CHF) và/hoặc rung nhĩ (Xem phần “Điều trị” trong “Suy tim cấp” và “Điều trị rung nhĩ đáp ứng thất nhanh”)

Nếu cơn bão giáp dẫn đến suy tim sung huyết, esmolol là thuốc chẹn beta được ưu tiên. Tất cả bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của suy tim.

Thuốc kháng giáp trong cơn bão giáp

• Ức chế tổng hợp hormone tuyến giáp
  • Lựa chọn hàng đầu: propylthiouracil (PTU)
  • Lựa chọn thay thế: methimazole
• Ức chế giải phóng hormone tuyến giáp (thông qua hiệu ứng Wolff-Chaikoff)
  • Lựa chọn hàng đầu: các dung dịch iod, dùng ít nhất 1 giờ sau thuốc kháng giáp
    • Dung dịch kali iod (KI)
    • Dung dịch Lugol
  • Ở bệnh nhân dị ứng iod hoặc nhiễm độc giáp do iod, có thể sử dụng lithium.
• Ức chế chuyển đổi ngoại vi từ T₄ sang T₃
  • Propranolol
  • Glucocorticoids: cũng có thể điều trị suy thượng thận đi kèm
    • Lựa chọn hàng đầu: hydrocortisone
    • Lựa chọn thay thế: dexamethasone

Hãy ghi nhớ điều trị cơn bão giáp bằng các nhóm thuốc: PROpranolol, PROpylthiouracil, POtassium iodide, và GLUcocorticoids.

Danh mục kiểm tra xử trí cấp cứu cơn bão giáp

• Thực hiện khảo sát ABCDE và lấy các xét nghiệm ban đầu (ví dụ: TFT, BMP, men gan)
  • Bắt đầu hồi sức dịch tĩnh mạch
  • Xác định và điều trị các tình trạng loạn nhịp tim nhanh hoặc suy tim cấp
  • Điều trị các triệu chứng tăng hoạt giao cảm bằng thuốc chẹn beta (hàng đầu: propranolol).
  • Điều trị sốt cao: làm mát ngoài và dùng acetaminophen.
• Cân nhắc dùng thang điểm BWPS nếu chẩn đoán chưa rõ ràng hoặc để đánh giá mức độ nghiêm trọng và nhu cầu điều trị tích cực.
• Hội chẩn hồi sức cấp cứu để nhập ICU.
• Bắt đầu dùng thuốc kháng giáp:
  • PTU
  • KI
  • Glucocorticoid truyền tĩnh mạch
• Xác định và điều trị các yếu tố khởi phát có thể đảo ngược.
• Bù điện giải khi cần thiết
• Dùng benzodiazepines khi cần thiết để kiểm soát kích động.
• Cân nhắc thay huyết tương cho các trường hợp kháng trị đe dọa tính mạng.
• Đảm bảo điều trị dứt điểm cường giáp và nhiễm độc giáp sau khi bệnh nhân đã ổn định.

• 2020 AAES Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults
• 2019 EANM Practice Guideline/SNMMI Procedure Standard for RAIU and Thyroid Scintigraphy
• 2016 ATA Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
• 2016 JTA/JES Guidelines for the Management of Thyroid Storm