Khoang ngực

• Giới hạn: được giới hạn bởi lồng ngực, và ngăn cách với khoang bụng bởi cơ hoành
• Phân chia
  • Trung thất nằm ở vị trí trung tâm
  • Hai khoang màng phổi nằm ở hai bên
• Thành phần
  • Cơ quan: tim, phổi, thực quản, tuyến ức
  • Thần kinh: chuỗi hạch giao cảm
  • Mạch máu (ví dụ: động mạch chủ, ống ngực)

Tổng quan

• Định nghĩa: Trung thất là khoang trung tâm của lồng ngực, nằm phía sau xương ức và giữa hai phổi cùng màng phổi tương ứng.
• Giới hạn
  • Phía trước: xương ức và các cơ ngang ngực
  • Phía sau: cột sống
  • Phía trên: lỗ trên ngực
  • Phía dưới: cơ hoành
  • Hai bên: màng phổi của phổi

Các ngăn của trung thất
Cấu trúc		Ranh giới	Cơ quan	Mạch máu	Thần kinh	Nguyên nhân gây khối u trung thất
Trung thất trên		Trên: xương sườn 1 Dưới: đường đi từ góc xương ức đến mức đốt sống thứ 4 và 5 (mặt phẳng ngang ngực)	Tuyến ức (trước tuổi dậy thì) Khí quản Thực quản	Động mạch cảnh chung trái Động mạch dưới đòn trái Cung động mạch chủ Tĩnh mạch chủ trên Động mạch cánh tay đầu Tĩnh mạch cánh tay đầu Ống ngực và ống bạch huyết phải	Thần kinh hoành Thần kinh tim Thần kinh lang thang (thần kinh X) Thần kinh thanh quản quặt ngược trái	U tuyến ức U lympho
Trung thất dưới	Trung thất trước	Trước: thân xương ức và các cơ ngang ngực Sau: màng ngoài tim	Phần còn lại của tuyến ức (sau tuổi dậy thì) Mô liên kết và mỡ	Các mạch máu ngực trong Hệ bạch huyết và các hạch cạnh ức	Không có	U tuyến ức U tế bào mầm (ví dụ: u quái) Tuyến giáp sau xương ức (bướm cổ sau xương ức) Ung thư phổi Áp xe U lympho
	Trung thất giữa	Màng ngoài tim trước và sau Nằm giữa hai khoang màng phổi	Tim và màng ngoài tim Điểm chia đôi khí quản và các phế quản chính trái, phải	Gốc động mạch chủ Thân động mạch phổi Động mạch màng tim hoành Tĩnh mạch chủ trên và dưới Cung tĩnh mạch đơn Tĩnh mạch phổi	Thần kinh hoành	U lympho Nang phế quản Thoát vị hoành Di căn Ung thư phổi Áp xe Bệnh lý hạch rốn phổi hai bên Khối u mạch máu
	Trung thất sau	Trước: màng ngoài tim sợi và mặt dốc sau của cơ hoành Sau: thân các đốt sống từ bờ dưới đốt sống ngực T5 đến T12	Thực quản	Đoạn ngực của động mạch chủ Tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn và ống ngực	Thần kinh lang thang (X) Chuỗi hạch giao cảm Thần kinh tạng	U thần kinh (phổ biến nhất) U nội tiết thần kinh U xơ thần kinh Ung thư thực quản Đa u tủy xương U lympho Ung thư phổi Áp xe Phình mạch

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm khoang trung thất (viêm trung thất) bao gồm sự lan truyền của nhiễm trùng sau hầu vào trung thất, chấn thương ngực và thủng các cơ quan trong trung thất, ví dụ: thủng thực quản trong quá trình nội soi dạ dày hoặc do ung thư thực quản.

Khí quản chia đôi tại mức đốt sống ngực T4.

Quy tắc "4 T" đối với khối u trung thất: U tuyến ức (Thymoma), U quái (Teratoma - và các u tế bào mầm khác), U tuyến giáp (Thyroid neoplasm), và U lympho (Terrible lymphoma).

Hệ mạch máu của trung thất

Động mạch

Thân động mạch phổi, nằm ở trung thất giữa và dẫn máu nghèo oxy đến phổi, được thảo luận trong mục “Đường thở và phổi”.

Các nhánh của động mạch chủ trong khoang ngực
Cấu trúc	Giải phẫu	Vị trí	Các nhánh	Cung cấp máu cho
Động mạch chủ lên	Bắt nguồn từ lỗ động mạch chủ của thất trái Đi trong màng ngoài tim Kết thúc tại mức góc Louis	Trung thất giữa: phía sau xương ức	Tại mức van động mạch chủ Động mạch vành trái Động mạch vành phải	Tim
Cung động mạch chủ	Là phần tiếp nối của động mạch chủ lên Vòng cung lên trên, ra sau và sang trái trước khi đi xuống dưới Nối với thân động mạch phổi bằng dây chằng động mạch Eo động mạch chủ: đoạn hẹp ở phần cuối của cung động mạch chủ, ngay phía sau điểm xuất phát của động mạch dưới đòn trái tại vị trí bám của dây chằng động mạch (trước đây là ống động mạch) Tạo nên nút động mạch chủ (trên X-quang ngực)	Trung thất trên	Thân cánh tay đầu, sau đó chia thành động mạch dưới đòn phải và động mạch cảnh chung phải Động mạch cảnh chung trái Động mạch dưới đòn trái	Đầu Chi trên
Động mạch chủ ngực (Một phần của động mạch chủ xuống)	Là phần tiếp nối của cung động mạch chủ Bắt đầu tại mức đốt sống ngực T4 Rời khỏi lồng ngực thông qua khe động mạch chủ ở cơ hoành tại mức đốt sống ngực T12, tại đây nó trở thành động mạch chủ bụng	Trung thất sau Nằm bên trái cột sống ngực và phía sau thực quản tại điểm bắt đầu Nằm trên đường giữa của cột sống ngực khi đi qua khe động mạch chủ	Các động mạch phế quản Các động mạch trung thất Các động mạch thực quản Các động mạch màng ngoài tim Các động mạch hoành trên Các động mạch liên sườn sau (9 đôi) Các động mạch dưới sườn	Phổi Trung thất Thực quản Màng ngoài tim Cơ hoành Thành ngực

Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch phổi, nằm ở trung thất giữa và vận chuyển máu giàu oxy từ phổi về tim, được thảo luận trong mục “Đường thở và phổi”. Các thông nối tĩnh mạch chủ được thảo luận trong mục “Khoang bụng”.

Các tĩnh mạch trong khoang ngực
Cấu trúc		Hình thành	Đặc điểm	Các nhánh đổ vào
Tĩnh mạch chủ trên		Được hình thành bởi sự hợp lưu giữa tĩnh mạch cánh tay đầu trái và tĩnh mạch cánh tay đầu phải	Dẫn lưu máu từ các cấu trúc phía trên cơ hoành → tâm nhĩ phải của tim Tĩnh mạch chủ trên có thể được chia thành hai phần chính: Nửa trên nằm ở trung thất trên Nửa dưới nằm ở trung thất giữa	Các tĩnh mạch trung thất Các tĩnh mạch thực quản Các tĩnh mạch màng ngoài tim
Các tĩnh mạch cánh tay đầu		Được hình thành bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch dưới đòn tại góc tĩnh mạch	Nhận máu từ thành ngực, vùng cổ, thực quản, phổi và màng ngoài tim Tĩnh mạch cánh tay đầu phải ngắn và có hướng chạy thẳng đứng hơn, trong khi tĩnh mạch cánh tay đầu trái dài và có hướng chạy ngang hơn. Tĩnh mạch phải và trái hợp nhất để tạo thành tĩnh mạch chủ trên.	Các tĩnh mạch đốt sống Các tĩnh mạch ngực trong Các tĩnh mạch tuyến giáp dưới
Hệ tĩnh mạch azygos	Tĩnh mạch azygos	Được hình thành bởi tĩnh mạch dưới sườn phải và tĩnh mạch thắt lưng lên	Chạy dọc theo phía bên phải của cột sống ngực Là tĩnh mạch đơn độc đổ vào tĩnh mạch chủ trên Đi vào lồng ngực thông qua khe động mạch chủ của cơ hoành Nối với tĩnh mạch chủ dưới ở phía dưới	Tĩnh mạch bán azygos Các tĩnh mạch phế quản Các tĩnh mạch màng ngoài tim Các tĩnh mạch thực quản Các tĩnh mạch gian sườn sau bên phải (chạy dọc theo mặt dưới của xương sườn tương ứng)
	Tĩnh mạch bán azygos	Được hình thành bởi tĩnh mạch thắt lưng lên và tĩnh mạch dưới sườn trái	Chạy dọc theo phía bên trái của cột sống và đi phía sau động mạch chủ Là tĩnh mạch đơn độc đổ vào tĩnh mạch azygos Đi vào lồng ngực thông qua khe động mạch chủ hoặc trụ trái của cơ hoành Nối với tĩnh mạch thận trái ở phía dưới	Các tĩnh mạch gian sườn sau bên trái từ khoang 9–11 Tĩnh mạch hoành trên trái Tĩnh mạch bán azygos phụ
	Tĩnh mạch bán azygos phụ	Được hình thành bởi các tĩnh mạch gian sườn sau bên trái từ khoang 4 đến 8	Là tĩnh mạch đơn độc thường đổ vào tĩnh mạch azygos ở mức đốt sống ngực 8 (T8) Nằm ở phía bên trái của cột sống	Các tĩnh mạch gian sườn sau bên trái từ khoang 4–8

Tĩnh mạch đơn kết nối tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chủ trên, và có thể đóng vai trò là đường dẫn thay thế cho máu nghèo oxy trở về tâm nhĩ phải nếu SVC hoặc IVC bị tắc nghẽn.

Hệ bạch huyết

Xem mục “Ống ngực” và “Ống bạch huyết phải.”

Tổng quan

Định nghĩa: Màng phổi là một lớp mô mỏng gồm hai lớp bao quanh phổi và thành ngực, được chia thành lá tạng và lá thành.

Các lớp màng phổi
Cấu trúc	màng phổi thành	màng phổi tạng
Vị trí	Lót mặt trong của thành ngực và trung thất Được chia thành các phần sau Phần cổ (vươn cao hơn xương sườn cổ thứ nhất vào vùng cổ) Phần trung thất Phần sườn Phần hoành	Lót mặt ngoài của phổi và đi theo đường viền của phổi, bao gồm cả các khe phổi
Nguồn cấp máu	động mạch ngực trong Các động mạch gian sườn sau và trên động mạch hoành trên	Các động mạch phế quản
Chi phối thần kinh	Phần sườn: thần kinh gian sườn (rất nhạy cảm với đau) Phần hoành: thần kinh hoành	đám rối phổi bắt nguồn từ chuỗi hạch giao cảm và thần kinh lang thang (dây X) (không nhạy cảm với đau, nhiệt độ hoặc xúc giác)
Ý nghĩa lâm sàng	Gãy xương sườn, viêm màng phổi và các khối u màng phổi (ví dụ: u trung biểu mô) gây ra đau ngực nhói, tăng lên khi hít vào (đau kiểu màng phổi).	Các bệnh lý trong nhu mô phổi (ví dụ: ung thư phổi) không gây đau và thường không được phát hiện trong thời gian dài.

Khoang màng phổi

• Vị trí: khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng của màng phổi
• Thành phần: dịch màng phổi (do các màng thanh mạc trong màng phổi tiết ra)
  • Bôi trơn và ngăn chặn ma sát giữa lá thành và lá tạng
  • Tạo ra sức căng bề mặt giúp gắn kết hai lớp màng phổi, đảm bảo sự giãn nở đồng thời của lồng ngực và phổi trong quá trình hô hấp
• Các ngách màng phổi
  • Ngách sườn trung thất: vùng nơi màng phổi trung thất và màng phổi sườn gặp nhau
  • Ngách sườn hoành: vùng nơi màng phổi sườn và màng phổi hoành gặp nhau
    • Tạo khoang ảo để phổi giãn nở trong thì hít vào và theo sự chuyển động của cơ hoành
    • Là khoang ảo nơi khí, máu và/hoặc dịch có thể tích tụ (ví dụ: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi)

Nếu khí lọt vào khoang màng phổi, sức căng bề mặt giữa lá thành và lá tạng sẽ bị mất, khiến phổi bị xẹp do xu hướng co lại tự nhiên (tràn khí màng phổi).

Sự tích tụ dịch quá mức trong khoang màng phổi dẫn đến tràn dịch màng phổi.

Tổng quan

• Cấu tạo
  • Là một cấu trúc cơ gân hình chữ C chia tách khoang ngực với khoang bụng
  • Tạo thành một vòm ngăn cách hai khoang, với mặt trên là sàn của khoang ngực và mặt dưới là trần của khoang bụng
  • Về mặt giải phẫu, cơ hoành được chia thành vòm hoành phải và vòm hoành trái; tuy nhiên, cơ hoành là một cấu trúc liên tục.
  • Vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái do sự hiện diện của gan.
• Chức năng
  • Chia tách khoang ngực với khoang bụng
  • Là cơ hô hấp chính trong thì hít vào

Các thành phần của cơ hoành

Trụ cơ hoành

• Định nghĩa: là các bó cơ gân bám vào mặt trước của cột sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước
• Nguyên ủy: các đốt sống thắt lưng (L1, L2, L3) và dây chằng cung trong cùng dây chằng cung ngoài (ở hai bên)
• Bám tận: gân trung tâm
• Cấu tạo
  • Trụ phải: dài hơn
  • Trụ trái: ngắn hơn
  • Trụ phải và trụ trái nối với nhau thông qua dây chằng cung giữa.
  • Cơ hoành cũng bám vào các dây chằng cung trong và cung ngoài

Phần sườn của cơ hoành

• Nguyên ủy: 6 xương sườn dưới và mỏm kiếm
• Bám tận: gân trung tâm

Gân trung tâm cơ hoành

• Vị trí: điểm hội tụ của các sợi cơ nằm ở ngoại vi cấu tạo nên cơ hoành

Các cấu trúc đi qua cơ hoành

Các lỗ mở của cơ hoành
Lỗ mở	Vị trí (Ngang mức)	Cấu trúc đi qua
Lỗ tĩnh mạch chủ	T8	tĩnh mạch chủ dưới dây thần kinh hoành phải
Lỗ thực quản	T10	thực quản dây thần kinh lang thang (thân trước và thân sau)
Lỗ động mạch chủ	T12	động mạch chủ ống ngực tĩnh mạch azygos

Ghi nhớ vị trí đi qua cơ hoành: tĩnh mạch chủ dưới tại mức T8, thực quản tại T10, và động mạch chủ tại T12.

Dây thần kinh lang thang (dây thần kinh sọ X) đi qua cơ hoành tại mức T10.

Sự thoát vị của một cấu trúc hoặc cơ quan trong bụng vào trong lồng ngực thông qua khe thực quản của cơ hoành bị giãn được gọi là thoát vị hoành.

Mạch máu và thần kinh chi phối cơ hoành

	Giải phẫu
Cung cấp động mạch	Các động mạch hoành trên và dưới (các nhánh của động mạch chủ ngực) Các nhánh của động mạch vú trong Động mạch cơ hoành Động mạch màng tim hoành
Dẫn lưu tĩnh mạch	Các tĩnh mạch hoành trên và dưới
Chi phối thần kinh	Thần kinh hoành (C3–C5) Các thần kinh liên sườn dưới và thần kinh dưới sườn (chi phối cảm giác cho các phần ngoại vi của cơ hoành) Đau quy chiếu về vùng bờ cơ thang (C3, C4) hoặc vùng vai (C5) khi có kích thích cơ hoành ở bên tương ứng (ví dụ: tràn khí ổ bụng, tràn máu ổ bụng, viêm phúc mạc, áp xe phúc mạc, viêm túi mật, vỡ lách).

Các rễ thần kinh C3, C4, C5 duy trì sự sống cho cơ hoành.

Tổn thương cơ hoành hoặc liệt dây thần kinh hoành dẫn đến các bất thường về hô hấp vì cơ hoành là cơ hô hấp chính.

Trung thất

Tắc tĩnh mạch cánh tay đầu

• Nguyên nhân: huyết khối (ví dụ: do catheter tĩnh mạch trung tâm), hẹp, chèn ép từ bên ngoài, hoặc xâm lấn u mạch máu (ví dụ: do u đỉnh phổi, u lympho, u tuyến ức, u tinh bào)
• Đặc điểm lâm sàng
  • Sưng, đau và yếu chi trên một bên
  • Sưng mặt và cổ một bên, giãn tĩnh mạch
• Điều trị
  • Nong mạch bằng bóng có hoặc không kèm đặt stent
  • Phẫu thuật bắc cầu trong các trường hợp kháng trị

Các bệnh lý khác

• Viêm trung thất
• Tràn khí trung thất
• Bướu giáp sau xương ức (bướu giáp dưới xương ức)
• Hạch rốn phổi hai bên
• U trung thất
  • U tuyến ức (u nguyên phát phổ biến nhất ở trung thất trước)
  • U lympho (u lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin)
  • U tủy thượng thận
  • U tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục (ví dụ: u quái)
• Mạch máu trung thất
  • Bóc tách động mạch chủ
  • Vỡ động mạch chủ
  • Viêm động mạch chủ
  • Phình động mạch chủ
  • Hẹp eo động mạch chủ
  • Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
  • Tràn dưỡng chấp màng phổi

Màng phổi

• Tràn dịch màng phổi
• Mủ màng phổi
• Xơ màng phổi
• Ống dẫn lưu màng phổi
• U trung biểu mô

Cơ hoành

• Liệt cơ hoành
• Thoát vị hoành bẩm sinh
• Thoát vị hoành mắc phải
• Hạ cơ hoành (Eventration cơ hoành)