Học Y khổ quá đi

Danh mục

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xuất bản:

.

Cập nhật lần cuối:

Đánh giá hoặc báo lỗi nội dung này


Tóm tắt

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một chẩn đoán lâm sàng đặc trưng bởi sự trầm trọng hơn của các triệu chứng hô hấp trong vòng 14 ngày. Yếu tố khởi phát phổ biến nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus. Các triệu chứng chính của AECOPD bao gồm khó thở tăng dần, tăng tần suất và mức độ ho, cũng như tăng lượng và/hoặc độ mủ của đờm. Việc thăm dò cận lâm sàng nhằm đánh giá mức độ nghiêm trọng, tìm kiếm các yếu tố khởi phát tiềm ẩn và xác định các bệnh lý đồng mắc (ví dụ: viêm phổi). Hỗ trợ hô hấp (ví dụ: liệu pháp oxy, thông khí áp lực dương không xâm lấn) có thể được chỉ định để điều trị tình trạng giảm oxy máu và tăng CO2 máu. Các trụ cột trong điều trị nội khoa là thuốc giãn phế quản và glucocorticoid toàn thân. Kháng sinh nên được cân nhắc cho một số bệnh nhân có các triệu chứng chính của AECOPD (đặc biệt là tăng độ mủ của đờm) và những bệnh nhân cần thông khí cơ học.

Xem thêm “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” và “Chiến lược thông khí trong bệnh phổi tắc nghẽn.”

Định nghĩa

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự xuất hiện các triệu chứng điển hình của AECOPD (ví dụ: khó thở tăng nặng cấp tính, tăng độ mủ của đờm) trong vòng ≤ 14 ngày. Tình trạng này thường đi kèm với thở nhanh, nhịp tim nhanh và tăng phản ứng viêm tại chỗ hoặc toàn thân.

Nguyên nhân

  • Nhiễm trùng đường hô hấp do virus: nguyên nhân phổ biến nhất gây đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
    • Rhinovirus: phổ biến nhất
    • Các tác nhân khác: SARS-CoV-2, influenza, RSV, parainfluenza, metapneumovirus, adenovirus
  • Nhiễm trùng do vi khuẩn: ví dụ: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae
    • Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa bao gồm:
      • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn tiến triển
      • Tiền sử nhập viện
      • Sử dụng glucocorticoid toàn thân
      • Tiền sử phân lập được P. aeruginosa
  • Các yếu tố khởi phát khác: thuốc (ví dụ: thuốc chẹn beta), dị nguyên, ô nhiễm không khí, căng thẳng (stress), thuyên tắc phổi
  • Yếu tố nguy cơ: tiền sử có các đợt cấp, phân độ GOLD giai đoạn tiến triển

Khai thác tiền sử hút thuốc và tiếp xúc với môi trường ở tất cả bệnh nhân bị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Đặc điểm lâm sàng

  • Triệu chứng chính của đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
    • Khó thở tăng dần
    • Tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của ho
    • Tăng lượng và/hoặc độ mủ của đờm
  • Các triệu chứng bổ sung có thể gặp
    • Khò khè, thở nhanh
    • Mệt mỏi
    • Sốt, rét run
  • Dấu hiệu của AECOPD kèm theo suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng
    • Giảm oxy máu nặng
    • Tăng công hô hấp, ví dụ: sử dụng các cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường
    • Rối loạn ý thức

Chẩn đoán

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một chẩn đoán lâm sàng; các xét nghiệm được thực hiện nhằm mục đích đánh giá mức độ nặng, xác định yếu tố khởi phát, và loại trừ các biến chứng và/hoặc các chẩn đoán phân biệt.

Tiếp cận

  • Thực hiện đo bão hòa oxy qua da (pulse oximetry) để đánh giá tình trạng oxy hóa máu.
  • Phân loại mức độ nặng của AECOPD bằng cách sử dụng:
    • Đánh giá lâm sàng tập trung
    • Phân tích khí máu
    • Nồng độ CRP
  • Cân nhắc chẩn đoán hình ảnh lồng ngực để loại trừ viêm phổi.
  • Thực hiện các xét nghiệm vi sinh để xác định yếu tố khởi phát.
  • Cân nhắc thực hiện thêm các xét nghiệm để loại trừ biến chứng và/hoặc chẩn đoán phân biệt AECOPD.

Các tình trạng hô hấp cấp tính (ví dụ: viêm phổi, thuyên tắc phổi) có thể là nguyên nhân, hệ quả, hoặc bệnh đồng mắc của AECOPD hoặc có biểu hiện tương tự. Việc xác định trình tự xuất hiện của các triệu chứng là điều thiết yếu để tránh chẩn đoán nhầm.

AECOPD có thể đe dọa tính mạng. Không được trì hoãn điều trị để chờ kết quả xét nghiệm ở những bệnh nhân nhập viện với tình trạng suy hô hấp hoặc có dấu hiệu suy hô hấp cấp.

Các xét nghiệm ban đầu

Phân tầng nguy cơ

Các xét nghiệm sau đây có thể giúp phân loại mức độ nặng của AECOPD.

  • Đo bão hòa oxy qua da: đủ để đánh giá tình trạng oxy hóa máu ở hầu hết bệnh nhân
  • Phân tích khí máu
    • Khí máu động mạch (ABG): để đánh giá tình trạng giảm oxy máu, tăng CO2 máu, và/hoặc nhiễm toan máu
      • Tăng PaCO2 nền (tăng CO2 máu mạn tính) với pH bình thường là hiện tượng thường gặp.
      • Sự gia tăng PaCO2 so với mức nền, PaCO2 > 50 mm Hg, hoặc giảm pH có thể là dấu hiệu của suy hô hấp tăng CO2 máu.
    • Khí máu tĩnh mạch (VBG) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho ABG để ước tính pH nhưng không dùng để đánh giá tình trạng oxy hóa máu hệ thống.
  • Các xét nghiệm phòng thí nghiệm thường quy: nồng độ CRP ≥ 10 mg/L có thể cho thấy đợt cấp mức độ trung bình hoặc nặng.

PaCO2 tăng với pH bình thường ở bệnh nhân đã biết bị COPD phù hợp với tình trạng giữ CO2 mạn tính, trong khi PaCO2 tăng với pH thấp gợi ý suy hô hấp cấp.

Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực

  • X-quang ngực (CXR)
    • Xét nghiệm ban đầu tốt nhất để loại trừ viêm phổi
    • Kết quả
      • Xem “Hình ảnh CXR của viêm phổi.”
      • Có thể thấy các dấu hiệu CXR của COPD (ví dụ: lồng ngực hình thùng)
  • CT ngực: có thể được cân nhắc bổ sung cho CXR ở một số bệnh nhân, ví dụ: những người có sốt, tiền sử bệnh tim, hoặc khí phế thũng nặng
  • Siêu âm lồng ngực: có thể được sử dụng để đánh giá phù phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi, và tràn dịch màng phổi (xem “POCUS trong suy tim cấp”)

Xét nghiệm vi sinh

  • Xét nghiệm nhiễm trùng đường hô hấp trên (URTIs) do virus: Lựa chọn xét nghiệm, ví dụ: phết dịch tỵ hầu để làm bảng gene virus hô hấp và/hoặc xét nghiệm COVID-19, dựa trên mô hình nhiễm trùng tại địa phương.
  • Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm
    • Thực hiện ở bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
      • Cần thông khí cơ học
      • Tiền sử thường xuyên bị đợt cấp
      • Tắc nghẽn luồng khí nặng (tức là GOLD độ 3 hoặc 4)
    • Có thể được sử dụng để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh

Các xét nghiệm bổ sung

Thực hiện các xét nghiệm bổ sung dựa trên nghi ngờ lâm sàng.

  • Chẩn đoán thuyên tắc phổi, ví dụ: D-dimer, CT chụp động mạch phổi (CTA chest)
  • Chẩn đoán suy tim cấp, ví dụ: BNP/NT-proBNP, siêu âm tim
  • Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp và loạn nhịp tim, ví dụ: điện tâm đồ (ECG) , troponin
  • Chẩn đoán nguyên nhân gây khó thở, ví dụ: tổng phân tích tế bào máu (CBC) để đánh giá tình trạng thiếu máu
  • Nồng độ vitamin D trong huyết thanh: Thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện vì AECOPD.

Xét nghiệm chức năng hô hấp không được khuyến cáo thực hiện thường quy trong giai đoạn đợt cấp.

Hầu hết bệnh nhân COPD đều có bất thường ECG nền; hãy so sánh kết quả hiện tại với các ECG trước đó để tránh chẩn đoán nhầm.

Ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp hô hấp, hãy cân nhắc các chẩn đoán phân biệt với AECOPD (ví dụ: suy tim cấp, thuyên tắc phổi), đặc biệt nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Phân loại

Xem “Phân loại COPD giai đoạn ổn định” để biết cách phân loại cơ bản.

Phân loại tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu (đề xuất Rome)

Phân loại mức độ nghiêm trọng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu
Mức độ AECOPD nhẹ AECOPD trung bình AECOPD nặng
Thông số lâm sàng
  • Dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường
  • Protein phản ứng C (CRP) < 10 mg/L
  • Mức độ khó thở chủ quan < 5 trên thang điểm tương tự trực quan (VAS)
  • Có ít nhất 3 trong các tiêu chuẩn sau:
    • Tần số hô hấp (RR) ≥ 24 lần/phút
    • Nhịp tim (HR) ≥ 95 lần/phút
    • Độ bão hòa oxy trong máu động mạch (SaO2) là một trong hai trường hợp sau :
      • < 92%
      • Giảm > 3% so với mức cơ bản (nếu biết)
    • CRP ≥ 10 mg/L
    • Mức độ khó thở ≥ 5 trên thang điểm tương tự trực quan (VAS)
Khí máu động mạch (ABG)
  • Không yêu cầu
  • Nếu thực hiện, kết quả không cho thấy nhiễm toan máu
  • Có dấu hiệu tăng CO2 máu và/hoặc giảm oxy máu
  • Không có toan hô hấp, nghĩa là pH ≥ 7.35
  • Toan hô hấp, nghĩa là:
    • Áp suất riêng phần CO2 trong máu động mạch (PaCO2) > 45 mm Hg
    • VÀ pH < 7.35

Các nghiên cứu nhằm xác thực các ngưỡng của các biến số lâm sàng vẫn đang được tiến hành. Hãy vận dụng đánh giá lâm sàng khi xác định mức độ nặng của một đợt cấp.

Phân loại ở bệnh nhân nhập viện

Phân loại mức độ nặng của đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) ở bệnh nhân nhập viện
AECOPD không kèm suy hô hấp AECOPD kèm suy hô hấp cấp không đe dọa tính mạng AECOPD kèm suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng
Thông số lâm sàng
  • Nhịp thở (RR) ≤ 24 lần/phút
  • Không sử dụng cơ hô hấp phụ
  • Tri giác bình thường/như ban đầu
  • Nhịp thở (RR) > 24 lần/phút
  • Có sử dụng cơ hô hấp phụ
  • Tri giác bình thường/như ban đầu
  • Nhịp thở (RR) > 24 lần/phút
  • Có sử dụng cơ hô hấp phụ
  • Thay đổi tri giác
Khí máu động mạch (ABG) PaO2
  • Giảm oxy máu cải thiện với mask Venturi cung cấp FiO2 từ 24–35%.
  • Giảm oxy máu cải thiện với mask Venturi cung cấp FiO2 > 35%.
  • Yêu cầu FiO2 > 40%.
  • HOẶC giảm oxy máu vẫn tồn tại dù đã sử dụng mask Venturi.
PaCO2
  • Không xấu đi so với mức nền
  • Tăng CO2 máu
    • Tăng so với mức nền
    • HOẶC 50–60 mm Hg
  • Tăng CO2 máu
    • Tăng rõ rệt so với mức nền
    • HOẶC > 60 mm Hg
  • HOẶC toan máu nặng: pH ≤ 7.25

Chẩn đoán phân biệt

Xem “Các nguyên nhân gây khó thở” để biết danh sách chi tiết và đầy đủ hơn.

  • Các nguyên nhân gây khó thở do phổi
    • Viêm phổi
    • Tràn khí màng phổi
    • Thuyên tắc phổi
    • Tràn dịch màng phổi
  • Các nguyên nhân gây khó thở do tim mạch
    • Suy tim
    • Hội chứng mạch vành cấp
    • Loạn nhịp tim

Danh sách các chẩn đoán phân biệt nêu trên chưa bao gồm tất cả các trường hợp.

Xử trí

Đánh giá và điều trị bệnh nhân đồng thời trong khi theo dõi mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng với các biện pháp ổn định. Nhanh chóng xác định các chỉ định nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) và những bệnh nhân cần điều trị tích cực.

Tất cả bệnh nhân

  • Liệu pháp oxy khi cần thiết để duy trì SpO2 88–92%
  • Bắt đầu điều trị nội khoa cho AECOPD.
    • Bắt đầu sử dụng thuốc giãn phế quản.
    • Cân nhắc sử dụng glucocorticoid toàn thân.
    • Cân nhắc các chỉ định dùng liệu pháp kháng sinh trong AECOPD.
    • Sử dụng các thuốc hỗ trợ nếu có chỉ định lâm sàng, ví dụ: thuốc lợi tiểu.
  • Cân nhắc các chỉ định nhập viện trong AECOPD, ví dụ: thiếu sự hỗ trợ tại nhà/cộng đồng hoặc có các triệu chứng nghiêm trọng.
  • Liên tục đánh giá đáp ứng điều trị.

Bệnh nhân AECOPD mức độ nặng

  • Thực hiện khảo sát ABCDE.
  • Tối ưu hóa điều trị nội khoa cho AECOPD.
  • Đánh giá các dấu hiệu của suy hô hấp sắp xảy ra.
  • Theo dõi khí máu động mạch (ABG) nối tiếp.
  • Nếu bệnh nhân bị tăng CO2 máu và/hoặc giảm oxy máu kéo dài:
    • Điều chỉnh liệu pháp oxy để đạt mục tiêu SpO2.
    • Cân nhắc thử nghiệm thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) hoặc liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống mũi (HFNC).
    • Cân nhắc các chỉ định đặt nội khí quản trong AECOPD.

Việc đặt nội khí quản ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nên là lựa chọn cuối cùng, nhưng không được trì hoãn ở những bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nặng hoặc tình trạng suy giảm nhanh chóng.

Hỗ trợ hô hấp

Liệu pháp oxy

  • Cung cấp oxy bổ sung cho bệnh nhân bị giảm oxy máu.
  • Mục tiêu SpO2: 88–92%
  • Lựa chọn thiết bị cung cấp oxy:
    • Mặt nạ Venturi (Venturi mask): thường được ưu tiên hơn so với canula mũi tiêu chuẩn
    • Canula mũi lưu lượng cao: có thể cải thiện kết cục ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu cấp
  • Theo dõi khí máu thường xuyên để đảm bảo mức độ oxy hóa thích hợp và theo dõi tình trạng tăng CO2 máu do oxy (nhiễm độc CO2).

Độ bão hòa oxy quá cao sẽ gây nguy cơ tăng CO2 máu do oxy.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV)

Thông khí áp lực dương không xâm lấn là chiến lược thông khí được ưu tiên để cải thiện tình trạng oxy hóa và nhiễm toan trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp cấp.

  • Chỉ định NIPPV cho bệnh nhân AECOPD
    • Toan hô hấp (PaCO2 ≥ 45 mm Hg và pH động mạch ≤ 7,35)
    • Khó thở nặng kèm theo các dấu hiệu tăng công thở và/hoặc mệt cơ hô hấp, ví dụ: sử dụng các cơ hô hấp phụ
    • Giảm oxy máu kéo dài mặc dù đã cung cấp oxy bổ sung
  • Quy trình
    • BiPAP là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất.
    • Xem mục “Thông khí cơ học” để biết các chống chỉ định của NIPPV và các thông số cài đặt NIPPV điển hình.

Thông khí cơ học xâm lấn

Đặt nội khí quản và thông khí cơ học xâm lấn là những thủ thuật có nguy cơ cao và dễ xảy ra biến chứng ở bệnh nhân AECOPD, vì vậy chỉ nên được sử dụng như lựa chọn cuối cùng.

  • Chỉ định đặt nội khí quản trong AECOPD
    • Bệnh nhân không dung nạp hoặc NIPPV không hiệu quả, ví dụ: toan hô hấp kéo dài hoặc trạng thái tâm thần xấu đi.
    • Giảm oxy máu đe dọa tính mạng
    • Mất ổn định huyết động nặng
      • Sốc không đáp ứng với bù dịch và thuốc vận mạch
      • Sau ngừng hô hấp và/hoặc ngừng tuần hoàn
      • Loạn nhịp tim nặng
    • Suy giảm khả năng bảo vệ đường thở, ví dụ ở bệnh nhân:
      • Thay đổi trạng thái tri giác
      • Nôn mửa kéo dài
      • Hít sặc khối lượng lớn
    • Không có khả năng làm sạch tiết đường hô hấp kéo dài
  • Các lưu ý quan trọng
    • Tối đa hóa điều trị nội khoa cho AECOPD để tránh đặt nội khí quản nếu có thể.
    • Xác định tình trạng hồi sức của bệnh nhân.
    • Triển khai các biện pháp đối phó với nguy cơ đặt nội khí quản cao trước khi thực hiện, ví dụ:
      • Tiền oxy hóa bằng NIPPV và/hoặc oxy hóa trong khi ngừng thở
      • Cân nhắc đặt nội khí quản trình tự trì hoãn.
      • Xem mục “Các chỉ định nguy cơ cao khi thông khí cơ học” để biết thêm các ví dụ về rủi ro và biện pháp phòng ngừa.
    • Xem mục “Chiến lược thông khí cho bệnh phổi tắc nghẽn” để biết các thông số cài đặt máy thở điển hình.
  • Quản lý sau đặt nội khí quản
    • Tiếp tục điều trị nội khoa tích cực trong quá trình thông khí cơ học.
    • Theo dõi các biến chứng của thông khí cơ học thường gặp ở bệnh nhân COPD.

Đặt nội khí quản và thông khí cơ học cho bệnh nhân AECOPD tiềm ẩn nguy cơ cao gây ngừng tim trong quá trình thủ thuật do giảm bão hòa oxy nhanh, bẫy khí, sốc tuần hoàn và/hoặc toan hô hấp nặng.

Luôn kiểm tra các chỉ dẫn điều trị trước và xác định tình trạng hồi sức của bệnh nhân (ví dụ: y lệnh không đặt nội khí quản) trước khi thực hiện thủ thuật.

Điều trị dược lý

Thuốc giãn phế quản trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

  • Chỉ định: tất cả bệnh nhân bị AECOPD
  • Phác đồ (sử dụng ngoài chỉ định)
    • Đơn trị liệu bằng thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn, ví dụ: albuterol dùng bình xịt định liều HOẶC albuterol xông khí dung
    • HOẶC liệu pháp phối hợp SABA và thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn, ví dụ: phối hợp albuterol với ipratropium bromide dạng MDI HOẶC ipratropium xông khí dung
  • Đường dùng thuốc: MDI và máy xông khí dung có hiệu quả tương đương trong việc đưa thuốc vào cơ thể.
    • MDI: ít tác dụng phụ hơn và ít phát tán các tác nhân gây nhiễm trùng qua đường hàng không hơn so với máy xông khí dung
    • Máy xông khí dung
      • Cân nhắc cho những bệnh nhân không thể sử dụng MDI.
      • Nguy cơ tăng CO2 máu do oxy thấp hơn khi sử dụng thuốc giãn phế quản dùng khí nén so với dùng oxy làm chất dẫn.

Điều chỉnh liều lượng và tần suất dùng thuốc theo đáp ứng lâm sàng và tuân thủ các phác đồ của cơ sở y tế địa phương. Một số nguồn khuyến cáo dùng SABA thường xuyên, thậm chí mỗi 20 phút trong trường hợp AECOPD nặng.

Glucocorticoid

Cân nhắc sử dụng glucocorticoid cho tất cả bệnh nhân bị AECOPD.

  • Đường dùng thuốc
    • Toàn thân: Thuốc đường uống và đường tĩnh mạch có hiệu quả tương đương, nhưng ưu tiên đường uống.
    • Corticosteroid hít có thể được cân nhắc như một phương án thay thế trong AECOPD không có suy hô hấp hoặc ở những bệnh nhân ưu tiên phương pháp hạn chế steroid toàn thân.
  • Thuốc
    • Toàn thân
      • Prednisone uống
      • Methylprednisolone tĩnh mạch hoặc methylprednisolone uống
    • Hít: budesonide xông khí dung
  • Thời gian điều trị: 5 ngày

Kháng sinh

Hiện chưa có sự đồng thuận về việc sử dụng kháng sinh thường quy trong điều trị AECOPD. Một số nghiên cứu cho thấy kháng sinh có liên quan đến việc giải quyết triệu chứng nhanh hơn và giảm nguy cơ thất bại điều trị.

  • Chỉ định điều trị kháng sinh kinh nghiệm trong AECOPD
    • Có đầy đủ 3 triệu chứng chính của AECOPD
    • Tăng độ mủ của đờm và kèm theo ≥ 1 triệu chứng chính khác của AECOPD
    • Đang sử dụng thông khí cơ học (xâm lấn hoặc không xâm lấn)
  • Đường dùng thuốc: Ưu tiên đường uống nếu có thể.
  • Thuốc
    • Lựa chọn dựa trên đặc điểm kháng thuốc tại địa phương đối với các tác nhân gây bệnh hô hấp phổ biến.
    • Cân nhắc điều trị kháng sinh kinh nghiệm, ví dụ:
      • Amoxicillin/clavulanate
      • Azithromycin
      • Doxycycline
    • Đối với trường hợp nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh , xem mục “Kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.”
  • Thời gian điều trị: thường là 5 ngày

Sau khi tình trạng lâm sàng ổn định, tiếp tục sử dụng các thuốc giãn phế quản đã được chỉ định trước đó để điều trị duy trì COPD (ví dụ: thuốc cường beta-2 tác dụng kéo dài) hoặc bắt đầu liệu pháp duy trì.

Chăm sóc hỗ trợ

Trước khi ổn định

  • Theo dõi
    • Theo dõi độ bão hòa oxy máu (SpO2) liên tục
    • Theo dõi khí máu động mạch định kỳ
    • Theo dõi cân bằng dịch và cân nhắc sử dụng thuốc lợi tiểu khi có tình trạng quá tải dịch.
  • Quản lý các bệnh đồng mắc, ví dụ: suy tim, thuyên tắc phổi.
  • Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân nội trú.

Sau khi ổn định

Sau một đợt cấp, cần thực hiện các biện pháp để ngăn ngừa các đợt cấp trong tương lai.

  • Bắt đầu hoặc tiếp tục quản lý không dùng thuốc đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ví dụ: tư vấn cai thuốc lá.
  • Bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp duy trì COPD, ví dụ: thuốc giãn phế quản, corticosteroid hít.
  • Đối với các đợt cấp kéo dài, cân nhắc điều trị theo dõi trong COPD (ví dụ: kháng sinh dài hạn hoặc dupilumab).
  • Bổ sung vitamin D cho bệnh nhân được xác định thiếu hụt vitamin D nặng (< 10 ng/mL).
  • Đảm bảo các mũi tiêm chủng khuyến cáo cho bệnh nhân COPD được cập nhật đầy đủ.
  • Hướng dẫn bệnh nhân kỹ thuật sử dụng bình xịt/hít đúng cách.
    • Mô tả và làm mẫu khi kê đơn một loại bình xịt/hít mới.
    • Nhận diện các lỗi thường gặp, ví dụ: thở ra không hết trước khi hít vào.
  • Khuyến cáo tránh các yếu tố khởi phát (ví dụ: thuốc chẹn beta, ô nhiễm không khí trong nhà).

Sau khi ổn định lâm sàng, tiếp tục sử dụng bất kỳ thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nào đã được kê đơn trước đó (tức là LABA và/hoặc LAMA) hoặc cân nhắc bắt đầu sử dụng theo chỉ định cho liệu pháp duy trì COPD.

Hướng xử trí

Hơn 80% bệnh nhân bị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) được điều trị ngoại trú.

Chỉ định nhập viện trong AECOPD

  • Suy hô hấp cấp
  • Triệu chứng nặng
  • Xuất hiện các dấu hiệu mới khi thăm khám lâm sàng, ví dụ: tím tái, phù
  • Tình trạng bệnh kháng trị với điều trị nội khoa ban đầu
  • Bệnh đồng mắc nghiêm trọng
  • Hệ thống hỗ trợ tại nhà/cộng đồng không đầy đủ

Chỉ định nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) trong AECOPD

  • Suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng
    • Mới xuất hiện tình trạng lú lẫn, lờ đờ hoặc hôn mê
    • Giảm oxy máu nặng (PaO2 < 40 mm Hg) dù đã điều trị oxy
    • Tăng CO2 máu nặng/toan hô hấp (pH ≤ 7,25) dù đã áp dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV)
    • Cần thông khí cơ học xâm lấn.
  • Khó thở nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực
  • Huyết động không ổn định cần sử dụng thuốc vận mạch

