Hở van hai lá

• Hở van hai lá nguyên phát (hữu cơ): hở van hai lá gây ra do tổn thương trực tiếp các lá van hoặc dây chằng
  • Bệnh van hai lá thoái hóa (sa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá, đứt dây chằng)
  • Sốt thấp khớp
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
  • Hở van hai lá do thiếu máu cục bộ (VD: đứt cơ nhú sau nhồi máu cơ tim cấp)
• Hở van hai lá thứ phát (chức năng): gây ra bởi những thay đổi của thất trái dẫn đến hở van
  • Bệnh động mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim trước đó gây ảnh hưởng đến cơ nhú
  • Bệnh cơ tim giãn (VD: bệnh cơ tim chu kỳ chu sinh) và suy tim trái
• Hở van hai lá cấp tính: Rối loạn chức năng cấp tính của van hai lá dẫn đến quá tải thể tích và các triệu chứng của suy tim cấp.
• Hở van hai lá mạn tính
  • Để duy trì cung lượng tim, rối loạn chức năng van ban đầu được bù trừ bằng quá trình tái cấu trúc tim.
  • Theo thời gian, sự tái cấu trúc ảnh hưởng đến phân suất tống máu thất trái, dẫn đến suy tim.

• Hở van hai lá cấp tính: ↑ thể tích nhĩ trái với độ giãn nở nhĩ trái bình thường và ↑ thể tích cuối tâm trương thất trái → ↑ nhanh áp lực nhĩ trái và áp lực phổi → sung huyết tĩnh mạch phổi → phù phổi
• Hở van hai lá mạn tính (có bù): giãn thất trái tiến triển (thông qua phì đại lệch tâm) → ↑ khả năng chứa thể tích của thất trái (tiền gánh và hậu gánh trở về giá trị bình thường) → ↑ thể tích cuối tâm trương → duy trì ↑ thể tích nhát bóp (phân suất tống máu bình thường)
• Hở van hai lá mạn tính (mất bù): giãn thất trái tiến triển và rối loạn chức năng cơ tim → ↓ thể tích nhát bóp → ↑ thể tích cuối tâm thu và thể tích cuối tâm trương → ↑ áp lực thất trái và nhĩ trái → sung huyết phổi, có thể gây phù phổi cấp, tăng áp lực động mạch phổi và gánh nặng tim phải

Hở van hai lá cấp tính

• Triệu chứng và dấu hiệu
  • Khó thở
  • Triệu chứng của suy tim trái
  • Dấu hiệu và triệu chứng của phù phổi (ví dụ: rale ẩm nhỏ, cuối thì hít vào, ở hai đáy phổi)
  • Sốc tim: tưới máu ngoại vi kém, nhịp tim nhanh, thở nhanh và tụt huyết áp
  • Đánh trống ngực
• Nghe tim
  • Tiếng thổi mềm, giảm dần (decrescendo murmur)
  • Không nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hở nặng kèm theo rối loạn chức năng tâm thu thất trái hoặc tụt huyết áp
  • Có thể có: Tiếng tim S₃

Hở van hai lá mạn tính

• Triệu chứng và dấu hiệu
  • Khó thở (bao gồm cả khó thở khi gắng sức), ho khan
  • Mệt mỏi
  • Đánh trống ngực
  • Triệu chứng của suy tim trái (có khả năng kèm theo các triệu chứng của suy tim phải)
• Nghe tim
  • Mỏm tim lệch trái
  • Tiếng tim S₁ mờ/yếu
  • Tiếng tim S₃ trong giai đoạn tiến triển của bệnh
  • Tiếng thổi toàn tâm thu (âm sắc cao, tiếng thổi như tiếng gió)
    • Lan ra hố nách trái và nghe rõ nhất ở mỏm tim (khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái)
    • Cường độ có thể tăng lên khi tăng tiền gánh (ví dụ: nâng chân) hoặc tăng hậu gánh (ví dụ: nắm chặt tay) do lượng máu hở tăng lên.
  • Xem thêm phần nghe tim trong các bệnh lý van tim

Phân giai đoạn hở van hai lá theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

• Được sử dụng để theo dõi khoảng thời gian tái khám và xác định nhu cầu can thiệp
• Dựa trên các tiêu chuẩn siêu âm tim về giải phẫu van, huyết động học và các phát hiện tim mạch liên quan (ví dụ: giãn thất trái)
• Tiêu chuẩn khác nhau giữa hở van hai lá nguyên phát và hở van hai lá thứ phát.

Phân giai đoạn hở van hai lá theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)
Giai đoạn	Mức độ hở van hai lá
A	Có nguy cơ hở van hai lá (hở tối thiểu)
B	Hở van hai lá tiến triển (hở trung bình)
C	Hở van hai lá nặng không triệu chứng Hở van hai lá nguyên phát được chia chi tiết thành: C1: phân suất tống máu thất trái (LVEF) > 60% và đường kính cuối tâm thu thất trái (LVESD) < 40 mm C2: LVEF ≤ 60% và/hoặc LVESD ≥ 40 mm
D	Hở van hai lá nặng có triệu chứng

Phân loại Carpentier

• Sử dụng các phát hiện siêu âm tim để phân loại vận động của lá van (Carpentier type I–III).
• Được sử dụng trong lập kế hoạch phẫu thuật sửa van

Tiếp cận

• Loại trừ nhồi máu cơ tim và xem xét các nguyên nhân khác gây suy tim cấp.
• Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực.
• Đối với trường hợp nghi ngờ hở van hai lá cấp, cần thực hiện các chẩn đoán tiền phẫu khẩn cấp.
• Xem xét các chẩn đoán bổ sung (ví dụ: chụp động mạch vành) dựa trên căn nguyên nghi ngờ.

Hở van hai lá cấp là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, vì bệnh nhân có thể mất bù nhanh chóng.

Siêu âm tim

• Chỉ định: để đánh giá bộ máy van, kích thước và chức năng của tâm thất trái và tâm nhĩ trái, và phân độ nặng của hở van hai lá
  • TTE: là phương pháp lựa chọn đầu tay để đánh giá ban đầu cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ có bất thường về van tim
  • Siêu âm tim qua thực quản: được chỉ định trước phẫu thuật và trong quá trình chẩn đoán hở van hai lá nếu TTE không cung cấp đủ thông tin

Kết quả

Đặc điểm siêu âm tim của hở van hai lá nguyên phát
Thông số	Hở hai lá cấp tính	Hở hai lá mạn tính
Vận động hoặc chức năng van	Bất thường	Bất thường
Độ mở của van động mạch chủ	Giảm	Giảm
Dòng chảy tĩnh mạch phổi	Có thể bị đảo ngược	Thường bình thường
Nhĩ trái	Bình thường	Giãn
Kích thước thất trái	Bình thường	Tăng/tái cấu trúc
Phân suất tống máu thất trái	Bình thường	Giai đoạn bù: bình thường hoặc tăng Giai đoạn mất bù: giảm
Áp lực động mạch phổi	Tăng	Giai đoạn bù: bình thường Giai đoạn mất bù: tăng
Phân suất tống máu thất phải	Bình thường	Giai đoạn bù: bình thường Giai đoạn mất bù: giảm

• Các dấu hiệu trong hở van hai lá thứ phát có thể bao gồm:
  • Giải phẫu van bình thường nhưng chức năng bất thường
  • Có thể xuất hiện các dấu hiệu của bệnh lý nền (ví dụ: phình vùng mỏm thất trái trong bệnh cơ tim Takotsubo)

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Troponin: Sự tăng nồng độ có thể cho thấy tình trạng thiếu máu cơ tim.
• BNP
  • Hở van hai lá cấp: thường bình thường do các triệu chứng khởi phát cấp tính
  • Hở van hai lá mạn: bình thường hoặc tăng khi mức độ hở tăng dần và tâm thất trái bị tái cấu trúc suy tim
• Cấy máu: trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (ít nhất ba bộ)

Phải loại trừ nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân nhập viện với tình trạng hở van hai lá cấp!

Điện tâm đồ

• Hở van hai lá cấp: Các phát hiện thường không đặc hiệu.
  • Nhịp xoang bình thường
  • Nhịp xoang nhanh với các bất thường không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T
  • Rung nhĩ
  • Dấu hiệu thiếu máu cục bộ cấp tính trong hở van hai lá do thiếu máu cơ tim (xem hội chứng mạch vành cấp)
• Hở van hai lá mạn: Thay đổi trên ECG thường phản ánh sự tái cấu trúc tim.
  • Phì đại thất trái (50% bệnh nhân)
  • Sóng P hai đỉnh (P mitrale)
  • Rung nhĩ
  • Dấu hiệu quá tải thất phải với sóng P pulmonale trong các giai đoạn muộn

X-quang ngực

• Chỉ định: đánh giá tình trạng phù phổi, loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở cấp
• Các dấu hiệu hỗ trợ
  • Hở van hai lá mất bù và hở van hai lá cấp: dấu hiệu sung huyết phổi (xem hình ảnh X-quang trong sung huyết phổi)
  • Hở van hai lá cấp: bóng tim kích thước bình thường
  • Hở van hai lá mạn: Có thể thấy các thay đổi liên quan đến tái cấu trúc tim và suy tim kèm theo.
    • Giãn thất trái: bờ tim trái bị đẩy ra ngoài
    • Giãn nhĩ trái: bờ tim trái bị thẳng và dấu hiệu bóng đôi
    • Vôi hóa vòng van có thể hiển thị dưới dạng vùng đậm hình chữ C.

Đánh giá bổ sung

Trong hở van hai lá nguyên phát, nên xem xét các chẩn đoán bổ sung nếu siêu âm tim không cho phép đánh giá đầy đủ chức năng van hai lá. Trong hở van hai lá thứ phát, cân nhắc các chẩn đoán nâng cao để xác định bệnh lý nền (ví dụ: bệnh động mạch vành).

• Cộng hưởng từ tim: nếu kết quả TTE và TEE đều không kết luận được, và trong trường hợp nghi ngờ bệnh cơ tim hoặc hở van hai lá do thiếu máu cơ tim
• Siêu âm tim gắng sức: trong hở van hai lá do thiếu máu cơ tim và để giúp đánh giá nhu cầu phẫu thuật
• Chụp CT mạch máu: trong trường hợp nghi ngờ bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
• Chụp động mạch vành: trong hở van hai lá do thiếu máu cơ tim nghi ngờ, trước khi can thiệp phẫu thuật

Hở van hai lá cấp

Nguyên tắc chung

• Xử trí hở van hai lá (MR) cấp rất phức tạp, cần tham vấn chuyên khoa tim mạch và phẫu thuật tim mạch càng sớm càng tốt.
• Tất cả bệnh nhân bị MR nguyên phát cấp nên được phẫu thuật sửa van hoặc thay van khẩn cấp.
• Sắp xếp chuyển viện sớm nếu cơ sở y tế hiện tại không có chuyên khoa phẫu thuật tim mạch.
• Trong khi chờ phẫu thuật, mọi triệu chứng của suy tim nên được kiểm soát bằng điều trị nội khoa (ví dụ: thuốc lợi tiểu, nitrates, thuốc hạ huyết áp).
• Nếu nghi ngờ MR thứ phát, cần xác định và điều trị nguyên nhân cơ bản (ví dụ: liệu pháp tái tưới máu đối với MR do thiếu máu cục bộ)

Ổn định ban đầu

Đối với MR nguyên phát cấp, điều trị nội khoa thường chỉ là biện pháp tạm thời trong khi chờ kế hoạch phẫu thuật. Mục tiêu là giảm các triệu chứng suy tim và cải thiện lưu lượng máu đi tới.

• Xử trí suy tim cấp
  • Thuốc giãn mạch: để giảm hậu gánh và cải thiện cung lượng tim
    • Nitroprusside
    • Nitrates (ví dụ: nitroglycerin)
    • Nicardipine
  • Thuốc lợi tiểu (ví dụ: furosemide) và thông khí áp lực dương không xâm lấn: đối với phù phổi cấp
• Xử trí sốc tim
  • Thuốc vận mạch (ví dụ: norepinephrine)
  • Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (ví dụ: dobutamine)
• Xử trí rung nhĩ: Xem xét kiểm soát nhịp để cải thiện huyết động.

Điều trị suy tim có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tụt huyết áp; cần thận trọng ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động.

Thiết bị hỗ trợ chuyển tiếp

• Chỉ định
  • Bệnh nhân có các triệu chứng tiếp tục xấu đi mặc dù đã điều trị nội khoa
  • Bệnh nhân không ổn định trước phẫu thuật
• Thủ thuật
  • Bơm bóng đối xung động mạch chủ (IABP)
    • Giảm hậu gánh, tiền gánh và cải thiện cung lượng tim
    • Cải thiện dòng máu mạch vành
    • Đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị MR cấp do thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim
    • Chống chỉ định trong hở van động mạch chủ cấp
  • Xem xét sử dụng thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) ở những bệnh nhân tiếp tục xấu đi dù đã điều trị bằng thuốc và IABP.

Xử trí phẫu thuật

• Chỉ định
  • MR nguyên phát cấp: phẫu thuật cấp cứu/khẩn cấp
  • MR thứ phát cấp không đáp ứng đầy đủ với điều trị nội khoa
• Thủ thuật
  • Sửa van: là lựa chọn ưu tiên vì giảm nguy cơ tử vong và biến chứng
  • Thay van: có thể cần thiết nếu van hai lá bị tổn thương nghiêm trọng
  • Liệu pháp tái tưới máu: ví dụ: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG); có thể hữu ích trong MR do thiếu máu cục bộ

Tất cả bệnh nhân bị MR nguyên phát cấp nên được phẫu thuật sửa van hoặc thay van khẩn cấp.

Hở van hai lá mạn

Xử trí MR mạn được hướng dẫn bởi các triệu chứng, mức độ suy tim và nguyên nhân gây MR. Điều trị nội khoa nên được khởi động ở tất cả bệnh nhân để tối ưu hóa chức năng tim, nhưng phẫu thuật là lựa chọn điều trị triệt để.

Điều trị nội khoa

• Xác định và điều trị mọi nguyên nhân cơ bản (đặc biệt là trong MR thứ phát).
• Xử trí suy tim
  • Thuốc lợi tiểu (ví dụ: furosemide)
  • Thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: lisinopril)
  • Thuốc chẹn beta (ví dụ: metoprolol tartrate)
• Tham vấn chuyên khoa tim mạch để tìm thêm các lựa chọn điều trị
  • MR do thiếu máu cục bộ: xem xét và thời điểm thực hiện liệu pháp tái tưới máu
  • Rung nhĩ: đánh giá để thực hiện liệu pháp tái đồng bộ tim

Xử trí phẫu thuật và sửa van hai lá qua catheter

• MR nguyên phát mạn
  • Chỉ định: MR nguyên phát nặng kèm theo bất kỳ điều kiện nào sau đây
    • Bệnh nhân không triệu chứng có rối loạn chức năng tâm thu thất trái; (phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤ 60% và/hoặc kích thước cuối tâm thu thất trái (LVESD) ≥ 40 mm, giai đoạn C2)
    • Bệnh nhân có triệu chứng bất kể chức năng tâm thu thất trái (giai đoạn D)
  • Thủ thuật
    • Sửa van được ưu tiên hơn thay van vì giảm tỷ lệ tử vong và ít biến chứng hơn.
    • Các thủ thuật van hai lá qua catheter, chẳng hạn như thiết bị kẹp (clip), có thể được xem xét ở những bệnh nhân được đánh giá là không phù hợp để phẫu thuật sửa van và có triệu chứng nặng.
• MR thứ phát mạn
  • Chỉ định: Xem xét cho bệnh nhân bị MR nặng (giai đoạn D) và suy tim có triệu chứng dai dẳng (phân loại Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) độ III–IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
  • Thủ thuật:
    • Thủ thuật van hai lá qua catheter: xem xét dựa trên từng cá thể tại các trung tâm chuyên sâu
    • LVAD và ghép tim: xem xét cho những bệnh nhân bị suy tim do tái cấu trúc thất trái nghiêm trọng.

• Suy tim, phù phổi
• Sốc tim
• Rung nhĩ
  • Tăng nguy cơ đột quỵ và các biến chứng thuyên tắc huyết khối khác
  • Có thể dẫn đến đợt mất bù cấp của suy tim trong hở van hai lá mạn tính
• Viêm nội tâm mạc
• Tăng áp động mạch phổi

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao gồm tất cả các trường hợp.

• Thực hiện đánh giá ABCDE.
• Bắt đầu theo dõi điện tim và đo bão hòa oxy mạch xung.
• Loại trừ nhồi máu cơ tim.
• Điều trị các biến chứng của hở van hai lá.
  • Hỗ trợ thuốc tăng sức co bóp cơ tim (ví dụ: dobutamine) cho trường hợp tụt huyết áp
  • Sử dụng thuốc giãn mạch trong suy tim cấp nếu huyết áp cho phép
  • Kiểm soát nhịp cho rung nhĩ nếu cần thiết.
  • Cân nhắc sử dụng bóng đối xung động mạch chủ như một biện pháp tạm thời.
• Thực hiện các chẩn đoán tiền phẫu cấp cứu.
• Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực để xác nhận chẩn đoán.
• Hội chẩn chuyên khoa tim mạch và ngoại lồng ngực tim mạch.
• Cân nhắc chuyển viện sớm nếu cần thiết.
• Tiến hành điều trị triệt để, ví dụ: phẫu thuật sửa hoặc thay van, can thiệp mạch vành qua da, hoặc tái tưới máu bằng phẫu thuật cho nhồi máu cơ tim.
• Bắt đầu theo dõi dịch vào/ra.
• Chuyển bệnh nhân đến phòng mổ hoặc đơn vị hồi sức tích cực.

Xem “Bệnh van tim trong thai kỳ.”

• 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
• 2020 ACC 2020 Focused Update of the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation
• 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease