Sốt ở trẻ em

Sốt là lý do đến khám trong:

• ∼ 30% các lượt khám chăm sóc sức khỏe ban đầu nhi khoa
• 15% các lượt khám tại phòng cấp cứu ở trẻ em < 15 tuổi

Sốt là một triệu chứng của một tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý và/hoặc quá trình viêm tiềm ẩn. Các nguyên nhân gây sốt nghi ngờ sẽ khác nhau tùy theo từng hệ cơ quan (xem thêm “Chẩn đoán phân biệt sốt theo hệ cơ quan bị ảnh hưởng”).

Các nguyên nhân nhiễm trùng gây sốt ở trẻ em

• Các tình trạng nhiễm trùng thường gặp bao gồm:
  • Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em (nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến nhất ở trẻ < 3 tuổi)
  • Nhiễm trùng đường hô hấp trên (ví dụ: cảm lạnh thông thường, viêm họng, viêm amidan cấp, viêm xoang, viêm thanh khí phế quản/croup)
  • Nhiễm trùng đường hô hấp dưới (ví dụ: viêm tiểu phế quản, viêm phổi ở trẻ em)
  • Viêm tai giữa cấp
  • Viêm dạ dày ruột cấp ở trẻ em
  • Phát ban do virus
  • Nhiễm trùng da và mô mềm
  • Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết
  • Viêm màng não ở trẻ em
  • Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng
  • Viêm nướu miệng do herpes
  • Nhiễm trùng xương khớp (ví dụ: viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm xương tủy trẻ em)
• Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm:
  • Nhiễm Rickettsia (ví dụ: các bệnh do ve truyền, sốt phát ban typhus)
  • Các bệnh nhiệt đới (sốt rét, sốt xuất huyết dengue, virus Zika, virus Chikungunya)
  • Lao
  • Bệnh mèo cào

Các nguyên nhân không do nhiễm trùng gây sốt ở trẻ em

• Sốt sau tiêm chủng
• Sốc nhiệt
• Sốt do thuốc
• Nhiễm độc giáp
• Bệnh lý nội sọ
• Các bệnh lý thấp khớp
  • Bệnh Kawasaki
  • Hội chứng sốt định kỳ, viêm miệng Aphthous, viêm họng, viêm hạch (PFAPA)
  • Viêm khớp thiếu nhi vô căn
  • Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em
• Bệnh lý ác tính, ví dụ: bệnh bạch cầu, u lympho

Các dấu hiệu thường gặp

• Các thích nghi sinh lý với sốt, ví dụ:
  • Thở nhanh
  • Nhịp tim nhanh
  • Da đỏ bừng
  • Rùng mình hoặc vã mồ hôi
  • Co mạch ngoại vi
• Các thay đổi về hành vi đi kèm, ví dụ:
  • Giảm hoạt động
  • Quấy khóc hoặc dễ kích động
• Các đặc điểm lâm sàng của bệnh lý căn nguyên (xem “Nguyên nhân gây sốt ở trẻ em”)

Nhiệt độ đo trực tràng là chỉ số phản ánh chính xác nhất nhiệt độ trung tâm.

Các dấu hiệu cảnh báo trong sốt ở trẻ em

• Vẻ mặt bệnh lý (trông rất mệt)
• Dấu hiệu nhiễm trùng huyết
• Dấu hiệu suy hô hấp
• Ban xuất huyết hoặc các triệu chứng khác của viêm màng não
• Thời gian lấp đầy mao mạch kéo dài (> 3 giây)
• Thay đổi trạng thái tâm thần bao gồm giảm khả năng thức tỉnh
• Co giật
  • Tất cả các trường hợp co giật do sốt phức tạp hoặc trạng thái co giật do sốt
  • Co giật do sốt đơn thuần ở trẻ đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:
    • Từ 6–12 tháng tuổi và chưa tiêm phòng hoặc tiêm phòng chưa đầy đủ
    • Đang sử dụng kháng sinh
    • Có thêm các dấu hiệu cảnh báo khác của sốt ở trẻ em

Co giật do sốt khá phổ biến, ảnh hưởng đến 2–5% trẻ nhỏ. Co giật do sốt đơn thuần ở một trẻ trông khỏe mạnh thường không đáng ngại, nhưng tất cả các trường hợp co giật do sốt khác cần cân nhắc thực hiện phân tích dịch não tủy và/hoặc chẩn đoán hình ảnh thần kinh.

Thông tin dưới đây áp dụng cho trẻ sơ sinh/nhũ nhi > 60 ngày tuổi; đối với chẩn đoán cho trẻ nhỏ hơn, xem phần “Sốt ở trẻ ≤ 60 ngày tuổi.”

Nguyên tắc chung

• Ở những trẻ có tình trạng lâm sàng ổn định, chẩn đoán thường có thể được đưa ra dựa trên lâm sàng sau khi khai thác kỹ tiền sử và thăm khám.
• Khi cần thiết, các xét nghiệm chẩn đoán sốt thường là đánh giá nguyên nhân nghi ngờ.
• Trong trường hợp sốt không rõ nguồn gốc, cân nhắc thực hiện các nghiên cứu chẩn đoán chuyên sâu hơn, đặc biệt là ở trẻ < 3 tuổi.
• Ở trẻ có các dấu hiệu cảnh báo (red flags) đối với sốt ở trẻ em hoặc các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng đe dọa tính mạng, hãy điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm mà không cần chờ kết quả chẩn đoán.

Bắt đầu điều trị mà không chờ kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán ở trẻ nghi ngờ nhiễm khuẩn nghiêm trọng.

Đánh giá nguyên nhân nghi ngờ

• Dựa trên thăm khám lâm sàng, đánh giá các tình trạng nghi ngờ, ví dụ:
  • Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em
  • Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em
  • Chẩn đoán viêm dạ dày ruột nhiễm trùng ở trẻ em
  • Chẩn đoán viêm màng não ở trẻ em
  • Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
  • Chẩn đoán viêm amidan cấp và viêm họng
• Xem thêm “Nguyên nhân gây sốt ở trẻ em.”

Nguồn gây sốt không rõ ràng

Các thăm dò ban đầu đối với sốt cấp tính tập trung vào các nguyên nhân nhiễm trùng; nếu kết quả xét nghiệm âm tính, hãy cân nhắc các nguyên nhân không do nhiễm trùng gây sốt ở trẻ em.

Trẻ có các dấu hiệu cảnh báo (red flags) đối với sốt

• Xét nghiệm máu
  • Cấy máu
  • Các dấu ấn viêm: procalcitonin, CRP, số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) trong tổng phân tích tế bào máu (CBC)
  • Nếu thực hiện xét nghiệm dịch não tủy, cần định lượng glucose huyết thanh.
• Xét nghiệm nước tiểu: phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu nếu có chỉ định (reflex culture)
• Xét nghiệm dịch não tủy: nếu có các triệu chứng thần kinh hoặc dấu hiệu viêm màng não
  • Glucose, protein
  • Nhuộm Gram và nuôi cấy
  • Đếm tế bào
  • PCR (ví dụ: enterovirus, HSV)
• Khác
  • Dấu hiệu sốc: Thực hiện chẩn đoán sốc.
  • X-quang ngực: Cân nhắc nếu có dấu hiệu viêm phổi.

Khi có thể, hãy thực hiện cấy trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.

Trẻ có tình trạng lâm sàng ổn định

• Từ 2 tháng đến 3 tuổi: Thực hiện chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em.
• Cân nhắc:
  • Test nhanh cúm trong mùa cúm (xem “Chẩn đoán cúm”)
  • Test COVID-19
  • X-quang ngực nếu có dấu hiệu viêm phổi

Thông tin sau đây áp dụng cho trẻ nhũ nhi > 60 ngày tuổi; để biết cách xử trí đối với trẻ nhỏ hơn, xem “Sốt ở trẻ nhũ nhi ≤ 60 ngày tuổi.”

Tiếp cận

• Đánh giá các dấu hiệu cảnh báo (red flags) của sốt ở trẻ em và nếu có:
  • Hỗ trợ huyết động ngay lập tức.
  • Bắt đầu sử dụng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng ngay lập tức (xem phần “Điều trị”).
  • Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán cho trẻ bị sốt.
• Chăm sóc hỗ trợ cho trẻ bị sốt.
• Đối với những trẻ trông khỏe mạnh nhưng có các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng đe dọa tính mạng, cần thực hiện các biện pháp xử trí bổ sung.
  • Trẻ chưa được tiêm chủng đầy đủ: Đánh giá các tác nhân gây bệnh ảnh hưởng đến trẻ không được tiêm phòng.
  • Trẻ có thiết bị lưu trong cơ thể: Xem “Xử trí các nhiễm trùng liên quan đến thiết bị.”
  • Trẻ bị suy giảm miễn dịch
    • Hội chẩn với chuyên khoa liên quan.
    • Tuân thủ phác đồ tại cơ sở y tế nếu có, ví dụ: xử trí sốt giảm bạch cầu hạt.
  • Trẻ mắc bệnh hồng cầu hình liềm: Hội chẩn chuyên khoa huyết học và bắt đầu dùng kháng sinh kinh nghiệm cho các nhiễm trùng trong SCD.
  • Trẻ sinh non hoặc có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng: Hội chẩn chuyên khoa nhi.
  • Trẻ hiện đang nằm viện: Hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm/vi sinh để được tư vấn xử trí các nhiễm trùng bệnh viện.

Ở những trẻ có dấu hiệu cảnh báo khi sốt, không được trì hoãn điều trị để chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán.

Điều trị

• Điều trị nguyên nhân căn bản.
• Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cho trẻ có các dấu hiệu cảnh báo khi sốt và/hoặc có các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng đe dọa tính mạng.
  • Điều chỉnh theo nguồn nhiễm trùng nghi ngờ, ví dụ:
    • Kháng sinh kinh nghiệm cho nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em
    • Kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em
  • Nếu nguồn nhiễm trùng không rõ ràng, sử dụng ceftriaxone.

Chăm sóc hỗ trợ cho trẻ bị sốt

• Đảm bảo cung cấp đủ dịch qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch.
• Duy trì nhiệt độ phòng thoải mái và cho trẻ mặc quần áo mỏng nhẹ.
• Nếu trẻ cảm thấy khó chịu do sốt, hãy cân nhắc:
  • Thuốc hạ sốt
    • Acetaminophen đường tiêu hóa hoặc đường tĩnh mạch
    • Ibuprofen
  • Lau người hoặc tắm bằng nước ấm
• Hướng dẫn dự phòng và theo dõi cho trẻ bị sốt.

Để phòng ngừa hội chứng Reye, tránh sử dụng aspirin và các thuốc chứa salicylate ở trẻ em.

Thuốc hạ sốt không giúp ngăn ngừa co giật do sốt.

Không tắm nước đá hoặc dùng cồn xát để hạ sốt.

Bên cạnh các hướng dẫn dự phòng chung về bệnh lý nhi khoa, hãy hướng dẫn cho người chăm sóc các thông tin sau.

Khi nào trẻ cần được đánh giá tình trạng sốt

Chỉ định đánh giá khẩn cấp

Trẻ có bất kỳ đặc điểm nào sau đây cần được đánh giá ngay lập tức, thông thường là tại khoa cấp cứu.

• Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng nhi khoa đe dọa tính mạng (ví dụ: trẻ sơ sinh ≤ 60 ngày tuổi)
• Các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng nhi khoa đe dọa tính mạng
• Các đặc điểm lâm sàng của mất nước
• Sốt cực cao, tức là nhiệt độ ≥ 106 °F (≥ 41 °C), hoặc sốt lặp lại > 104 °F (≥ 40 °C)

Chỉ định đánh giá ngoại trú

Đánh giá ngoại trú được khuyến cáo cho trẻ có:

• Dấu hiệu nhiễm khuẩn
• Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ từ 2–36 tháng tuổi bị sốt không rõ nguyên nhân (tức là không có triệu chứng khu trú)
• Xét nghiệm nhanh trong các đợt bùng phát virus (ví dụ: cúm, COVID-19)
• Sốt kéo dài, cụ thể:
  • < 2 tuổi: sốt > 24 giờ
  • ≥ 2 tuổi: sốt > 72 giờ

Xử trí sốt ở trẻ em tại nhà

Các thông tin sau đây áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khỏe mạnh, trên 60 ngày tuổi.

• Nếu có các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên (URTI) do virus, khuyến cáo:
  • Theo dõi chờ đợi
  • Chăm sóc hỗ trợ khi trẻ sốt
• Trấn an để giảm bớt lo lắng của người chăm sóc về tình trạng sốt (hội chứng sợ sốt), ví dụ:
  • Sốt là một phần của đáp ứng hệ thống miễn dịch và có thể giúp chống lại nhiễm trùng.
  • Thuốc hạ sốt giúp trẻ thoải mái hơn; chúng không điều trị nhiễm trùng hay ngăn ngừa co giật do sốt.
  • Vẻ ngoài của trẻ quan trọng hơn là mức độ sốt.
• Nếu có chỉ định dùng thuốc hạ sốt, hãy hướng dẫn người chăm sóc cách giảm thiểu sai sót trong liều dùng và tác dụng không mong muốn.
  • Tuân thủ liều dùng theo cân nặng đối với acetaminophen hoặc ibuprofen.
  • Chỉ rõ nồng độ thuốc cần sử dụng.
  • Không nên luân phiên sử dụng acetaminophen và ibuprofen một cách thường quy.
  • Tránh sử dụng:
    • Aspirin và các thuốc khác chứa salicylate
    • Các sản phẩm trị ho và cảm lạnh không kê đơn
• Ở nhà cho đến khi hết sốt, không dùng thuốc hạ sốt, trong ít nhất 24 giờ.

Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ < 2 tuổi, hãy cung cấp hướng dẫn liều dùng thuốc hạ sốt bằng văn bản.

Ibuprofen không được phê duyệt sử dụng cho trẻ sơ sinh < 6 tháng tuổi.