Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

AECOPD là chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng điển hình (ví dụ: khó thở cấp tính, tăng tính mủ của đờm) trong thời gian ≤ 14 ngày. Tình trạng này thường đi kèm với thở nhanh, nhịp tim nhanh và tăng phản ứng viêm tại chỗ hoặc toàn thân.

• Nhiễm trùng hô hấp do virus: nguyên nhân phổ biến nhất gây AECOPD
  • Rhinovirus: phổ biến nhất
  • Các tác nhân khác: SARS-CoV-2, cúm, RSV, parainfluenza, metapneumovirus, adenovirus
• Nhiễm trùng vi khuẩn: ví dụ: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae
• Các yếu tố khởi phát khác: thuốc (ví dụ: thuốc chẹn beta), dị nguyên, ô nhiễm không khí, stress, thuyên tắc phổi
• Yếu tố nguy cơ: tiền sử đợt cấp, phân độ GOLD tiến triển

Khai thác tiền sử hút thuốc và các yếu tố phơi nhiễm môi trường ở tất cả bệnh nhân AECOPD.

• Các triệu chứng điển hình của AECOPD
  • Khó thở tăng dần
  • Tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của ho
  • Tăng thể tích và/hoặc tính mủ của đờm
• Các triệu chứng bổ sung có thể gặp
  • Khò khè, thở nhanh
  • Mệt mỏi
  • Sốt, ớn lạnh (Đặc biệt trong các trường hợp có nhiễm trùng đồng thời)
• Dấu hiệu AECOPD kèm suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng
  • Giảm oxy máu nặng (Ví dụ: bệnh nhân cần FiO2 > 40% hoặc tình trạng giảm oxy máu vẫn dai dẳng ngay cả khi sử dụng mask Venturi)
  • Tăng công thở, ví dụ: sử dụng các cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường
  • Thay đổi tri giác

AECOPD là chẩn đoán lâm sàng; các xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng, xác định yếu tố khởi phát, và loại trừ các biến chứng hoặc các chẩn đoán phân biệt.

Cách tiếp cận

• Đo SpO2 để đánh giá tình trạng oxy hóa.
• Phân loại mức độ nặng của AECOPD dựa trên:
  • Đánh giá lâm sàng chuyên sâu
  • Phân tích khí máu động mạch
  • Nồng độ CRP
• Xem xét chẩn đoán hình ảnh phổi để loại trừ viêm phổi.
• Thực hiện các xét nghiệm vi sinh để xác định tác nhân.
• Xem xét các xét nghiệm bổ sung để loại trừ biến chứng và/hoặc chẩn đoán phân biệt của AECOPD.

Các bệnh lý hô hấp cấp tính (ví dụ: viêm phổi, thuyên tắc phổi) có thể là nguyên nhân, hậu quả, bệnh đồng mắc của AECOPD hoặc có biểu hiện tương tự. Việc xác định trình tự xuất hiện các triệu chứng là rất quan trọng để tránh chẩn đoán sai.

AECOPD có thể đe dọa tính mạng. Không trì hoãn điều trị để làm xét nghiệm ở những bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp hoặc các dấu hiệu khó thở cấp tính.

Các xét nghiệm ban đầu

Phân tầng nguy cơ

Các xét nghiệm sau đây hỗ trợ phân loại mức độ nặng của AECOPD.

• SpO2: phù hợp để đánh giá oxy hóa ở hầu hết bệnh nhân.
• Phân tích khí máu (ABG): để đánh giá tình trạng giảm oxy máu, tăng thán khí, và/hoặc nhiễm toan
  • Tăng PaCO2 nền (tăng thán khí mạn tính) với pH bình thường là phổ biến. (Do bù trừ chuyển hóa với sự gia tăng tương ứng HCO3-)
  • Sự gia tăng PaCO2 so với nền, PaCO2 > 50 mmHg, hoặc sụt giảm pH có thể chỉ ra tình trạng suy hô hấp do tăng thán khí.
• Khí máu tĩnh mạch (VBG) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho ABG để ước tính pH, nhưng không thay thế được trong đánh giá oxy hóa toàn thân.
• Xét nghiệm máu thường quy: Nồng độ CRP ≥ 10 mg/L có thể cho thấy đợt cấp mức độ trung bình hoặc nặng.

PaCO2 tăng kèm pH bình thường ở bệnh nhân COPD đã biết là phù hợp với tình trạng ứ CO2 mạn tính, trong khi PaCO2 tăng kèm pH thấp gợi ý suy hô hấp cấp tính.

Chẩn đoán hình ảnh phổi

• X-quang ngực (CXR)
  • Xét nghiệm ban đầu tốt nhất để loại trừ viêm phổi
  • Hình ảnh: (Không có đặc điểm X-quang đặc hiệu cho AECOPD)
    • Xem thêm: "Hình ảnh X-quang của viêm phổi."
    • Có thể thấy các dấu hiệu của COPD (ví dụ: lồng ngực hình thùng)
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực: có thể được cân nhắc ngoài CXR ở một số bệnh nhân, ví dụ: bệnh nhân sốt, tiền sử bệnh tim, hoặc khí phế thũng nặng.
• Siêu âm ngực: có thể được sử dụng để đánh giá phù phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi, và tràn dịch màng phổi (Phù phổi kẽ có thể biểu hiện như tiếng khò khè) (xem thêm "POCUS trong suy tim cấp").

Xét nghiệm vi sinh

• Xét nghiệm virus hô hấp: Lựa chọn các xét nghiệm (ví dụ: dịch tỵ hầu để làm bảng virus hô hấp và/hoặc xét nghiệm COVID-19) dựa trên dịch tễ tại địa phương. (Phát hiện virus hô hấp quan trọng cho kiểm soát nhiễm khuẩn, cách ly và tiên lượng.)
• Nhuộm Gram và cấy đờm (Các xét nghiệm này không khả thi trong điều trị ngoại trú vì thời gian trả kết quả ≥ 2 ngày.)
  • Chỉ định thực hiện ở bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào sau đây:
    • Cần thông khí cơ học
    • Tiền sử đợt cấp thường xuyên
    • Tắc nghẽn đường thở nặng (ví dụ: GOLD 3 hoặc 4) (Dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp trước đợt cấp)
  • Có thể được sử dụng để hướng dẫn điều trị kháng sinh.

Các xét nghiệm bổ sung

Thực hiện dựa trên nghi ngờ lâm sàng.

• Chẩn đoán thuyên tắc phổi, ví dụ: D-dimer, CTA ngực (Thuyên tắc phổi có thể được phát hiện ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân AECOPD mà biểu hiện lâm sàng không giải thích rõ ràng cho đợt cấp COPD, ví dụ: các dấu hiệu nhiễm trùng.)
• Chẩn đoán suy tim cấp, ví dụ: BNP/NT-proBNP, siêu âm tim.
• Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp và rối loạn nhịp tim, ví dụ: ECG (Khoảng 75% bệnh nhân COPD có các bất thường ECG nền (ví dụ: P phế quản, dấu hiệu phì đại thất phải, sóng S sâu ở chuyển đạo trước tim) có thể bị nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp hoặc thuyên tắc phổi.), troponin.
• Chẩn đoán khó thở, ví dụ: công thức máu để đánh giá thiếu máu.
• Nồng độ Vitamin D huyết thanh: Thực hiện ở tất cả bệnh nhân AECOPD nhập viện. (Thiếu hụt Vitamin D có liên quan đến tăng nguy cơ đợt cấp COPD.)

Đo chức năng hô hấp không được khuyến cáo thực hiện thường quy trong các đợt cấp.

Hầu hết bệnh nhân COPD có bất thường ECG nền; hãy so sánh kết quả hiện tại với ECG trước đó để tránh chẩn đoán sai.

Ở bệnh nhân có đợt cấp hô hấp, hãy cân nhắc các chẩn đoán phân biệt của AECOPD (ví dụ: suy tim cấp, thuyên tắc phổi), đặc biệt nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Xem thêm: "Phân loại COPD ổn định" để biết phân loại nền.

Phân loại tại tuyến chăm sóc ban đầu (Đề xuất Rome)

Phân loại mức độ nặng của AECOPD tại tuyến chăm sóc ban đầu(Cho đến năm 2023, hướng dẫn GOLD xác định mức độ nặng dựa trên nhu cầu điều trị hồi cứu. Đợt cấp nặng cần nhập viện hoặc cấp cứu. Đợt cấp nhẹ và trung bình đều được điều trị bằng SABA nhưng phân biệt bằng việc sử dụng corticosteroid đường uống và/hoặc kháng sinh.)
Mức độ	AECOPD nhẹ	AECOPD trung bình	AECOPD nặng
Thông số lâm sàng (Nghiên cứu xác nhận các ngưỡng biến số lâm sàng vẫn đang được tiến hành.)	Dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường CRP < 10 mg/L Mức độ khó thở chủ quan < 5 trên thang điểm VAS (0 = không khó thở; 10 = khó thở tồi tệ nhất)	≥ 3 tiêu chuẩn sau: Tần số thở ≥ 24 lần/phút Nhịp tim ≥ 95 lần/phút SaO2 (Khi nghỉ ngơi và dùng oxy theo chỉ định thường quy hoặc khí trời): < 92% > 3% dưới mức nền (nếu biết) CRP ≥ 10 mg/L Mức độ khó thở ≥ 5 trên thang điểm VAS (0 = không khó thở; 10 = khó thở tồi tệ nhất)
Khí máu (ABG)	Không bắt buộc Nếu thực hiện, không có nhiễm toan	Có tình trạng tăng thán khí và/hoặc giảm oxy máu Không có toan hô hấp, tức là pH ≥ 7.35	Toan hô hấp, tức là: PaCO2 > 45 mmHg VÀ pH < 7.35

Nghiên cứu xác nhận các ngưỡng biến số lâm sàng vẫn đang được tiến hành. Sử dụng đánh giá lâm sàng khi xác định mức độ nặng của một đợt cấp.

Phân loại ở bệnh nhân nội trú

Phân loại mức độ nặng của AECOPD ở bệnh nhân nội trú
		AECOPD không suy hô hấp	AECOPD có suy hô hấp cấp không đe dọa tính mạng	AECOPD có suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng
Thông số lâm sàng		Tần số thở ≤ 24 lần/phút Không sử dụng cơ hô hấp phụ Tri giác bình thường như nền	Tần số thở > 24 lần/phút Có sử dụng cơ hô hấp phụ Tri giác bình thường như nền	Tần số thở > 24 lần/phút Có sử dụng cơ hô hấp phụ Thay đổi tri giác
Khí máu (ABG)	PaO2	Giảm oxy máu cải thiện với mask Venturi FiO2 24–35%.	Giảm oxy máu cải thiện với mask Venturi FiO2 > 35%.	Cần FiO2 > 40%. HOẶC giảm oxy máu vẫn dai dẳng dù đã dùng mask Venturi.
	PaCO2	Không xấu đi so với nền (Khi không biết mức PaCO2 nền, pH bình thường gợi ý không có thay đổi so với nền, trong khi pH thấp gợi ý tình trạng xấu đi (tức là tăng thán khí cấp hoặc mạn tính đợt cấp).)	Tăng thán khí: Tăng so với nền HOẶC 50–60 mmHg	Tăng thán khí: Tăng rõ rệt so với nền HOẶC > 60 mmHg HOẶC nhiễm toan nặng: pH ≤ 7.25

Xem thêm: "Nguyên nhân gây khó thở" để có danh sách đầy đủ hơn.

• Nguyên nhân hô hấp:
  • Viêm phổi
  • Tràn khí màng phổi
  • Thuyên tắc phổi
  • Tràn dịch màng phổi
• Nguyên nhân tim mạch:
  • Suy tim
  • Hội chứng mạch vành cấp
  • Rối loạn nhịp tim

Các chẩn đoán phân biệt được liệt kê ở đây không phải là toàn bộ.

Đánh giá và điều trị bệnh nhân đồng thời trong khi theo dõi mức độ nặng của bệnh và đáp ứng với các biện pháp ổn định. Xác định nhanh chóng các chỉ định nhập viện ICU trong AECOPD và các bệnh nhân cần điều trị tích cực.

Đối với tất cả bệnh nhân

• Liệu pháp oxy khi cần thiết để duy trì SpO2 88–92%
• Bắt đầu điều trị dược lý cho AECOPD:
  • Sử dụng thuốc giãn phế quản.
  • Cân nhắc dùng glucocorticoid toàn thân.
  • Cân nhắc chỉ định sử dụng kháng sinh trong AECOPD.
  • Sử dụng các thuốc bổ trợ nếu có chỉ định lâm sàng, ví dụ: thuốc lợi tiểu.
• Cân nhắc chỉ định nhập viện, ví dụ: hỗ trợ tại nhà/cộng đồng không đủ hoặc triệu chứng nặng.
• Đánh giá liên tục đáp ứng điều trị.

Đối với bệnh nhân AECOPD nặng

• Thực hiện đánh giá theo quy trình ABCDE.
• Tối ưu hóa điều trị dược lý.
• Đánh giá các dấu hiệu suy hô hấp sắp xảy ra.
• Thực hiện ABG theo dõi định kỳ.
• Nếu bệnh nhân có tăng thán khí và/hoặc giảm oxy máu dai dẳng:
  • Điều chỉnh liệu pháp oxy để đạt mục tiêu SpO2.
  • Cân nhắc thử nghiệm NIPPV hoặc liệu pháp oxy dòng cao qua gọng mũi. (Để hỗ trợ oxy hóa và thông khí)
  • Cân nhắc chỉ định đặt nội khí quản trong AECOPD.

Đặt nội khí quản ở bệnh nhân COPD nên là lựa chọn cuối cùng nhưng không nên trì hoãn ở những bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nặng hoặc tình trạng suy giảm nhanh chóng.

Liệu pháp oxy

• Cung cấp oxy bổ sung cho bệnh nhân bị thiếu oxy máu.
• Khoảng SpO₂ mục tiêu: 88–92%
• Lựa chọn thiết bị cung cấp oxy.
  • Mặt nạ Venturi: thường được ưu tiên hơn so với ống thông mũi tiêu chuẩn.
  • Ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC): có thể cải thiện kết quả ở bệnh nhân suy hô hấp cấp thiếu oxy máu.
• Kiểm tra khí máu thường xuyên để đảm bảo mức oxy hóa thích hợp và theo dõi tình trạng tăng CO₂ máu do oxy (gây mê CO₂).

Độ bão hòa oxy quá cao gây nguy cơ tăng CO₂ máu do liệu pháp oxy.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV)

NIPPV là chiến lược thông khí ưu tiên để cải thiện tình trạng oxy hóa và toan chuyển hóa trong đợt cấp COPD (AECOPD) có suy hô hấp cấp.

• NIPPV giúp giảm nhu cầu đặt nội khí quản, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tử vong.
• Chỉ định NIPPV cho bệnh nhân AECOPD
  • Toan hô hấp (PaCO₂ ≥ 45 mm Hg và pH máu động mạch ≤ 7,35)
  • Khó thở nặng kèm các dấu hiệu tăng công hô hấp và/hoặc mỏi cơ hô hấp, ví dụ: sử dụng cơ hô hấp phụ
  • Thiếu oxy máu dai dẳng mặc dù đã thở oxy bổ sung
• Quy trình
  • BiPAP thường được sử dụng phổ biến nhất.
  • Xem thêm "Thông khí cơ học" để biết chống chỉ định của NIPPV và các cài đặt NIPPV điển hình.

Thông khí cơ học xâm lấn

Đặt nội khí quản và thông khí cơ học là các thủ thuật có nguy cơ cao và dễ xảy ra biến chứng trong AECOPD, chỉ nên được sử dụng như biện pháp cuối cùng.

• Các biến chứng bao gồm ngừng tim trong quá trình thủ thuật do giảm nhanh độ bão hòa oxy, bẫy khí động học, sốc tuần hoàn và toan hô hấp nặng.
• Chỉ định đặt nội khí quản trong AECOPD
  • NIPPV không dung nạp hoặc không hiệu quả, ví dụ: toan hô hấp dai dẳng hoặc tri giác xấu đi.
  • Thiếu oxy máu đe dọa tính mạng.
  • Mất ổn định huyết động nghiêm trọng
    • Sốc kháng trị với bù dịch và thuốc vận mạch.
    • Sau ngừng hô hấp và/hoặc ngừng tim.
    • Loạn nhịp tim nặng.
  • Suy giảm khả năng bảo vệ đường thở, ví dụ ở những bệnh nhân có:
    • Thay đổi tri giác (Ví dụ: lú lẫn, lờ đờ, hôn mê, kích động không kiểm soát).
    • Nôn mửa dai dẳng.
    • Hít sặc thể tích lớn.
  • Không thể khạc đờm dai dẳng (Đặt nội khí quản cho phép tiếp cận để hút sâu phế quản).
• Các lưu ý quan trọng
  • Tối ưu hóa điều trị nội khoa cho AECOPD để tránh đặt nội khí quản nếu có thể.
  • Xác định trạng thái chỉ định hồi sức (code status).
  • Khởi động các biện pháp đối phó cho nguy cơ đặt nội khí quản cao trước khi thực hiện, ví dụ:
    • Tiền oxy hóa bằng NIPPV và/hoặc oxy hóa trong giai đoạn ngừng thở (apneic oxygenation).
    • Xem xét đặt nội khí quản trình tự trì hoãn.
    • Xem thêm "Chỉ định nguy cơ cao cho thông khí cơ học" để biết thêm ví dụ về rủi ro và biện pháp phòng ngừa.
  • Xem thêm "Chiến lược thông khí cho bệnh phổi tắc nghẽn" để biết các cài đặt máy thở điển hình.
• Quản lý sau đặt nội khí quản
  • Tiếp tục điều trị nội khoa tích cực trong khi thông khí cơ học.
  • Theo dõi các biến chứng thông khí cơ học thường gặp ở bệnh nhân COPD (Ví dụ: tổn thương phổi do máy thở, viêm phổi liên quan đến máy thở, bẫy khí động học, tổn thương huyết động).

Đặt nội khí quản và thông khí cơ học ở bệnh nhân AECOPD mang lại nguy cơ đáng kể về ngừng tim trong thủ thuật do giảm nhanh độ bão hòa oxy, bẫy khí động học, sốc tuần hoàn và/hoặc toan hô hấp nặng.

Luôn kiểm tra các chỉ định y tế nâng cao và xác định trạng thái hồi sức của bệnh nhân (ví dụ: lệnh không đặt nội khí quản - DNI) trước khi thực hiện thủ thuật.

Thuốc giãn phế quản cho AECOPD

• Chỉ định: tất cả bệnh nhân AECOPD.
• Phác đồ (sử dụng ngoài chỉ định chính thức)
  • Đơn trị liệu SABA, ví dụ: albuterol MDI HOẶC albuterol máy khí dung
  • HOẶC liệu pháp kết hợp SABA/SAMA, ví dụ: albuterol với ipratropium bromide MDI HOẶC ipratropium máy khí dung
• Đường dùng: MDI và máy khí dung có hiệu quả tương đương trong việc đưa thuốc.
  • MDI: ít tác dụng phụ hơn và ít tạo sol khí chứa tác nhân truyền nhiễm hơn so với máy khí dung
  • Máy khí dung
    • Cân nhắc ở những bệnh nhân không thể sử dụng MDI.
    • Nguy cơ tăng CO₂ máu do O₂ thấp hơn khi sử dụng khí nén so với thuốc giãn phế quản chạy bằng oxy.

Điều chỉnh liều lượng và tần suất thuốc theo hiệu quả lâm sàng và tuân thủ các quy trình tại cơ sở y tế địa phương. Một số nguồn khuyến cáo dùng SABA mỗi 20 phút trong đợt AECOPD nặng.

Glucocorticoid

Cân nhắc sử dụng glucocorticoid cho tất cả bệnh nhân AECOPD.

• Đường dùng
  • Toàn thân: Thuốc đường uống và tĩnh mạch có hiệu quả tương đương nhưng ưu tiên đường uống.
  • Corticosteroid dạng hít (ICS) có thể được xem xét như một thay thế trong AECOPD không có suy hô hấp hoặc ở những bệnh nhân ưu tiên phác đồ tiết kiệm steroid toàn thân.
• Các loại thuốc
  • Toàn thân
    • Prednisone đường uống
    • Methylprednisolone đường tĩnh mạch hoặc methylprednisolone đường uống
  • Dạng hít: budesonide máy khí dung
• Thời gian dùng: 5 ngày

Kháng sinh

Không có sự đồng thuận về việc sử dụng kháng sinh thường quy cho AECOPD. Một số nghiên cứu cho thấy kháng sinh có liên quan đến việc hồi phục triệu chứng nhanh hơn và giảm nguy cơ thất bại điều trị.

• Chỉ định dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trong AECOPD
  • Đủ 3 triệu chứng điển hình của AECOPD.
  • Đờm đục tăng lên kèm ≥ 1 triệu chứng điển hình khác của AECOPD
  • Sử dụng thông khí cơ học (xâm lấn hoặc không xâm lấn).
• Đường dùng: Ưu tiên đường uống nếu có thể.
• Các loại thuốc
  • Lựa chọn dựa trên mô hình kháng thuốc tại địa phương đối với các tác nhân gây bệnh hô hấp thường gặp .
  • Cân nhắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, ví dụ:
    • Amoxicillin/clavulanate
    • Azithromycin
    • Doxycycline
  • Đối với trường hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas , xem mục "Kháng sinh theo kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng."
• Thời gian dùng: thường là 5 ngày

Sau khi lâm sàng ổn định, hãy tiếp tục sử dụng các thuốc giãn phế quản đã kê đơn trước đó để duy trì COPD (ví dụ: thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài) hoặc bắt đầu liệu pháp duy trì.

Trước khi ổn định

• Theo dõi
  • Đo độ bão hòa oxy qua mạch liên tục.
  • Theo dõi khí máu định kỳ.
  • Theo dõi cân bằng dịch và cân nhắc dùng lợi tiểu nếu quá tải dịch.
• Quản lý các bệnh đồng mắc, ví dụ: suy tim, thuyên tắc phổi.
• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cho bệnh nhân nhập viện

Sau khi ổn định

Sau đợt cấp, cần thực hiện các biện pháp để phòng ngừa các đợt cấp trong tương lai.

• Khởi động hoặc tiếp tục quản lý COPD không dùng thuốc, ví dụ: tư vấn cai thuốc lá.
• Khởi động hoặc tiếp tục liệu pháp duy trì COPD, ví dụ: thuốc giãn phế quản, ICS.
• Đối với các đợt cấp dai dẳng, cân nhắc điều trị theo dõi COPD (ví dụ: kháng sinh dài hạn hoặc dupilumab).
• Bổ sung vitamin D ở những bệnh nhân được xác định thiếu vitamin D nặng (< 10 ng/mL)
• Đảm bảo các tiêm chủng khuyến cáo cho COPD được cập nhật.
• Giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng ống hít đúng cách.
  • Mô tả và làm mẫu khi kê đơn ống hít mới.
  • Nhận diện các lỗi thường gặp, ví dụ: không thở ra hết trước khi hít vào.
• Khuyến cáo tránh các tác nhân kích thích (ví dụ: thuốc chẹn beta, ô nhiễm không khí trong nhà).

Sau khi lâm sàng ổn định, tiếp tục các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA và/hoặc LAMA) đã kê đơn hoặc cân nhắc bắt đầu dùng theo chỉ định để duy trì COPD.

• Hơn 80% bệnh nhân đợt cấp COPD (AECOPD) được điều trị ngoại trú.

Chỉ định nhập viện trong đợt cấp COPD

• Suy hô hấp cấp
• Triệu chứng nặng
• Dấu hiệu thực thể mới xuất hiện, ví dụ: tím tái, phù
• Tình trạng không đáp ứng với điều trị y tế ban đầu
• Bệnh đồng mắc đáng kể
• Hệ thống hỗ trợ tại gia đình/cộng đồng không đầy đủ

Chỉ định nhập ICU trong đợt cấp COPD

• Suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng
  • Mới khởi phát tình trạng lú lẫn, lờ đờ hoặc hôn mê
  • Giảm oxy máu nặng (PaO₂ < 40 mm Hg) dù đã được liệu pháp oxy
  • Tăng CO₂ máu/toan hô hấp nặng (pH ≤ 7,25) dù đã được thông khí hỗ trợ không xâm lấn (NIPPV)
  • Cần thông khí cơ học xâm lấn
• Khó thở nặng không đáp ứng với điều trị y tế tích cực
• Rối loạn huyết động cần dùng vận mạch

Xuất viện

• Cân nhắc xuất viện sau khi nhập viện hoặc sau thời gian theo dõi tại khoa cấp cứu đối với những bệnh nhân đạt tất cả các tiêu chí sau:
  • Đáp ứng đầy đủ với điều trị ban đầu
    • Cải thiện triệu chứng và dấu hiệu thực thể
    • Các thông số khí máu và nhu cầu FiO₂ trở về mức cơ bản.
  • Không có dấu hiệu suy hô hấp
  • Nhu cầu sử dụng thuốc cường beta-2 giao cảm tác dụng ngắn (SABA) ít hơn mỗi 4 giờ.
  • Không có bệnh đồng mắc đáng kể đang tiến triển
• Cân nhắc sử dụng các thang đo khách quan để định hướng quyết định xuất viện, ví dụ:
  • Các thang đo phân tầng nguy cơ: ví dụ, thang đo nguy cơ COPD Ottawa (OCRS)
  • Đánh giá khả năng vận động (ví dụ: nghiệm pháp đi bộ 3 phút) để loại trừ tình trạng xấu đi đáng kể hoặc giảm oxy máu trước khi xuất viện
• Đảm bảo các vấn đề sau trước khi xuất viện:
  • Giáo dục bệnh nhân
  • Tiêm chủng phòng bệnh liên quan đến COPD được cập nhật.
  • Nguồn lực chăm sóc tại nhà và hỗ trợ xã hội đầy đủ.
  • Đã sắp xếp liệu pháp oxy dài hạn nếu có chỉ định.
  • Lên lịch tái khám ngoại trú trong vòng một tuần.

Công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng

Các thang đo đánh giá dưới đây có thể giúp xác định khách quan những bệnh nhân có nguy cơ gặp kết cục y khoa xấu.

• Nghiệm pháp đi bộ 3 phút
  • Bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp này ít có khả năng gặp kết cục lâm sàng xấu nếu:
    • Hoàn thành quãng đường đi bộ 3 phút với nhịp độ riêng (có thể dùng dụng cụ hỗ trợ và/hoặc oxy tại nhà nếu cần)
    • Nhịp tim tối đa < 120 nhịp/phút
    • SpO₂ thấp nhất ≥ 90%

Thang đo nguy cơ COPD Ottawa (OCRS)
Các thông số		Điểm
Đánh giá khi nhập viện	Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)	1
	Tiền sử can thiệp bệnh động mạch ngoại biên (PVD)	1
	Tiền sử đặt nội khí quản do suy hô hấp	2
	Mạch ≥ 110 nhịp/phút	2
Kết quả xét nghiệm chẩn đoán	Hemoglobin < 10 g/dL	3
	BUN ≥ 34 mg/dL	1
	CO2 huyết thanh ≥ 35 mEq/L	1
	Biến đổi thiếu máu cơ tim trên ECG	2
	Sung huyết phổi trên X-quang ngực	1
Đánh giá sau điều trị ban đầu	SpO2 < 90% hoặc mạch ≥ 120 nhịp/phút	2
Diễn giải: Tổng điểm càng cao tương ứng với nguy cơ gặp kết cục nghiêm trọng trong ngắn hạn càng lớn. Thấp (0 điểm): Nguy cơ 2% Trung bình (1–2 điểm): Nguy cơ 4–7% Cao (3–4 điểm): Nguy cơ 12–20% Rất cao (> 5 điểm): Nguy cơ 33–91%

• Cung cấp liệu pháp oxy để duy trì SpO₂ mục tiêu 88–92%.
• Theo dõi triệu chứng và hiệu quả điều trị.
  • Đo SpO₂ liên tục
  • Theo dõi khí máu nối tiếp
• Cung cấp hỗ trợ hô hấp khi cần thiết.
  • Thử nghiệm NIPPV trước khi đặt nội khí quản (nếu có chỉ định).
  • Kiểm tra các chỉ định đặt nội khí quản ở bệnh nhân AECOPD.
• Cân nhắc nhập ICU cho các bệnh nhân có tình trạng xấu đi.
• Bắt đầu liệu pháp dược lý cho AECOPD.
  • Sử dụng thuốc giãn phế quản cho tất cả bệnh nhân (SABA có hoặc không kèm SAMA).
  • Cân nhắc dùng glucocorticoid toàn thân.
• Cân nhắc các chỉ định sử dụng kháng sinh trong AECOPD.
• Xác định và điều trị nguyên nhân nền.
• Cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ.