Hội chứng ống cổ tay

Tóm tắt

Hội chứng ống cổ tay (CTS) là một bệnh lý thần kinh ngoại biên gây ra bởi sự chèn ép mạn tính hoặc cấp tính dây thần kinh giữa dưới dây chằng ngang cổ tay. CTS là dạng phổ biến nhất của bệnh lý thần kinh do chèn ép, nhóm bệnh bao gồm hội chứng ống khuỷu, bệnh lý rễ thần kinh và hội chứng ống cổ chân. Bệnh đặc trưng bởi cả rối loạn cảm giác (đau, tê rần và tê bì) và các triệu chứng vận động (yếu các cơ mô cái dẫn đến giảm khả năng kẹp và cầm nắm của ngón cái) tại vùng chi phối bởi dây thần kinh giữa đoạn xa ống cổ tay. Một số yếu tố nguy cơ nghề nghiệp và không do nghề nghiệp (ví dụ: lao động tay chân, tuổi tác, giới tính, đái tháo đường) có liên quan đến CTS. Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, được hỗ trợ bởi các triệu chứng và kết quả của các nghiệm pháp kích thích CTS (ví dụ: nghiệm pháp nâng tay, nghiệm pháp chèn ép cổ tay và nghiệm pháp Phalen). Các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: các nghiên cứu chẩn đoán điện) được chỉ định nếu chẩn đoán chưa rõ ràng. Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình thường được điều trị bảo tồn (ví dụ: cố định bằng nẹp, tiêm steroid tại chỗ). Phẫu thuật giải ép dây chằng ngang cổ tay để giải ép dây thần kinh giữa có thể được chỉ định cho những bệnh nhân mắc bệnh nặng (ví dụ: teo gò mô cái) hoặc các triệu chứng kháng trị với điều trị bảo tồn.

Dịch tễ học

Là bệnh lý dây thần kinh bị chèn ép phổ biến nhất (chiếm 90% tổng số các trường hợp)
Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc hàng năm của hội chứng ống cổ tay có thể thay đổi tùy theo một số yếu tố nghề nghiệp và không do nghề nghiệp.

Nguyên nhân

Hội chứng ống cổ tay gây ra bởi sự chèn ép dây thần kinh giữa trong ống cổ tay, bên dưới dây chằng ngang cổ tay.

Các yếu tố nguy cơ

Tiền sử gãy xương cổ tay
Trật xương nguyệt do chấn thương
Lao động chân tay: tăng nguy cơ ở những người sử dụng công cụ rung hoặc thực hiện các động tác gấp/duỗi cổ tay kéo dài, gắng sức và lặp đi lặp lại
Viêm khớp dạng khớp và các tình trạng viêm bao gân mạn tính khác
Thai kỳ và hậu sản
Béo phì
Thoái hóa khớp
Bệnh amyloid toàn thân
Suy thận và lắng đọng amyloid liên quan đến chạy thận nhân tạo
Đái tháo đường
Suy giáp
Bệnh to đầu chi

Sinh lý bệnh

Ống cổ tay là một cấu trúc xơ-xương hẹp nằm ở mặt lòng của cổ tay, được giới hạn bởi các xương cổ tay và dây chằng ngang cổ tay, bên trong chứa các gân gấp và dây thần kinh giữa.
Tăng áp lực trong ống cổ tay → chèn ép các cấu trúc bên trong → suy giảm lưu lượng máu và thay đổi cấu trúc vi mạch của dây thần kinh giữa → phản ứng viêm → phù và thiếu oxy → thoái hóa sợi trục

Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng

Xuất hiện tại các vùng chi phối bởi dây thần kinh giữa: mặt lòng bàn tay của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa quay của ngón nhẫn.
- Dị cảm: cảm giác nóng rát, tê râm ran
- Mất cảm giác/tê bì
- Đau: có thể lan lên cẳng tay và/hoặc cánh tay
Thường trầm trọng hơn vào ban đêm
Bệnh nhân thường mô tả rằng các triệu chứng cải thiện khi lắc bàn tay (dấu hiệu lắc tay - flick sign).
Bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng có thể gặp phải:
- Rơi đồ vật; khó khăn với các kỹ năng vận động tinh (ví dụ: cài cúc áo) thứ phát sau việc giảm lực bấm và lực nắm ngón tay
- Mất cảm giác đau

Các khiếm khuyết vận động thường chỉ xuất hiện trong những trường hợp bệnh nặng.

Kết quả thăm khám

Bệnh nhẹ: Thăm khám ban đầu thường bình thường; các triệu chứng chỉ xuất hiện khi thực hiện các nghiệm pháp kích thích đối với CTS.
Bệnh nặng: Có thể thấy cả khiếm khuyết về cảm giác và vận động.
Thăm khám hệ cảm giác
- Có thể thấy giảm cảm giác tại vùng chi phối bởi dây thần kinh giữa ở phía dưới ống cổ tay
- Thông thường, không có tình trạng mất cảm giác ở mặt lòng bàn tay của gò mô cái vì vùng này được chi phối bởi nhánh nông của dây thần kinh giữa, nhánh này tách ra từ vị trí 5–7 cm phía trên ống cổ tay, do đó không bị chèn ép.
Thăm khám hệ vận động: có thể thấy yếu động tác dạng và đối chiếu ngón cái cũng như teo cơ mô cái

Chi phối cảm giác của gò mô cái không bị ảnh hưởng trong CTS.

Dấu hiệu “phước lành của giáo hoàng (pope's blessing)” (không thể gấp ba ngón tay đầu tiên khi nắm tay) không phải là triệu chứng của CTS. Dấu hiệu này chỉ xuất hiện trong các tổn thương đoạn gần của dây thần kinh giữa

Cần thăm khám toàn bộ chi trên để loại trừ các chẩn đoán phân biệt của CTS.

Chẩn đoán

Nguyên tắc chung

Thường là chẩn đoán lâm sàng, dựa trên các đặc điểm lâm sàng điển hình của hội chứng ống cổ tay kết hợp với kết quả dương tính của các nghiệm pháp khiêu khích
Cân nhắc thực hiện thêm các xét nghiệm (ví dụ: các nghiên cứu chẩn đoán điện, chẩn đoán hình ảnh) trong các trường hợp:
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Các trường hợp nặng (ví dụ: những trường hợp có thể cần can thiệp ngoại khoa)

Các nghiệm pháp khiêu khích trong hội chứng ống cổ tay

Tổng quan
- Được coi là dương tính khi các triệu chứng cảm giác (ví dụ: đau, dị cảm) được gợi ra dọc theo vùng phân bố của thần kinh giữa ở phía xa ống cổ tay
- Thường được thực hiện kết hợp vì việc sử dụng một nghiệm pháp khiêu khích đơn lẻ có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp
Các nghiệm pháp khiêu khích thường dùng
- Nghiệm pháp Phalen: Cổ tay bệnh nhân được giữ ở tư thế gấp tối đa (90°) trong một phút.
- Dấu hiệu Tinel: Người khám gõ nhẹ bằng đầu ngón tay lên vùng ống cổ tay.
- Nghiệm pháp nâng tay: Bệnh nhân giữ cả hai tay giơ cao quá đầu trong một phút.
- Nghiệm pháp ép ống cổ tay: Người khám dùng ngón tay ấn với áp lực vừa phải trực tiếp lên ống cổ tay trong 30 giây.

Không sử dụng một nghiệm pháp khiêu khích đơn lẻ để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay; việc phối hợp nhiều nghiệm pháp sẽ làm tăng độ chính xác của chẩn đoán.

Các xét nghiệm điện sinh lý

Chỉ định
- Chẩn đoán không chắc chắn hoặc biểu hiện lâm sàng không điển hình
- Để loại trừ các chẩn đoán phân biệt (ví dụ: bệnh đa dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh)
- Đánh giá trước phẫu thuật
Các phương pháp
- Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (xét nghiệm khẳng định): cho thấy sự suy giảm dẫn truyền của thần kinh giữa dọc theo ống cổ tay
  - Kéo dài thời gian tiềm cảm giác và vận động xa
  - Có thể bình thường ở những bệnh nhân mắc bệnh mức độ nhẹ
- Điện cơ đồ
  - Thường được chỉ định để loại trừ các chẩn đoán phân biệt
  - Có thể cho thấy hoạt động tự phát bất thường (ví dụ: điện thế rung) hoặc thay đổi hình thái điện thế hoạt động

Các nghiên cứu chẩn đoán điện không nhất thiết phải thực hiện để xác nhận chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay, nhưng nên được chỉ định khi chẩn đoán không chắc chắn và đối với những bệnh nhân có kế hoạch phẫu thuật.

Đánh giá bổ sung

Chẩn đoán hình ảnh: Cân nhắc nếu nghi ngờ có bất thường về cấu trúc hoặc các chẩn đoán phân biệt khác.
- Lựa chọn hàng đầu: X-quang cổ tay để loại trừ bệnh lý xương
- Nếu X-quang bình thường, cân nhắc siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ không tiêm thuốc đối quang từ.
  - Các dấu hiệu bao gồm tăng diện tích mặt cắt ngang của thần kinh giữa và hiện tượng dẹt dây thần kinh.
  - Cũng có thể giúp đánh giá tình trạng viêm bao gân và các tổn thương dạng khối
Xét nghiệm cận lâm sàng: Cân nhắc dựa trên các đặc điểm lâm sàng, ví dụ: tầm soát đái tháo đường hoặc xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp bàn ngón tay cái
Viêm khớp cổ tay
Bệnh rễ thần kinh cổ (C6)
Bệnh lý gân De Quervain
Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Hội chứng cơ sấp tròn
Hiện tượng Raynaud
Bệnh lý thần kinh trụ
Hội chứng ngón tay trắng do rung

Danh sách các chẩn đoán phân biệt được liệt kê ở đây không bao gồm tất cả các trường hợp.

Điều trị

Tiếp cận điều trị

Bệnh mức độ nhẹ đến trung bình
- Thử nghiệm cố định hoặc tiêm glucocorticoid.
- Không đáp ứng sau 6 tuần
  - Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị.
  - Thử nghiệm các phương pháp điều trị bảo tồn thay thế.
Bệnh mức độ nặng hoặc kháng trị: Chuyển đến chuyên gia phẫu thuật bàn tay để xem xét chỉ định phẫu thuật.

Điều trị bảo tồn

Điều trị các bệnh lý phối hợp tiềm ẩn: xem “Nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay (CTS).”
Cố định: nẹp cổ tay ở vị trí trung tính.
Glucocorticoids
- Lựa chọn hàng đầu: tiêm steroid, ví dụ: methylprednisolone
  - Cân nhắc hướng dẫn bằng siêu âm để giảm nguy cơ tổn thương thần kinh hoặc gân.
  - Một lần tiêm có thể giúp giảm triệu chứng kéo dài từ 10 tuần đến 1 năm.
- Lựa chọn thay thế: glucocorticoid đường uống, ví dụ: prednisone
  - Chỉ nên sử dụng ngắn hạn (ví dụ: 2–4 tuần); theo dõi các tác dụng phụ của liệu pháp glucocorticoid.
  - Có thể giúp giảm triệu chứng lên đến 8 tuần
Vật lý trị liệu và bài tập: ví dụ: bài tập trượt thần kinh, siêu âm điều trị và di động xương cổ tay

Thuốc giảm đau đường uống (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), gabapentin) không hiệu quả trong quản lý CTS.

Phẫu thuật

Chỉ định: bệnh nặng hoặc các triệu chứng kháng trị
Phương pháp
- Giải ép dây chằng ngang cổ tay bằng phẫu thuật hở hoặc nội soi
- Dây chằng ngang cổ tay được chia cắt để tăng không gian cho thần kinh giữa trong ống cổ tay.
Theo dõi
- Không khuyến cáo cố định sau phẫu thuật.
- Hầu hết bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thường trong vòng 2 tuần.

Bệnh nhân bị bệnh nặng có thể không hồi phục hoàn toàn chức năng, nhưng các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (NCS) sẽ cho thấy sự cải thiện.

Biến chứng

Tình trạng tái phát hội chứng ống cổ tay là hiếm gặp (0,5–3%).

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao quát toàn bộ tất cả các trường hợp.

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt