Tắc ruột

• Tắc ruột: tình trạng gián đoạn sự lưu thông bình thường trong lòng ruột
  • Tắc ruột cơ học: tình trạng gián đoạn sự lưu thông bình thường trong lòng ruột do một rào cản về mặt cấu trúc (ví dụ: khối u, dính ruột)
  • Liệt ruột (tắc ruột chức năng): sự suy giảm chức năng tạm thời của nhu động ruột khi không có tắc nghẽn cơ học (xem “Tắc ruột cơ học và liệt ruột”)
• Tùy theo vị trí tắc nghẽn, tắc ruột cơ học có thể được phân loại thành:
  • Tắc ruột già (LBO): tắc nghẽn tại vị trí manh tràng, đại tràng hoặc trực tràng
  • Tắc ruột non (SBO): tắc nghẽn tại vị trí tá tràng, hỗng tràng hoặc hồi tràng
  • Tắc nghẽn lối thoát dạ dày (GOO): tắc nghẽn tại vị trí ống môn vị hoặc tá tràng

Phân loại theo nguyên nhân

Tắc ruột cơ học có thể được phân loại thành các nhóm nguyên nhân sau đây.

	Tắc ruột do nguyên nhân ngoài thành ruột	Tắc ruột do nguyên nhân tại ruột
		Tắc ruột do nguyên nhân tại thành ruột	Tắc ruột do nguyên nhân trong lòng ruột
Nguyên nhân	Chèn ép ruột từ bên ngoài Dính ruột Xoắn ruột Thoát vị nghẹt (VD: thoát vị bẹn, thoát vị rốn, thoát vị đùi) Khối u trong ổ bụng (VD: hạch di căn, áp xe hoặc nang lớn trong ổ bụng)	Nguyên nhân gốc rễ xuất phát từ thành ruột. Hẹp ruột (VD: bệnh viêm ruột, lao) U ruột (VD: ung thư biểu mô đại trực tràng, u lympho) Viêm túi thừa Lồng ruột	Tác nhân gây tắc nằm trong lòng ống tiêu hóa. Tắc ruột do sỏi mật Nuốt dị vật Búi thức ăn (Bezoar) (VD: búi xơ thực vật) U phân/Tắc ruột do phân Nhiễm giun sán

Các nguyên nhân thường gặp

Các nguyên nhân gây tắc ruột thay đổi tùy theo vị trí tắc và độ tuổi của bệnh nhân.

Nguyên nhân gây tắc ruột
	Tắc ruột non (SBO)	Tắc ruột già (LBO)
Nguyên nhân thường gặp nhất	Dính ruột: các dải mô liên kết (mô sẹo) xơ trong ổ bụng nối giữa các cơ quan và mô thường không có kết nối sinh lý Nguyên nhân thường gặp nhất gây SBO Căn nguyên: tiền sử phẫu thuật bụng, lao màng bụng/lao ruột X-quang bụng cho thấy giãn nhiều quai ruột non Thoát vị nghẹt: nguyên nhân thường gặp thứ hai gây SBO	Khối u ác tính (ví dụ: ung thư biểu mô đại trực tràng): nguyên nhân thường gặp nhất gây LBO Viêm túi thừa Xoắn ruột
Các nguyên nhân khác	Túi thừa Meckel Hẹp ruột (ví dụ: bệnh Crohn) Khối u ác tính hoặc di căn Tắc ruột do sỏi mật Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (SMA syndrome) Tắc ruột do sự chèn ép đoạn ba tá tràng, nằm giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên Có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải do sụt cân nhanh và trầm trọng Dị vật gây tắc nghẽn Nhiễm giun đũa (thường gặp nhất tại vị trí van hồi-manh) Thoát vị nội	Dính ruột (ví dụ: do tiền sử phẫu thuật bụng) Hẹp ruột (ví dụ: bệnh viêm ruột (IBD), hẹp bẩm sinh) U phân Dị vật gây tắc nghẽn
Đặc thù ở trẻ sơ sinh và trẻ em	Teo ruột bẩm sinh (ví dụ: teo tá tràng, teo hổng tràng) Lồng ruột (ví dụ: thứ phát sau túi thừa Meckel) Hẹp và dải xơ bẩm sinh (ví dụ: dải Ladd trong xoay ruột bất thường)	Bệnh Hirschsprung Hẹp và dải xơ bẩm sinh (ví dụ: dải Ladd trong xoay ruột bất thường) Tắc ruột do phân su Teo trực tràng

• Tắc ruột → ứ trệ các thành phần trong lòng ruột và hơi ở phía trên vị trí tắc → ↑ áp lực trong lòng ruột, dẫn đến các hệ quả sau:
  • Chướng bụng do hơi → tích tụ dịch trong các quai ruột bị giãn (thoát dịch vào khoang thứ ba) → mất nước và giảm thể tích tuần hoàn
  • Nôn → mất nước và các ion Na⁺, K⁺, H⁺, và Cl^- → hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, và giảm thể tích tuần hoàn
  • Chèn ép các tĩnh mạch và mạch bạch huyết ở ruột → phù thành ruột → chèn ép các tiểu động mạch và mao mạch ruột → thiếu máu cục bộ ruột, dẫn đến:
    • ↑ Tính thấm thành ruột → di trú của vi khuẩn đường ruột vào khoang phúc mạc → nhiễm khuẩn huyết
    • Hoại tử và thủng thành ruột → viêm phúc mạc
    • Chuyển hóa kị khí và ly giải các tế bào bị thiếu máu → tích tụ acid lactic và giải phóng K⁺ nội bào → toan chuyển hóa và tăng kali máu

Các dấu hiệu điển hình

Các dấu hiệu điển hình của tắc ruột cơ học là đau bụng, nôn, táo bón, chướng bụng và giảm nhu động ruột, bất kể nguyên nhân căn bản là gì. Mức độ nghiêm trọng và sự tiến triển của các đặc điểm lâm sàng sẽ khác nhau tùy thuộc vào vị trí và mức độ tắc nghẽn.

• Tắc ruột hoàn toàn
  • Tắc hoàn toàn lòng ruột, ngăn cản sự lưu thông của khí và dịch
  • Các đặc điểm lâm sàng tiến triển nhanh
  • Có thể đi kèm với bí trung đại tiện (hoàn toàn không thể đại tiện hoặc trung tiện)
• Tắc ruột không hoàn toàn
  • Tắc một phần lòng ruột, cho phép một lượng nhỏ khí và dịch đi qua
  • Các đặc điểm lâm sàng có thể ít nghiêm trọng hơn so với tắc ruột hoàn toàn
  • Có thể đi kèm với tình trạng trung tiện ngắt quãng và tiêu chảy tràn

Tắc ruột không hoàn toàn gây ra các triệu chứng tiến triển dần dần, thường nhẹ hơn so với tắc ruột hoàn toàn. Bí trung đại tiện chỉ xuất hiện trong trường hợp tắc ruột hoàn toàn.

Đặc điểm lâm sàng liên quan đến vị trí tắc ruột
Đặc điểm lâm sàng	Tắc ruột non (SBO)	Tắc ruột già (LBO)
Đau bụng	Đau quặn, vùng quanh rốn	Đau quặn hoặc đau liên tục
Nôn và/hoặc buồn nôn	Khởi phát sớm Thể tích chất nôn nhiều hơn so với trong tắc ruột già Nôn ra dịch mật	Khởi phát muộn Ban đầu nôn ra dịch mật Tiến triển thành nôn ra phân (có phân trong chất nôn)
Táo bón hoặc bí trung đại tiện	Khởi phát muộn trong tắc ruột non cao	Khởi phát sớm trong tắc ruột già thấp
Chướng bụng	Thường ít nghiêm trọng hơn so với trong tắc ruột già	Chướng bụng sớm và rõ rệt
Kết quả thăm khám	Mất nước và có khả năng giảm thể tích tuần hoàn (tụt huyết áp, niêm mạc khô) Ấn đau bụng lan tỏa Gõ vang Tăng nhu động ruột, tiếng sôi lùng bùng cao (giai đoạn sớm) hoặc mất hoàn toàn tiếng nhu động ruột (giai đoạn muộn) Thăm trực tràng thấy bóng trực tràng xẹp, rỗng (trong tắc ruột hoàn toàn); hoặc có phân đóng khối

Tiến triển

Tùy thuộc vào khởi phát và sự tiến triển của các đặc điểm lâm sàng, tắc ruột cơ học có thể được phân loại là đơn thuần hoặc có biến chứng, và cấp tính hoặc bán cấp.

• Tắc ruột đơn thuần: tắc ruột không có bằng chứng của biến chứng (ví dụ: không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ ruột, thủng ruột, hoặc các dấu hiệu cảnh báo tắc ruột có biến chứng)
• Tắc ruột có biến chứng: tắc ruột đi kèm với xoắn thắt, hoại tử do thiếu máu cục bộ hoặc thủng ruột
• Các dấu hiệu cảnh báo (red flags) của tắc ruột có biến chứng
  • Đau dữ dội không tương xứng (với kết quả thăm khám)
  • Dấu hiệu kích thích phúc mạc
  • Dấu hiệu nhiễm độc hệ thống, ví dụ: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
  • Huyết động không ổn định
  • Bất thường xét nghiệm: ví dụ: tăng bạch cầu đáng kể, toan chuyển hóa, tăng lactate

