Hội chứng thận hư

• Hội chứng thận hư: protein niệu ngưỡng thận hư CỘNG VỚI giảm albumin máu, phù, và/hoặc tăng lipid máu nặng
• Protein niệu ngưỡng thận hư: một trong hai tiêu chuẩn sau
  • Protein niệu trong thu thập nước tiểu 24 giờ > 3,5 g
  • Tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu ngẫu nhiên ≥ 3000 mg/g

Chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư
Bệnh lý	Dịch tễ học	Các yếu tố liên quan	Đặc điểm bệnh lý	Điều trị
Bệnh thay đổi tối thiểu (bệnh thận lipid)	Nguyên nhân phổ biến nhất gây hội chứng thận hư ở trẻ em	Thường là vô căn Nguyên nhân thứ phát (hiếm gặp) Kích thích miễn dịch (VD: nhiễm trùng, tiêm chủng) Khối u (VD: u lympho Hodgkin) Một số loại thuốc (VD: thuốc chống viêm không steroid)	LM: không thay đổi (có thể thấy các thể mỡ ở một số tế bào ống lượn gần) IM: âm tính EM: xóa bỏ chân giả của tế bào có chân Protein niệu cầu thận chọn lọc	Đáp ứng tốt với prednisone Tiên lượng tốt
Xơ hóa cầu thận khu trú đoạn	Nguyên nhân phổ biến nhất gây hội chứng thận hư ở người trưởng thành, đặc biệt là ở quần thể người Mỹ gốc Phi và người gốc Tây Ban Nha/La-tinh	Có thể là nguyên phát (tức là vô căn) Sử dụng heroin Nhiễm HIV Bệnh hồng cầu hình liềm Béo phì Điều trị bằng Interferon Dị tật bẩm sinh (VD: hội chứng Charcot-Marie-Tooth) Đột biến gen NPHS1 và NPHS2	LM: xơ hóa và hyalin hóa đoạn IM Thường âm tính Có thể có lắng đọng IgM, C1 và C3 trong vùng xơ hóa EM: xóa bỏ chân giả của tế bào có chân (tương tự như MCD)	Prednisone (thường đáp ứng kém) Nếu cần thiết, phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch khác (VD: cyclosporine, tacrolimus) Thuốc ức chế hệ RAAS Thường dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối nếu không được điều trị
Bệnh thận màng	Nguyên nhân phổ biến nhất gây hội chứng thận hư ở người trưởng thành gốc Châu Âu, Trung Đông hoặc Bắc Phi	Nguyên phát: kháng thể kháng PLA2R Thứ phát: Nhiễm trùng (HBV, HCV, sốt rét, giang mai) Bệnh tự miễn (VD: lupus ban đỏ hệ thống) Khối u (VD: ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt) Thuốc (VD: NSAIDs, penicillamine, vàng)	LM Dày lan tỏa các quai mao mạch cầu thận và màng đáy Lắng đọng dạng hạt dưới biểu mô của IgG và C3 (lắng đọng đậm đặc) → hình ảnh "gai và vòm" (spike and dome appearance)	Điều trị nguyên nhân cơ bản. Thuốc ức chế hệ RAAS Prednisone (thường đáp ứng kém) KÈM theo các thuốc ức chế miễn dịch khác (VD: cyclophosphamide) trong trường hợp bệnh nặng Thường dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối nếu không được điều trị
Bệnh thận do đái tháo đường	Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận giai đoạn cuối ở các nước có thu nhập cao	Thường có thêm các dấu hiệu biến chứng ở các cơ quan khác (VD: bệnh võng mạc, bệnh thần kinh)	LM Dày màng đáy cầu thận (tăng tính thấm) Xơ hóa cầu thận dạng nốt ưa eosin (nốt Kimmelstiel-Wilson) EM Dày màng đáy cầu thận Giãn rộng chất nền vùng trung tâm (mesangium) Xóa bỏ chân giả tế bào có chân theo đoạn	Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết Thuốc ức chế hệ RAAS
Bệnh thận do amyloid	Phổ biến hơn ở người cao tuổi	Thận là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất trong amyloidosis hệ thống. Các cơ quan khác có thể bị ảnh hưởng đồng thời (VD: tim). Đa u tủy xương (amyloidosis AL) Bệnh viêm mạn tính, VD: lao, viêm khớp dạng phong (amyloidosis AA)	LM Nhuộm Congo red: lắng đọng amyloid ở vùng trung tâm (mesangium) cho thấy hiện tượng lưỡng chiết màu xanh táo dưới ánh sáng phân cực Xơ hóa cầu thận dạng nốt IM: dương tính với protein AA (amyloidosis AA), dương tính với chuỗi nhẹ kappa và lambda (amyloidosis AL) EM: các sợi amyloid	Điều trị bệnh lý nền Amyloidosis AL: điều trị đa u tủy xương (VD: hóa trị, glucocorticoids, ghép tế bào gốc tự thân với điều kiện hóa bằng melphalan) hoặc các bệnh lý rối loạn tăng sinh tế bào plasma khác Amyloidosis AA: điều trị các tình trạng viêm tiềm ẩn
Viêm cầu thận màng tăng sinh	Thường biểu hiện với lắng cặn niệu huyết, có thể chỉ ra: Hội chứng viêm cầu thận - thận hư: nếu có kèm protein niệu mức thận hư (> 3,5 g/24 giờ) Hội chứng viêm cầu thận đơn thuần: nếu không có protein niệu hoặc protein niệu dưới mức thận hư (< 3,5 g/24 giờ)
LM = hiển vi quang học, IM = hiển vi huỳnh quang, EM = hiển vi điện tử

Hội chứng thận hư có thể gây ra bởi các rối loạn cầu thận nguyên phát (chiếm 80–90% số bệnh nhân) và/hoặc các bệnh hệ thống và phơi nhiễm độc chất (chiếm 10–20% số bệnh nhân).

• Các thể nguyên phát (vô căn): Các loại hội chứng thận hư sau đây thường liên quan đến các tình trạng bệnh lý khác. Xem phần “Tổng quan”.
  • Bệnh thay đổi tối thiểu (MCD)
  • Xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS)
    • Di truyền
    • Nhiễm virus (ví dụ: HIV)
    • Các thuốc đặc hiệu (ví dụ: anthracyclines, lithium)
    • Tăng lọc cầu thận (ví dụ: trong béo phì)
  • Bệnh thận màng
  • Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) (có thể biểu hiện dưới dạng hội chứng thận hư hoặc hội chứng thận viêm)
• Các thể thứ phát
  • Bệnh thận do đái tháo đường
  • Bệnh thận amyloid: có thể liên quan đến đa u tủy xương (amyloidosis AL) hoặc các bệnh viêm mạn tính như viêm khớp dạng phong (amyloidosis AA)
  • Viêm thận lupus (có thể biểu hiện dưới dạng hội chứng thận hư hoặc hội chứng thận viêm)

Tổn thương hàng rào lọc cầu thận

• Bệnh thay đổi tối thiểu (MCD): tổn thương tế bào có chân do cytokine trung gian
• Xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS): xơ hóa cầu thận → tổn thương và mất tế bào có chân
• Bệnh thận màng: Các kháng thể kháng thụ thể phospholipase A2 (kháng thể anti-PLA2R) gắn vào PLA2R (một tự kháng nguyên trong tế bào có chân cầu thận), từ đó tạo thành các phức hợp miễn dịch kích hoạt hệ thống bổ thể, dẫn đến tổn thương tế bào có chân.
• Viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN): Xem phần “Sinh lý bệnh” trong mục “Hội chứng viêm cầu thận.”
• Bệnh cầu thận do đái tháo đường: Xem phần “Sinh lý bệnh” trong mục “Bệnh thận do đái tháo đường.”
• Bệnh thận amyloid
  • Lắng đọng amyloid (ví dụ: amyloidosis AL, amyloidosis AA) ở nhiều cơ quan khác nhau (thận là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất)
  • Lắng đọng amyloid ở cầu thận → giãn rộng vùng gian mạch → xơ hóa dạng nốt
• Viêm thận Lupus: Xem phần “Sinh lý bệnh” trong mục “Viêm thận Lupus.”

Điển hình, FSGS không liên quan đến sự lắng đọng phức hợp miễn dịch.

Hệ quả của tổn thương màng lọc cầu thận

• Tổn thương cấu trúc của hàng rào lọc cầu thận → mất protein qua thận hàng loạt (protein niệu cao) → tăng tổng hợp protein tại gan theo phản ứng
  • Mất điện tích âm của màng đáy cầu thận → mất tính chọn lọc của hàng rào lọc (đặc biệt đối với albumin mang điện tích âm)
  • Tổn thương và hòa nhập tế bào có chân → protein niệu không chọn lọc (ngoại trừ trong MCD, biểu hiện bằng protein niệu cầu thận chọn lọc)
• Nếu lượng protein mất đi vượt quá khả năng tổng hợp của gan (thường là mất protein > 3,5 g/24 giờ) → giảm protein máu/giảm albumin máu, ban đầu mức GFR và creatinine vẫn bình thường
  • ↓ Albumin huyết thanh → ↓ áp lực keo → phù (đặc biệt khi nồng độ albumin < 2,5 g/dL)
  • Mất antithrombin III, protein C và protein S, tăng tổng hợp fibrinogen và mất dịch vào khoảng kẽ → tình trạng tăng đông
  • Mất các protein vận chuyển
    • Mất protein vận chuyển thyroglobulin → thiếu hụt thyroxin
    • Mất protein gắn vitamin D → thiếu hụt vitamin D
  • Mất protein huyết tương → ↓ gắn kết protein huyết tương → tăng nồng độ thuốc tự do trong huyết tương, nhưng độc tính của thuốc thường không tăng
• ↑ Nồng độ cholesterol, LDL, triglyceride và lipoprotein (chủ yếu là Lp(a)) trong huyết tương để bù đắp cho sự mất albumin → lipid niệu (có trụ mỡ)
• Mất immunoglobulin → tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) (phù phổi cũng làm tăng nguy cơ nhiễm S. pneumoniae)
• Giữ natri → có thể gây tăng huyết áp

• Biểu hiện điển hình
  • Phù
    • Thường bắt đầu bằng phù quanh ổ mắt
    • Phù ngoại vi (phù ấn lõm)
    • Tràn dịch màng phổi, phù phổi
    • Tràn dịch màng ngoài tim
    • Cổ trướng
    • Trong những trường hợp nặng, phù toàn thân
  • Tăng cân
  • Mệt mỏi
• Các đặc điểm lâm sàng khác
  • Trạng thái tăng đông với tăng nguy cơ huyết khối và các biến cố thuyên tắc (ví dụ: thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch thận)
  • Tăng mức độ nhạy cảm với nhiễm trùng
  • Tăng huyết áp trong một số trường hợp
  • Có thể có nước tiểu có bọt
  • Triệu chứng của giảm canxi máu (ví dụ: tình trạng tetany, dị cảm, co thắt cơ)
  • Triệu chứng của bệnh lý nền (ví dụ: ban đỏ hình cánh bướm trong viêm thận lupus)
• Xem thêm “Hội chứng thận hư và hội chứng viêm cầu thận.”

Tiếp cận

• Xác nhận protein niệu ngưỡng nephrotic.
• Định lượng albumin huyết thanh và làm bộ mỡ máu.
• Chuyển chuyên khoa thận học để đánh giá chuyên sâu.
• Các nghiên cứu chuyên sâu thường bao gồm sinh thiết thận và các xét nghiệm tìm kiếm các tình trạng đi kèm trong hội chứng thận hư.
• Để tìm hiểu thêm về các đặc điểm lâm sàng của hội chứng thận hư, xem mục “Chẩn đoán” trong phần “Phù ngoại vi”.

Đánh giá ban đầu

Xác định hội chứng thận hư

Hội chứng thận hư thường được định nghĩa bởi sự hiện diện của protein niệu ngưỡng nephrotic và giảm albumin máu. Có thể kèm theo rối loạn lipid máu từ nhẹ đến nặng và phù ngoại vi.

• Xác nhận protein niệu ngưỡng nephrotic
  • Thu thập nước tiểu 24 giờ (chính xác nhất nếu thu thập đủ)
    • Protein ≥ 3,5 g/24 giờ
    • Tỷ lệ protein/creatinine niệu trên mẫu thu thập nước tiểu 24 giờ: ≥ 3000 mg/g
  • Thay thế: UPCR mẫu đơn (tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu buổi sáng) ≥ 3000 mg/g
• Xác nhận các đặc điểm bổ sung của hội chứng thận hư
  • Albumin huyết thanh: thường < 3 g/dL, kèm theo ↓ protein toàn phần
  • Bộ mỡ máu: kết quả thay đổi; không có ngưỡng cắt cụ thể (ví dụ: tăng lipid máu, ↑ LDL, ↑ triglyceride, ↑ cholesterol).
  • Phù: thường hiện diện

Các xét nghiệm bổ sung

• Bảng chuyển hóa cơ bản
  • ↑ Cr (kèm theo ↓ GFR) và/hoặc ↑ BUN có thể xảy ra.
  • ↓ Na thường gặp.
• Tổng phân tích tế bào máu: ↑ Hb/Hct có thể cho thấy tình trạng cô đặc máu.
• Chỉ số viêm: ↑ ESR, ↑ CRP có thể gợi ý tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn, tình trạng viêm hoặc viêm mạch.
• Xét nghiệm chức năng gan: tăng trong các trường hợp như viêm gan virus
• Các chỉ số bổ sung của bệnh thận mạn (ví dụ: nồng độ vitamin D thấp)
• Que thử nước tiểu: dùng để tầm soát, nhưng có thể xảy ra kết quả dương tính giả và âm tính giả.
  • Thường cho thấy ≥ 3 dấu cộng protein
  • Đái máu có thể cho thấy có viêm cầu thận đi kèm.
• Xét nghiệm nước tiểu soi kính hiển vi: thực hiện cho tất cả bệnh nhân có kết quả que thử nước tiểu bất thường hoặc nghi ngờ bệnh lý cầu thận
  • Cặn niệu hội chứng thận hư
    • Lipid niệu, trụ mỡ có hình chữ thập Malta dưới ánh sáng phân cực
    • Trụ tế bào biểu mô ống thận
  • Đái máu với tế bào hồng cầu gai và/hoặc trụ hồng cầu có thể cho thấy có viêm cầu thận đi kèm (tức là cặn niệu viêm cầu thận).
• Siêu âm thận (ví dụ: nếu ↓ GFR)

Các nghiên cứu chuyên sâu

• Sinh thiết thận
  • Thường là bắt buộc ở bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thận hư để xác định nguyên nhân và định hướng điều trị
  • Ngoại lệ: Phát hiện kháng thể Anti-PLA2R (xem “Bệnh thay đổi tối thiểu”), hoặc có chống chỉ định sinh thiết
  • Giải thích kết quả: Xem phần “Giải phẫu bệnh”.
• Các xét nghiệm cận lâm sàng sâu hơn
  • Xác định nguyên nhân tiềm ẩn (ví dụ: nhiễm trùng, bệnh tự miễn)
  • Xem bảng “Các xét nghiệm tìm kiếm các tình trạng đi kèm trong hội chứng thận hư”.
• Tầm soát ung thư: thực hiện các nghiên cứu phù hợp với độ tuổi (ví dụ: trong bệnh thận màng)

Các xét nghiệm cận lâm sàng cho các bệnh lý phối hợp trong hội chứng thận hư
Tình trạng nghi ngờ	Các xét nghiệm khuyến cáo
Bệnh thận do đái tháo đường	Glucose huyết thanh HbA1c
Bệnh thận màng	Kháng thể anti-PLA2R
Viêm thận Lupus	Kháng thể kháng nhân (ANA) Kháng thể anti-dsDNA Nồng độ bổ thể: C3, C4
Đa u tủy xương và các loạn sản tương bào khác	Điện di protein huyết thanh và cố định miễn dịch Điện di protein nước tiểu và cố định miễn dịch
Nhiễm virus mạn tính	Kháng thể HIV HBsAg Kháng thể anti-HCV
Bệnh giang mai	Xét nghiệm RPR FTA-ABS
Huyết cầu lạnh (Cryoglobulinemia)	Cryoglobulin Nồng độ bổ thể: C3, C4
Các rối loạn cầu thận di truyền	Xét nghiệm di truyền

Phân loại hội chứng thận hư dựa trên hình thái tổn thương quan sát được trên kính hiển vi quang học (LM) của bệnh phẩm sinh thiết thận. Để đánh giá toàn diện, tất cả các bệnh phẩm sinh thiết nên được phân tích bằng LM, kính hiển vi huỳnh quang (IM) và kính hiển vi điện tử (EM).

• Bệnh thay đổi tối thiểu (MCD)
  • EM: xóa bỏ các chân giả của tế bào có chân (podocytes)
  • LM: không thấy thay đổi ở các cầu thận (có thể thấy các thể mỡ trong một số tế bào ống lượn gần)
• Xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS): tổn thương các tế bào có chân
  • EM: xóa bỏ các chân giả (tương tự như MCD)
  • LM: xơ hóa và hyalin hóa từng đoạn, cùng với sự mất đi của các tế bào có chân
  • IM: hiếm gặp, các lắng đọng khu trú của IgM, C1 và C3 bên trong tổn thương xơ hóa
• Bệnh thận màng: lắng đọng kháng thể giữa các tế bào có chân và màng đáy
  • EM: các lắng đọng đậm đặc dưới biểu mô (IgG và C3); tạo hình ảnh "gai và vòm" (spike and dome)
  • LM: dày lan tỏa các quai mao mạch cầu thận và màng đáy
  • IM: các lắng đọng dạng hạt dưới biểu mô của các phức hợp miễn dịch và bổ thể
• Viêm cầu thận do đái tháo đường: kính hiển vi quang học cho thấy sự giãn rộng ma trận vùng gian mao mạch, dày màng cầu thận và/hoặc xơ hóa cầu thận dạng nốt ưa eosin (tổn thương Kimmelstiel-Wilson)
• Viêm thận Lupus: kính hiển vi quang học cho thấy sự tăng sinh vùng gian mao mạch, lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô và/hoặc dưới biểu mô, và dày thành mao mạch (xuất hiện hình ảnh "quai dây thép" - wire loops)
• Bệnh thận Amyloid
  • EM: các sợi amyloid
  • LM
    • Xơ hóa cầu thận dạng nốt
    • Hiện tượng lưỡng chiết màu xanh táo (lắng đọng amyloid vùng gian mao mạch) khi nhuộm đỏ Congo dưới ánh sáng phân cực

Nguyên tắc chung

Khuyến cáo hội chẩn sớm với các chuyên khoa (ví dụ: thận học, huyết học, thấp khớp học).

• Theo dõi cân nặng (ví dụ: hàng ngày đối với bệnh nhân nội trú), huyết áp, điện giải đồ huyết thanh và chức năng thận.
• Kiểm soát triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ.
• Xử trí và phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng và huyết khối.
• Xử trí tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn.
• Các biện pháp xử trí bổ sung tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản: Xem “Xử trí theo từng bệnh lý cụ thể”.

Kiểm soát triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ

• Thay đổi lối sống: Xem “phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa”.
• Hạn chế chế độ ăn
  • Hạn chế natri: < 2 g/ngày
  • Hạn chế protein mức độ vừa phải: Tránh suy dinh dưỡng do thiếu protein.
• Liệu pháp lợi tiểu: để giảm phù
  • Lợi tiểu quai (ví dụ: furosemide, bumetanide đường uống)
  • Điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng lâm sàng.
  • Mục tiêu giảm cân 1–2 kg mỗi ngày.
• Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone: để kiểm soát protein niệu và/hoặc tăng huyết áp
  • Lựa chọn
    • Thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: ramipril )
    • HOẶC thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ví dụ: losartan )
  • Tác dụng
    • Giảm protein niệu
    • Điều trị tăng huyết áp
    • Có thể làm chậm tiến triển của các bệnh thận cơ bản (ví dụ: bệnh thận do đái tháo đường)
  • Tránh dùng trong trường hợp tổn thương thận cấp, tăng kali máu, hoặc hội chứng thận hư khởi phát đột ngột.
• Thuốc hạ lipid máu: để kiểm soát tình trạng tăng lipid máu kéo dài; Xem “Điều trị tăng lipid máu” để biết chỉ định và liều dùng.

Việc loại bỏ hoặc giảm protein niệu có thể làm tăng albumin huyết thanh, giảm phù, cải thiện tình trạng tăng lipid máu, giảm nguy cơ thuyên tắc mạch và nhiễm trùng, đồng thời làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn.

Phòng ngừa và xử trí các biến chứng

• Nhiễm trùng
  • Phòng ngừa cấp 1
    • Tiêm vaccine phế cầu
    • Tiêm vaccine cúm hàng năm
    • Tiêm vaccine zona thần kinh
    • Cân nhắc dự phòng viêm phổi do Pneumocystis (ví dụ: trimethoprim-sulfamethoxazole) ở bệnh nhân dùng glucocorticoid liều cao và/hoặc các liệu pháp ức chế miễn dịch khác.
  • Sàng lọc và điều trị các nhiễm trùng tiềm ẩn (ví dụ: giang mai, HIV, lao, giun Strongyloides, HBV, HCV) trước khi bắt đầu liệu pháp ức chế miễn dịch.
  • Nhiễm khuẩn cấp tính: nên có ngưỡng thấp để chỉ định cấy máu và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch
• Phòng ngừa huyết khối (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại các vị trí không điển hình, huyết khối động mạch)
  • Thuốc chống đông dự phòng thường được chỉ định cho bệnh nhân có albumin huyết thanh thấp (ví dụ: < 2,5 g/dL) kèm theo bất kỳ yếu tố nào sau đây:
    • Protein niệu > 10 g/ngày
    • BMI > 35 kg/m²
    • Bệnh thận màng
    • Suy tim sung huyết phân độ NYHA III-IV
    • Mới phẫu thuật chỉnh hình hoặc phẫu thuật bụng
    • Bất động kéo dài
  • Lựa chọn: chống đông đường uống hoặc đường tiêm (ví dụ: warfarin, heparin trọng lượng phân tử thấp liều thấp)
  • Xem thêm “Yếu tố nguy cơ gây VTE.”
• Xử trí huyết khối: dùng thuốc chống đông liều điều trị (xem phần “Điều trị” trong “Huyết khối tĩnh mạch sâu” và “Thuyên tắc phổi”)

Hiện chưa đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp trong hội chứng thận hư; warfarin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp được ưu tiên hơn.

Tất cả bệnh nhân mắc hội chứng thận hư đều có nguy cơ tăng thuyên tắc mạch, và nguy cơ này tăng lên khi albumin huyết thanh giảm xuống dưới 3,0 g/dL.

Bệnh cầu thận thứ phát sau các tình trạng hệ thống được thảo luận riêng biệt (ví dụ: quản lý viêm thận lupus và bệnh thận do đái tháo đường).

Nguyên tắc chung

• Trẻ em: thường bao gồm sử dụng glucocorticoid theo kinh nghiệm cho trường hợp nghi ngờ bệnh thay đổi tối thiểu (MCD)
• Người lớn: thường dựa trên chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết
  • Ức chế miễn dịch: được sử dụng cho nhiều bệnh lý cầu thận, kết hợp với điều trị bất kỳ nguyên nhân cơ bản nào được xác định
    • Glucocorticoid: thường được sử dụng ban đầu
    • Các thuốc ức chế miễn dịch bổ sung (ví dụ: cyclophosphamide, thuốc ức chế calcineurin) cho bệnh nhân hội chứng thận hư kháng glucocorticoid hoặc bệnh tiến triển nặng

Bệnh thận màng

• Có thể không cần sinh thiết thận nếu phát hiện kháng thể anti-PLA₂R.
• Đánh giá các tình trạng phối hợp, ví dụ:
  • X-quang ngực để tầm soát bệnh sarcoidosis
  • Tầm soát ung thư phù hợp với độ tuổi
• Quản lý ban đầu: điều trị bảo tồn bao gồm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) (tức là thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB))
• Bệnh thận màng thứ phát: Điều trị nguyên nhân cơ bản.
• Cân nhắc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cho trường hợp bệnh nặng hoặc kháng trị.
  • Prednisone VÀ cyclophosphamide
  • Thay thế: cyclosporine HOẶC tacrolimus HOẶC rituximab
• Cân nhắc điều trị chống đông dự phòng dựa trên đánh giá nguy cơ huyết khối.

Bệnh nhân bệnh thận màng có nguy cơ xảy ra các biến cố huyết khối cao nhất trong số các bệnh nhân mắc hội chứng thận hư.

Xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS)

• Quản lý ban đầu: điều trị hỗ trợ, bao gồm thuốc ức chế RAAS (ví dụ: ACEI hoặc ARB)
• FSGS thứ phát: Điều trị nguyên nhân cơ bản.
• FSGS nguyên phát kèm hội chứng thận hư: sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
  • Prednisone
  • Thay thế: thuốc ức chế calcineurin (cyclosporin HOẶC tacrolimus)

FSGS có thể biểu hiện bằng protein niệu nhưng không kèm hội chứng thận hư.

Bệnh thay đổi tối thiểu (MCD)

• Thuốc ức chế miễn dịch: được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân
  • Prednisone (thử điều trị trong 16 tuần ở bệnh nhân người lớn)
  • Thay thế: cyclophosphamide HOẶC thuốc ức chế calcineurin
• Cân nhắc điều trị hỗ trợ (ví dụ: thuốc ức chế RAAS) cho bệnh nhân người lớn.

Ở trẻ em, MCD là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hội chứng thận hư.

Viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN)

• Điều trị nguyên nhân cơ bản.
• Xem phần "Tổng quan về viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN)" trong mục “Bệnh cầu thận” để biết thêm chi tiết về quản lý điều trị.

Biến chứng huyết khối

• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi)
• Thuyên tắc huyết khối động mạch
• Huyết khối tĩnh mạch thận: sự hình thành huyết khối trong tĩnh mạch thận hoặc các nhánh của nó
  • Nguyên nhân: tình trạng tăng đông (ví dụ: bệnh lý ác tính, hội chứng kháng phospholipid, hội chứng thận hư)
  • Biểu hiện
    • Đau vùng hông lưng
    • Đái máu
    • ↑ LDH
    • Vô niệu/suy thận trong trường hợp huyết khối hai bên
    • Phù bìu
  • Chẩn đoán
    • Chụp CT mạch máu hoặc chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (là phương pháp ưu tiên ở bệnh nhân bị tổn thương hoặc suy thận)
    • Siêu âm Doppler nếu không có phương pháp chẩn đoán khác
  • Điều trị
    • Thuốc chống đông
    • Tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối ở những bệnh nhân được lựa chọn
  • Biến chứng: vỡ bao thận, thuyên tắc phổi, tổn thương thận

Biến chứng xơ vữa động mạch

• Rối loạn chuyển hóa lipid kết hợp với tình trạng tăng đông dẫn đến tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng xơ vữa động mạch
• Biểu hiện: nhồi máu cơ tim, đột quỵ

Bệnh thận mạn

• Xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn và đặc biệt là bệnh thận màng có thể tiến triển thành bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng

• Chủ yếu là hậu quả của tình trạng giảm gamma globulin máu do mất protein qua nước tiểu
• Ví dụ: nhiễm trùng đường hô hấp, viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết
• Đặc biệt là với các vi khuẩn có vỏ (ví dụ: phế cầu khuẩn)

Suy dinh dưỡng protein

• Sự sụt giảm khối lượng cơ (lean body mass) do protein niệu có thể bị che lấp bởi tình trạng tăng cân do phù đi kèm.

Thiếu hụt vitamin D

• Do mất protein gắn vitamin D và 25-hydroxyvitamin D gắn kết qua nước tiểu
• Có thể gây hạ canxi máu → tăng hormone tuyến cận giáp trong huyết thanh → bệnh lý xương (xem “Cường tuyến cận giáp thứ phát và tam cấp”)

Thiếu máu

• Do mất qua nước tiểu hoặc suy giảm tổng hợp transferrin (gây thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ), transcobalamin (gây thiếu máu hồng cầu to), đồng (gây thiếu máu sideroblastic), erythropoietin và sắt

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao gồm toàn bộ tất cả các biến chứng.

• Xem “Hội chứng thận hư và hội chứng viêm cầu thận.”
• Viêm thận Lupus (ví dụ: viêm cầu thận tăng sinh khuếch tán)

Danh sách các chẩn đoán phân biệt nêu trên chưa bao hàm toàn bộ các khả năng.

• Tiên lượng của bệnh thay đổi tối thiểu thường rất tốt.
• Tùy vào sự đa dạng của các bệnh lý nền mà đáp ứng điều trị có thể khác nhau rõ rệt. Những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư thường tiến triển thành suy thận mặc dù đã điều trị và sau đó cần phải lọc máu.

Trong phần này, bạn sẽ tìm thấy 5 điểm lưu ý lâm sàng về chẩn đoán và xử trí hội chứng thận hư. Hãy truy cập website của họ để xem toàn bộ ghi chú chương trình và nghe tập podcast do chúng tôi đồng sản xuất trên nền tảng podcast yêu thích của bạn.

• Điểm lưu ý 1: Đừng để bị đánh lừa bởi xét nghiệm nước tiểu (UA)!
  • So sánh giữa que thử nước tiểu (dipstick) và xét nghiệm nước tiểu (UA)
    • Que thử nước tiểu: thực hiện tại giường; không soi dưới kính hiển vi nhưng cung cấp ước tính sơ bộ về protein, máu, pH, tỷ trọng, leukocyte esterase/nitrite, ketone, glucose, bilirubin
    • UA: thực hiện tại phòng xét nghiệm; bao gồm xét nghiệm hiển vi để tìm bạch cầu (WBCs), hồng cầu (RBCs), trụ hình, tinh thể
  • Đừng bỏ qua kết quả protein 1+ hoặc một vài hồng cầu.
  • Đừng phớt lờ tỷ trọng.
  • Theo dõi bằng tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu (UPCR).
• Điểm lưu ý 2: Các thông tin then chốt cần khai thác từ bệnh nhân mới bị hội chứng thận hư
  • Định nghĩa hội chứng thận hư
    • Protein niệu mức thận hư: protein niệu ≥ 3,5 g/ngày
    • Hội chứng thận hư: protein niệu mức thận hư kèm theo giảm albumin máu và phù/phù toàn thân và/hoặc tăng lipid máu, huyết khối
  • Khung phân loại: Các phân thể khác nhau được xác định bởi mức độ và đặc điểm tổn thương của tế bào có chân (podocyte).
    • Bệnh thay đổi tối thiểu (MCD): tổn thương "tối thiểu" đến mức sự xóa bỏ chân tế bào podocyte chỉ có thể nhìn thấy trên kính hiển vi điện tử
    • Xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS): sẹo khu trú và từng đoạn; có thể coi là một dạng nặng hơn của MCD
    • Bệnh thận màng: kháng thể lưu hành hoặc độc tố chưa xác định khác gây tổn thương biểu mô và tế bào podocyte xung quanh
    • Các nguyên nhân khác: bệnh amyloid, tiền sản giật, đái tháo đường
  • Tóm lại: Hãy hỏi về các bệnh mạn tính, tầm soát ung thư, nhiễm virus và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs), thuốc đang sử dụng và tiền sử gia đình.
• Điểm lưu ý 3: Những điều một bác sĩ đa khoa cần biết về sinh thiết thận
  • Đối tượng nào nên sinh thiết?
    • Hầu hết bệnh nhân bị hội chứng thận hư mà không rõ nguyên nhân
    • Đái tháo đường có biểu hiện không điển hình
  • MCD kháng điều trị (có thể là FSGS bị bỏ sót)
  • Sinh thiết thận có an toàn không?
    • Sinh thiết thận tương đối an toàn, tỷ lệ chảy máu quan sát được < 1%.
    • Việc sinh thiết có thể an toàn hơn bằng cách kiểm soát huyết áp, tạm ngưng thuốc chống đông, và chạy thận nhân tạo trước sinh thiết để giảm rối loạn chức năng tiểu cầu do urê huyết.
• Điểm lưu ý 4: Xử trí thực tế tình trạng phù
  • Sử dụng liều thuốc lợi tiểu cao hơn.
  • Mất thính lực dường như hiếm gặp và có thể hồi phục.
  • Không nhất thiết phải truyền albumin thường quy khi dùng thuốc lợi tiểu; có một số tác dụng ngắn hạn nhưng không ảnh hưởng đến kết quả dài hạn.
  • Khuyến khích bệnh nhân ghi nhật ký ăn uống để hỗ trợ hạn chế chế độ ăn.
• Điểm lưu ý 5: Thuốc chống đông trong hội chứng thận hư
  • Bệnh thận màng có nguy cơ huyết khối cao nhất.
  • Nguy cơ tỷ lệ nghịch với nồng độ albumin.
  • Dự phòng hoặc điều trị thường bao gồm warfarin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

• 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases
• 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis
• KDIGO "Sodium and your CKD diet"
• Core IM 5 Pearls on nephrotic syndrome show notes
• Decision tool for use of prophylactic warfarin in membranous nephropathy