Xuất viện

  • Cân nhắc cho xuất viện sau khi nhập viện hoặc sau thời gian theo dõi tại khoa cấp cứu đối với những bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
    • Đáp ứng đầy đủ với điều trị ban đầu
      • Cải thiện các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
      • Các thông số khí máu và nhu cầu phân suất oxy hít vào (FiO2) trở về mức nền.
    • Không có dấu hiệu suy hô hấp
    • Nhu cầu sử dụng thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn (SABA) ít hơn mỗi 4 giờ một lần.
    • Không có bệnh đồng mắc tiến triển nghiêm trọng
  • Cân nhắc sử dụng các biện pháp khách quan để hướng dẫn quyết định xử trí, ví dụ:
    • Các công cụ phân tầng nguy cơ: ví dụ, Thang điểm nguy cơ COPD Ottawa
    • Đánh giá khả năng vận động (ví dụ: nghiệm pháp đi bộ 3 phút) để loại trừ tình trạng suy giảm nặng hoặc giảm oxy máu trước khi xuất viện
  • Đảm bảo các điều kiện sau trước khi xuất viện:
    • Giáo dục bệnh nhân
    • Các tiêm chủng khuyến cáo cho bệnh nhân COPD được cập nhật đầy đủ.
    • Nguồn lực chăm sóc tại nhà và hỗ trợ xã hội đầy đủ.
    • Đã sắp xếp liệu pháp oxy dài hạn nếu có chỉ định điều trị oxy tại nhà.
    • Đã lên lịch tái khám ngoại trú trong vòng một tuần.

Công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng

Các biện pháp đánh giá sau đây có thể giúp xác định khách quan những bệnh nhân có nguy cơ gặp kết cục lâm sàng xấu.

  • Nghiệm pháp đi bộ 3 phút
    • Bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp ít có khả năng gặp kết cục lâm sàng xấu nếu:
      • Họ có thể hoàn thành bài đi bộ 3 phút với tốc độ tự chọn (có hỗ trợ và/hoặc oxy tại nhà nếu cần)
      • Nhịp tim cao nhất < 120 lần/phút
      • SpO2 thấp nhất ≥ 90%
Thang điểm nguy cơ COPD Ottawa (OCRS)
Thông số Điểm
Đánh giá lúc nhập viện Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) 1
Tiền sử can thiệp bệnh mạch máu ngoại vi (PVD) 1
Tiền sử đặt nội khí quản do suy hô hấp 2
Mạch ≥ 110 lần/phút 2
Kết quả xét nghiệm chẩn đoán Hemoglobin < 10 g/dL 3
Nitơ urê máu (BUN) ≥ 34 mg/dL 1
CO2 huyết thanh ≥ 35 mEq/L 1
Thay đổi thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ (ECG) 2
Sung huyết phổi trên X-quang ngực thẳng (CXR) 1
Đánh giá sau điều trị ban đầu SpO2 < 90% hoặc mạch ≥ 120 lần/phút 2
Phiên giải: Tổng điểm càng cao tương ứng với nguy cơ gặp các biến cố ngắn hạn nghiêm trọng càng tăng.

  • Nguy cơ thấp (0 điểm): 2%
  • Nguy cơ trung bình (1–2 điểm): 4–7%
  • Nguy cơ cao (3–4 điểm): 12–20%
  • Nguy cơ rất cao (> 5 điểm): 33–91%

Bảng kiểm xử trí cấp tính

  • Cung cấp oxy hỗ trợ để duy trì mục tiêu độ bão hòa oxy (SpO2) từ 88–92%.
  • Theo dõi các triệu chứng và đáp ứng điều trị.
    • Theo dõi nồng độ oxy trong máu bằng máy đo xung mạch liên tục
    • Theo dõi khí máu động mạch định kỳ
  • Hỗ trợ hô hấp khi cần thiết.
    • Thử thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) trước khi đặt nội khí quản (nếu phù hợp).
    • Kiểm tra các chỉ định đặt nội khí quản ở bệnh nhân đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD).
  • Cân nhắc cho nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) đối với những bệnh nhân có tình trạng xấu đi.
  • Bắt đầu điều trị nội khoa cho đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD).
    • Sử dụng thuốc giãn phế quản cho tất cả bệnh nhân (thuốc kích thích beta-2 tác dụng ngắn (SABA) có hoặc không phối hợp với thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn (SAMA)).
    • Cân nhắc sử dụng glucocorticoid toàn thân.
  • Cân nhắc các chỉ định dùng kháng sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD).
  • Xác định và điều trị nguyên nhân căn bản.
  • Chăm sóc hỗ trợ.