Diễn tiến lâm sàng của tắc ruột cấp tính và tắc ruột bán cấp
	Tắc ruột cấp tính	Tắc ruột bán cấp
Diễn tiến lâm sàng	Khởi phát đột ngột các triệu chứng điển hình Diễn tiến rầm rộ Có thể xuất hiện các dấu hiệu nhiễm độc toàn thân hoặc không ổn định về huyết động. Có thể tiến triển thành tắc ruột biến chứng	Các đặc điểm lâm sàng thường nhẹ và tiến triển chậm. Hiếm khi xuất hiện các dấu hiệu nhiễm độc toàn thân hoặc không ổn định về huyết động. Thường không biến chứng (tắc ruột đơn thuần)
Các nguyên nhân điển hình	Tắc ruột hoàn toàn Tắc ruột mức độ nặng Tắc ruột vòng kín	Tắc ruột không hoàn toàn Tắc ruột mức độ nhẹ Tắc ruột hở

Tắc ruột là một tình trạng cấp cứu và cần được phát hiện cũng như xử trí sớm để giảm thiểu nguy cơ thủng ruột, thắt nghẹt ruột và dẫn đến nhiễm khuẩn huyết sau đó. Xử trí ban đầu đối với tắc ruột tương tự như đối với bụng cấp chưa rõ nguyên nhân.

• Tiếp cận ABCDE: Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng thể tích tuần hoàn và nhu cầu theo dõi xâm lấn.
• Hội chẩn khẩn cấp: ngoại tổng quát, tiêu hóa (liên hệ thêm bác sĩ hồi sức cấp cứu nếu cần thiết)
• Xử trí ban đầu
  • Nhịn ăn uống (NPO)
  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch với hai kim truyền ngoại vi kích thước lớn; đồng thời lấy máu để làm các xét nghiệm khẩn cấp.
  • Hồi sức dịch tĩnh mạch
  • Bù điện giải khi cần thiết
  • Đặt ống thông dạ dày cho những bệnh nhân nôn mửa tái diễn và/hoặc chướng bụng nhiều.
  • Thở oxy hỗ trợ khi cần thiết
• Thực hiện chăm sóc hỗ trợ khi cần thiết.
  • Thuốc giảm đau đường tiêm
  • Thuốc chống nôn đường tiêm
  • Kháng sinh điều trị kinh nghiệm cho các trường hợp nhiễm trùng trong ổ bụng (không khuyến cáo thường quy cho tắc ruột đơn thuần)
    • Khi có sốt và/hoặc tăng bạch cầu
    • Đối với tắc ruột do thắt nghẹt hoặc có thủng ruột
    • Dự phòng cho tắc ruột do ác tính cần phẫu thuật
• Chỉ định chẩn đoán hình ảnh: Xem mục “Chẩn đoán”.
• Sắp xếp điều trị: Nhập viện vào khoa ngoại hoặc chuyển thẳng đến phòng mổ (dựa trên kết quả hội chẩn ngoại khoa).
• Xử trí triệt để: Xem mục “Điều trị”.

Hãy nhập viện cho bệnh nhân tắc ruột vào khoa ngoại, ngay cả khi dự định điều trị bảo tồn. Những bệnh nhân được quản lý tại khoa ngoại có kết cục tổng thể tốt hơn và chi phí chăm sóc y tế thấp hơn so với những bệnh nhân được quản lý tại khoa nội.

Nguyên tắc chung

• Chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để:
  • Xác nhận tắc ruột cơ học
  • Xác định vị trí và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng tắc nghẽn
  • Xác định các biến chứng và căn nguyên dẫn đến tắc ruột
  • Định hướng lập kế hoạch điều trị
• Các xét nghiệm cận lâm sàng cung cấp bằng chứng hỗ trợ để giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng tắc nghẽn.

Không chờ kết quả chẩn đoán hình ảnh trước khi bắt đầu điều trị triệt để nếu có các dấu hiệu nguy kịch cấp cứu (ví dụ: viêm phúc mạc).

Tắc ruột đòi hỏi một quy trình chẩn đoán nhanh chóng để xác định xem có cần phẫu thuật cấp cứu hay không.

Chẩn đoán hình ảnh

• Phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu: tùy thuộc vào loại tắc ruột và tình trạng ổn định huyết động của bệnh nhân
  • Tắc ruột cấp tính
    • Bệnh nhân ổn định: chụp CT ổ bụng và vùng chậu có tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch
    • Bệnh nhân không ổn định: Cân nhắc chụp X-quang bụng không chuẩn bị (abdominal series) hoặc siêu âm ổ bụng trước, đồng thời hội chẩn phẫu thuật khẩn cấp.
  • Tắc ruột bán cấp
    • Ưu tiên: chụp CT ổ bụng và vùng chậu có tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch
    • Các lựa chọn thay thế: chụp cộng hưởng từ (MRI) có và/hoặc không tiêm thuốc tương phản, thử nghiệm thuốc tương phản tan trong nước, và các nghiên cứu tương phản động chuyên sâu
• Các dấu hiệu: Các dấu hiệu hình ảnh học chung cho tất cả các phương pháp chẩn đoán được trình bày chi tiết trong bảng.

Các dấu hiệu X-quang của tắc ruột cơ học phổ biến trên tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Bệnh lý	Hình ảnh
Giãn các quai ruột phía trên vị trí tắc	Quy tắc 3-6-9 Giúp định hướng xác định tình trạng giãn ruột trên chẩn đoán hình ảnh Đường kính ngang lớn hơn các giá trị sau được coi là giãn: Ruột non > 3 cm Ruột già > 6 cm Manh tràng > 9 cm Tắc ruột non (SBO): Các quai ruột giãn tập trung chủ yếu ở vùng trung tâm. Tắc ruột già (LBO) : Các quai ruột giãn tập trung chủ yếu ở vùng ngoại vi.
Mức nước - mức hơi	Thấy được trên phim chụp đứng hoặc chụp nằm nghiêng Các tiêu chuẩn thường dùng để chẩn đoán tắc ruột non (SBO) > 2 mức nước - mức hơi Đường kính mức nước - mức hơi > 2,5 cm Các mức nước - mức hơi có độ cao khác nhau trong cùng một quai ruột
Hơi trong lòng ruột phía dưới vị trí tắc	Tắc ruột hoàn toàn: có rất ít hoặc không có hơi phía dưới vị trí tắc Tắc ruột không hoàn toàn: Thường thấy một lượng hơi (và/hoặc thuốc cản quang đường uống, nếu có sử dụng) phía dưới vị trí tắc.
Dấu hiệu của các biến chứng	Thủng ruột: tràn khí phúc mạc Thiếu máu cục bộ ruột Giảm hoặc ngấm thuốc cản quang bất thường ở thành ruột trên chẩn đoán hình ảnh có tiêm thuốc cản quang Độ dày thành ruột tăng > 3 mm trên cắt lớp vi tính (CT), siêu âm (US), hoặc cộng hưởng từ (MRI) Tràn khí thành ruột (pneumatosis intestinalis): có khí trong tĩnh mạch mạc treo Dịch tự do giữa các quai ruột giãn Không đặc hiệu: phù mạc treo khu trú và thâm nhiễm mỡ
Dấu hiệu của nguyên nhân gây bệnh	Dấu hiệu xoáy (whirl sign) trong xoắn ruột Dấu hiệu hình bia bắn (target sign) trong lồng ruột U ác tính trong ổ bụng Túi thừa Xem phần “Nguyên nhân” để biết thêm ví dụ.

X-quang bụng không chuẩn bị (Abdominal series x-ray)

• Chỉ định: là xét nghiệm ban đầu phù hợp nhất ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động hoặc tại các trung tâm thiếu nguồn lực
• Các dấu hiệu
  • Giãn các quai ruột phía trên vị trí tắc
  • Có rất ít hoặc không có khí trong lòng ruột phía dưới vị trí tắc
  • Dấu hiệu hình bậc thang (thấy rõ nhất trên phim chụp đứng): nhiều mức nước - mức hơi và các quai ruột non giãn xếp chồng lên nhau
  • X-quang ngực : Có liềm hơi dưới cơ hoành là dấu hiệu của thủng ruột.
  • Xem thêm “Các dấu hiệu hình ảnh học của tắc ruột cơ học.”
• Những lưu ý quan trọng : X-quang có một số hạn chế.
  • Độ nhạy thay đổi (50–65%)
  • Không thể xác định chính xác vị trí tắc, căn nguyên hoặc mức độ biến chứng
  • Không ảnh hưởng đến việc xử trí tắc ruột cấp tính nhiều như chụp CT ổ bụng

Để phát hiện tràn khí phúc mạc trên X-quang ngực, bệnh nhân phải ngồi thẳng trong ít nhất 10 phút để khí tự do di chuyển lên trên và tập trung dưới cơ hoành. Bệnh nhân đau bụng dữ dội thường cần giảm đau trước để có thể chịu đựng được quy trình này!

CT ổ bụng và vùng chậu (Tiêu chuẩn vàng)

• Chỉ định
  • Có tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch: là xét nghiệm ban đầu phù hợp nhất ở những bệnh nhân ổn định về huyết động bị tắc ruột cấp tính
  • Với thuốc tương phản đường uống tan trong nước: Cân nhắc cho bệnh nhân tắc ruột bán cấp và không có bằng chứng biến chứng.
  • Không dùng thuốc tương phản: cho bệnh nhân dị ứng với thuốc tương phản
• Các dấu hiệu
  • Tương tự như những dấu hiệu thấy trên X-quang bụng; xem “Các dấu hiệu hình ảnh học của tắc ruột cơ học.”
  • Điểm chuyển tiếp (Transition point): sự hẹp đột ngột của lòng ruột tại vị trí tắc
  • Tắc ruột kín: một loại tắc ruột cơ học trong đó cả hai đầu gần và xa của quai ruột bị tắc đều bị đóng kín
    • Một vị trí tắc: ví dụ, trong xoắn ruột hoặc thoát vị nghẹt
    • Nhiều vị trí tắc: ví dụ, ung thư đại trực tràng gây tắc với van hồi-manh còn hoạt động
    • Tiến triển nhanh và liên quan đến tăng nguy cơ nghẹt ruột
• Lưu ý quan trọng: Trong tắc ruột cấp tính, chụp CT chính xác hơn X-quang trong việc xác định vị trí tắc, biến chứng và căn nguyên, và do đó, ảnh hưởng nhiều hơn đến việc xử trí bệnh nhân.

Tắc ruột kín liên quan đến tăng nguy cơ nghẹt ruột và thủng ruột.

Siêu âm ổ bụng

Có thể thực hiện siêu âm tại chỗ (POCUS) hoặc siêu âm quy chuẩn.

• Chỉ định: Bệnh nhân không ổn định về huyết động (có thể được ưu tiên hơn X-quang bụng)
• Các dấu hiệu
  • Nhiều quai ruột giãn chứa dịch có đường kính > 2,5 cm nằm cạnh các quai ruột xẹp (dấu hiệu đặc hiệu nhất)
  • Thành ruột dày
  • Các nếp niêm mạc ruột nổi rõ ở các quai ruột non bị giãn (đôi khi được gọi là dấu hiệu bàn phím)
  • Thay đổi nhu động ruột
    • Tăng (phát hiện sớm) hoặc giảm/mất (phát hiện muộn)
    • Nhu động hình con lắc: nhu động bất thường theo kiểu “đi tới đi lui”
  • Có thể có hiện tượng tích tụ dịch trong ổ bụng.

MRI ổ bụng và vùng chậu (có và/hoặc không tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch)

• Chỉ định: bệnh nhân ổn định về huyết động có chống chỉ định với phơi nhiễm phóng xạ
• Các dấu hiệu: tương tự như những dấu hiệu xác định được trên CT; xem “Các dấu hiệu hình ảnh học của tắc ruột cơ học” để biết chi tiết.

Thụt thuốc cản quang barium hoặc thuốc tương phản tan trong nước

• Chỉ định: nghi ngờ tắc ruột già đoạn xa nếu không có CT
• Các dấu hiệu
  • Lòng ruột thu hẹp dần tại vị trí tắc
    • Tắc ruột hoàn toàn: không thấy thuốc tương phản vượt qua vị trí tắc
    • Tắc ruột một phần: một lượng nhỏ thuốc tương phản vượt qua được vị trí tắc
  • Dấu hiệu mỏ chim: trong xoắn ruột
  • Dấu hiệu lõi táo: trong u ác tính đại tràng

Thụt thuốc tương phản giúp phân biệt tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột một phần.

Thụt barium chống chỉ định nếu nghi ngờ thủng ruột (có thể thay thế bằng thuốc tương phản tan trong nước).

Thử nghiệm thuốc tương phản tan trong nước (WSCc)

• Chỉ định: tắc ruột non, để phân biệt tắc ruột non một phần với tắc ruột non hoàn toàn
• Quy trình: Một loại thuốc tương phản tan trong nước được cho uống hoặc đưa qua ống thông ruột, sau đó chụp X-quang bụng vào 8 giờ và 24 giờ sau khi uống.
• Các dấu hiệu
  • WSCc bình thường: thuốc tương phản đến được đại tràng trong vòng 24 giờ sau khi dùng
    • Cho thấy tắc ruột một phần
    • Bệnh nhân có thể là ứng viên cho điều trị bảo tồn (không phẫu thuật).
  • Có thể xác định được các nguyên nhân gây tắc ruột trong lòng ruột hoặc trong thành ruột (xem “Căn nguyên”).
• Các cân nhắc bổ sung
  • WSCc cũng được sử dụng để đánh giá đáp ứng với điều trị bảo tồn.
  • Xem “Điều trị bảo tồn tắc ruột cơ học.”

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Các xét nghiệm thường quy: tổng phân tích tế bào máu, bảng chuyển hóa cơ bản, lactate huyết thanh và protein phản ứng C
• Các xét nghiệm bổ sung: Xem “Tiếp cận bụng cấp.”
• Các phát hiện hỗ trợ
  • Ở bệnh nhân bị mất nước
    • ↑ BUN và creatinine (tổn thương thận cấp trước thận)
    • ↑ Hematocrit (do cô đặc máu)
  • Ở bệnh nhân nôn tái diễn
    • Kiềm chuyển hóa giảm clo và giảm kali máu
    • Hạ natri máu
  • Gợi ý tắc ruột có biến chứng
    • Tăng kali máu , tăng lactate huyết thanh và toan chuyển hóa: gợi ý thiếu máu cục bộ ruột
    • Tăng bạch cầu (> 16.000 tế bào/mcL)
    • Tăng các dấu hiệu viêm không đặc hiệu (↑ CRP và creatine kinase huyết thanh)
    • ↑ Amylase
    • Thay đổi đông máu (ví dụ: tăng INR trong sốc nhiễm khuẩn)

Tăng bạch cầu, toan chuyển hóa và tăng lactate huyết thanh ở bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột là những dấu hiệu gợi ý thiếu máu cục bộ ruột.

• Chẩn đoán phân biệt của tắc ruột cơ học
  • Liệt ruột (xem “Tắc ruột cơ học và liệt ruột”)
  • Thủng ruột (viêm phúc mạc thứ phát)
  • Thiếu máu mạc treo
  • Bệnh viêm ruột
  • Xoắn buồng trứng
• Chẩn đoán phân biệt của tắc ruột non
  • Viêm ruột thừa cấp
  • Viêm tụy cấp
  • Viêm vùng chậu
• Chẩn đoán phân biệt của tắc ruột già
  • Viêm túi thừa
  • Giãn đại tràng độc tính
  • Giãn đại tràng mạn tính
  • Giả tắc ruột già cấp tính (Hội chứng Ogilvie)
• Xem thêm: “Chẩn đoán phân biệt bụng cấp.”

Phân biệt tắc ruột cơ học và liệt ruột
	Tắc ruột cơ học		Liệt ruột
Định nghĩa	Sự gián đoạn lưu thông bình thường của ruột do một rào cản về mặt cấu trúc		Sự suy giảm nhu động ruột tạm thời mà không có sự hiện diện của tắc nghẽn cơ học
Nguyên nhân	Tắc ruột non Dính ruột: nguyên nhân phổ biến nhất của SBO Thoát vị nghẹt: nguyên nhân phổ biến thứ hai của SBO Tắc ruột già Các khối u ác tính (ví dụ: ung thư biểu mô đại trực tràng) Xoắn ruột		Phẫu thuật bụng gần đây Bệnh xơ vữa động mạch Nhiễm trùng hoặc các tình trạng viêm trong ổ bụng Một số loại thuốc (opioid, thuốc kháng cholinergic, thuốc điều trị Parkinson)
Đặc điểm lâm sàng	Đau bụng cơn Nôn Nôn ra dịch mật là triệu chứng sớm của SBO. Nôn ra phân là triệu chứng muộn của LBO. Bí trung đại tiện hoàn toàn hoặc táo bón Chướng bụng Tiếng tăng động ruột, âm sắc cao (giai đoạn sớm) Mất nhu động ruột (giai đoạn muộn)		Đau bụng lan tỏa, liên tục Nôn Bí trung đại tiện hoàn toàn hoặc táo bón Chướng bụng rõ rệt Gõ vang vùng bụng Mất nhu động ruột
Hình ảnh học	Các quai ruột giãn ở phía trên (phía gần) vị trí tắc Các quai ruột xẹp ở phía dưới (phía xa) vị trí tắc Không có hơi trong trực tràng Nhiều mức nước - mức hơi Xác định nguyên nhân gây tắc (ví dụ: khối u) Nhu động hình con lắc trên siêu âm (cũng có thể mất trong tắc ruột cơ học giai đoạn muộn)		Các quai ruột non và ruột già giãn lan tỏa (tức là hơi phân bố đều trong ruột non, đại tràng và trực tràng) Có hơi trong trực tràng Không có bằng chứng của tắc nghẽn cơ học Mất nhu động ruột

Danh sách chẩn đoán phân biệt nêu trên chưa bao quát toàn bộ các trường hợp.

• Xem “Xử trí ban đầu tắc ruột” để biết các bước tiếp cận đầu tiên và chăm sóc hỗ trợ.
• Xử trí triệt để: tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, nguyên nhân gây tắc và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
  • Xử trí can thiệp
    • Phẫu thuật: Chuyển bệnh nhân đến phòng mổ hoặc nhập viện vào khoa ngoại tùy theo mức độ khẩn cấp của can thiệp phẫu thuật.
    • Can thiệp nội soi: ví dụ, để lấy bỏ hoặc làm vỡ các dị vật nằm trong tầm với của ống nội soi
    • Thụt tháo phân
  • Xử trí bảo tồn: áp dụng cho tắc ruột đơn thuần không có dấu hiệu biến chứng (ví dụ: tắc ruột không hoàn toàn hoặc liệt ruột sau phẫu thuật)
  • Xác định và điều trị nguyên nhân căn bản (xem phần “Nguyên nhân”).

Phẫu thuật

• Chỉ định
  • Tắc ruột biến chứng (ví dụ: có dấu hiệu thiếu máu cục bộ, thủng ruột hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi)
  • Tắc ruột kín
  • Nghi ngờ tắc ruột ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, không đáp ứng với hồi sức dịch ban đầu
  • Điều trị nội khoa (điều trị không phẫu thuật) thất bại (ví dụ: không cải thiện sau 3 ngày điều trị nội khoa; tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc xuất hiện biến chứng trong quá trình điều trị nội khoa)
  • Nguyên nhân căn bản đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật (ví dụ: phẫu thuật thoát vị bẹn; mở ruột lấy sỏi trong tắc ruột do sỏi mật)
• Thủ thuật: phẫu thuật mở bụng thăm dò
  • Xử lý vị trí tắc nghẽn (ví dụ: gỡ dính, đẩy thoát vị, cố định manh tràng, cắt bỏ khối u)
  • Cắt bỏ đoạn ruột hoại tử kèm phục hồi lưu thông ruột hoặc làm hậu môn nhân tạo/mở thông ruột

Can thiệp nội soi

Các can thiệp nội soi có thể được cân nhắc cho trường hợp tắc ruột không có dấu hiệu thắt nghẹt hoặc thủng. Nội soi đại tràng sigma (cứng hoặc mềm), nội soi tiêu hóa trên, hoặc nội soi đại tràng dưới an thần có thể được sử dụng để thăm dò nội soi cho các chỉ định sau.

• Xoắn đại tràng sigma: Thử giải áp nội soi, tháo xoắn và đưa ruột về vị trí cũ.
• Tắc ruột do vật trong lòng ruột nằm trong tầm với của ống nội soi: thực hiện tán nhỏ hoặc lấy ra
• Tắc ruột do ung thư không thể phẫu thuật: Cân nhắc đặt stent và ống giải áp.

Tháo phân

• Chỉ định: tắc ruột đơn thuần do tắc phân/uốn phân
• Thủ thuật
  • Thủ thuật cụ thể được lựa chọn dựa trên vị trí tắc phân, và chỉ được thực hiện sau khi đã loại trừ chắc chắn tình trạng thủng ruột.
    • Lấy phân bằng tay
    • Làm mềm phân hoặc rửa vùng hạ lưu bằng thụt tháo hoặc thuốc đặt
    • Làm mềm phân hoặc rửa vùng thượng lưu bằng các dung dịch uống như polyethylene glycol hoặc sodium phosphate
  • Xem “Điều trị tắc phân” để biết chi tiết và liều lượng.
• Lưu ý quan trọng: Xác định và xử lý nguyên nhân gây táo bón dẫn đến tình trạng tắc phân.

Chỉ định

• Tắc ruột sau phẫu thuật giai đoạn sớm (tức là trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật bụng)
• Tắc ruột không hoàn toàn và không có bằng chứng biến chứng
• Cân nhắc áp dụng cho bệnh nhân tắc ruột non hoàn toàn nhưng không có bằng chứng biến chứng.

Chống chỉ định

• Tắc ruột có biến chứng (ví dụ: dấu hiệu kích thích phúc mạc, dấu hiệu thắt nghẹt)
• Toan chuyển hóa kháng trị
• Tăng bạch cầu đáng kể (> 18.000/mm³)
• Giãn manh tràng nghiêm trọng

Các biện pháp xử trí ban đầu

• Cho ruột nghỉ ngơi (nhịn ăn uống - NPO)
• Điều trị hỗ trợ
  • Liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch (hồi sức dịch ban đầu, sau đó là truyền dịch duy trì)
  • Bù điện giải
  • Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch (ưu tiên các thuốc giảm đau không thuộc nhóm opioid)
  • Thuốc chống nôn đường tĩnh mạch khi cần thiết

Các thuốc kích thích nhu động ruột (ví dụ: thuốc tăng cường vận động như metoclopramide) bị chống chỉ định trong trường hợp tắc ruột cơ học hoàn toàn.

Liệu pháp kháng sinh dự phòng không được chỉ định thường quy cho tắc ruột đơn thuần đang được điều trị nội khoa.

Đặt ống thông dạ dày - mũi (giải áp ruột)

• Chỉ định: không yêu cầu thường quy nhưng nên cân nhắc trong các trường hợp sau
  • Nôn kéo dài
  • Giãn đường tiêu hóa trên đáng kể
  • Tắc ruột hoàn toàn
  • Xoắn ruột
• Quy trình: Xem “Đặt ống thông dạ dày - mũi.”

Theo dõi liên tục

• Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng
• Sự lưu thông của ruột
• Khám bụng định kỳ mỗi 4–8 giờ
• Cân bằng dịch (bảng theo dõi dịch vào và ra), bao gồm cả dịch hút ra từ ống thông dạ dày - mũi

Thời gian thử nghiệm điều trị nội khoa

• Không quá 72 giờ
• Một số tác giả đề xuất thử nghiệm điều trị nội khoa (NOM) tối đa trong 5 ngày.
• Việc tiếp tục điều trị nội khoa quá 72 giờ không làm giảm nhu cầu phẫu thuật nhưng lại làm tăng tỷ lệ biến chứng phẫu thuật.

Đánh giá đáp ứng và xử trí tiếp theo

Đánh giá đáp ứng với điều trị bảo tồn và hướng xử trí tiếp theo
Đáp ứng	Đặc điểm lâm sàng	Bằng chứng hỗ trợ	Xử trí tiếp theo
Cải thiện lâm sàng	Cải thiện các triệu chứng Trung tiện và đại tiện được Không sốt Bụng mềm, nhu động ruột trở lại	Số lượng bạch cầu bình thường Lượng dịch dẫn lưu qua ống thông dạ dày - mũi giảm dần Có khả năng dung nạp khi kẹp ống thông dạ dày - mũi	Bắt đầu cho ăn tăng dần (ví dụ: bắt đầu với chất lỏng trong và tăng dần tùy theo mức độ dung nạp).
Diễn tiến xấu đi	Có bằng chứng biến chứng (ví dụ: có dấu hiệu phúc mạc khi thăm khám lâm sàng)	Thất bại với nghiệm pháp chất cản quang tan trong nước (chính xác nhất) Kết quả chụp cắt lớp vi tính Không thấy phân trong đại tràng Phù mạc treo Dịch phúc mạc > 500 mL Dấu hiệu suy giảm mạch máu hoặc thiếu máu cục bộ Lượng dịch dẫn lưu qua ống thông dạ dày - mũi > 500 mL/ngày vào ngày thứ 3 sau khi đặt ống Số lượng bạch cầu > 10.000 tế bào/mm3 Protein phản ứng C > 75 mg/L	Phẫu thuật thăm dò
Không cải thiện (không có bằng chứng biến chứng)	Tình trạng không thay đổi sau 48–72 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị bảo tồn		Cân nhắc thực hiện nghiệm pháp chất cản quang tan trong nước điều trị (đặc biệt ở bệnh nhân < 65 tuổi và không có tiền sử phẫu thuật bụng).

• Sắp xếp hội chẩn khẩn cấp với chuyên khoa ngoại tổng quát và tiêu hóa.
• Nhịn ăn uống hoàn toàn (NPO)
• Hồi sức dịch tĩnh mạch
• Bù điện giải
• Cân nhắc đặt ống thông mũi-dạ dày và hút liên tục
• Thở oxy hỗ trợ khi cần thiết
• Thuốc giảm đau đường tiêm
• Thuốc chống nôn đường tiêm
• Cân nhắc điều trị kháng sinh kinh nghiệm đường tĩnh mạch cho tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng trong trường hợp tắc ruột biến chứng.
• Thực hiện chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm cận lâm sàng.
• Chuyển đến phòng mổ hoặc nhập viện vào khoa Ngoại.

• Thiếu máu cục bộ ruột
• Thủng ruột
• Viêm phúc mạc

Sự thay đổi về tính chất của cơn đau (đau quặn trở thành đau liên tục), phản ứng thành bụng khi thăm khám, và/hoặc các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc ruột cho thấy sự khởi phát của các biến chứng và cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

Chúng tôi liệt kê những biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao gồm toàn bộ tất cả các trường hợp.

• Tỷ lệ tử vong trong thắt nghẹt ruột không được điều trị: 100%
• Nguy cơ tái phát cao , đặc biệt với các nguyên nhân mạn tính hoặc tái diễn
• Tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày: 16%
• Tỷ lệ tử vong sau khi điều trị muộn tắc ruột kín: 35%

• 2019 J Emerg Med: Emergency Medicine Evaluation and Management of Small Bowel Obstruction
• 2018 AAFP article on Evaluation and Treatment of Intestinal Obstruction
• 2018 Surg Clin North Am: Small Bowel Obstruction