Thai kỳ nguy cơ cao

Nguyên tắc chung

• Tác động của từng yếu tố nguy cơ đối với kết cục của mẹ và thai nhi thay đổi tùy theo mỗi lần mang thai.
• Các yếu tố này có thể khác nhau về mức độ nghiêm trọng, tương tác với các yếu tố nguy cơ khác, và đáp ứng với các biện pháp chăm sóc dự phòng cũng như tiến bộ y khoa.
• Tiên lượng cho mỗi trường hợp mang thai nguy cơ cao được đánh giá theo từng cá thể bởi chuyên gia y học bào thai.

Các yếu tố từ phía mẹ

• Tuổi mẹ cao
• Các tình trạng bệnh lý có trước khi mang thai
  • Chuyển hóa: ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường trước khi mang thai, béo phì
  • Tim phổi: ví dụ: bệnh tim cấu trúc, hen suyễn
  • Tăng huyết áp động mạch phổi: liên quan đến các biến cố tim mạch nghiêm trọng, các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, chuyển dạ sớm và thai chết lưu
  • Thiếu máu: ví dụ: thiếu máu thiếu sắt, bệnh hồng cầu hình liềm
  • Hội chứng kháng phospholipid: liên quan đến mất thai, chuyển dạ sớm, các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, nhau bong non và thai chết lưu
  • Thận: ví dụ: bệnh thận mạn
  • Khác: ví dụ: nhiễm HIV, nhược cơ, ghép tạng
• Các bệnh lý phụ khoa có trước: ví dụ: u xơ tử cung, tiền sử phẫu thuật tử cung
• Các yếu tố nguy cơ gây rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ
• Sử dụng chất: ví dụ: thuốc lá, rượu bia, chất kích thích, opioid

Mang thai liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp động mạch phổi.

Các yếu tố từ phía thai nhi - nhau thai

• Đa thai
  • Làm tăng khả năng và tác động của một số yếu tố nguy cơ khác dẫn đến kết cục thai kỳ bất lợi và các biến chứng thai kỳ
  • Xem chi tiết tại mục “Biến chứng của đa thai”.
• Bất thường về cấu trúc hoặc di truyền ở thai nhi
• Bất thường về nhau thai: ví dụ: nhau cài răng lược, nhau tiền đạo, nhau bong non
• Mạch máu tiền đạo
• Nhiễm trùng: ví dụ: nhiễm Zika, viêm màng đệm, toxoplasmosis, cytomegalovirus
• Thay đổi thể tích nước ối: ví dụ: thiểu ối, đa ối
• Hội chứng truyền máu song thai

Các yếu tố liên quan đến thai kỳ

• Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: ví dụ: tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật
• Đái tháo đường thai kỳ: có thể gây thai to, làm tăng nguy cơ đẻ khó do tắc nghẽn và kẹt vai.
• Hỗ trợ sinh sản (ví dụ: thụ tinh trong ống nghiệm): có thể liên quan đến chuyển dạ sớm, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, xuất huyết trước sinh, chuyển dạ và sinh con bất thường, thai chết lưu và các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng.
• Các bệnh lý gan liên quan đến thai kỳ
• Nghén nặng
• Bất đồng nhóm máu Rh
• Thai quá ngày
• Tiền sử mang thai có biến chứng, ví dụ:
  • Thai chết lưu
  • Sinh non, vỡ ối non trước chuyển dạ, hoặc trẻ có cân nặng lúc sinh thấp
  • Con trước có bất thường về giải phẫu hoặc di truyền
  • Hở eo tử cung

Nguyên tắc chung

• Các thai kỳ nguy cơ cao thường đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ hơn và chăm sóc tiền sản toàn diện hơn.
• Việc chăm sóc thường được tìm kiếm một cách bất ngờ trong một thai kỳ nguy cơ cao, ví dụ: do các đợt cấp của bệnh lý đồng mắc hoặc các biến chứng của thai kỳ.
• Những cá nhân có tình trạng nguy cơ cao, yêu cầu chăm sóc tiền sản chuyên sâu hoặc hạn chế trong việc tiếp cận chăm sóc tiền sản đầy đủ thường có xu hướng đến khoa cấp cứu nhiều hơn.

Chăm sóc tiền sản

• Chuyển bệnh nhân có thai kỳ nguy cơ cao đến các chuyên gia khi có chỉ định, ví dụ:
  • Y học bào thai
  • Các chuyên gia nhi khoa
• Cân nhắc tăng cường theo dõi sức khỏe của mẹ và thai nhi bằng:
  • Đánh giá lâm sàng
  • Theo dõi thai nhi tiền sản
  • Siêu âm tiền sản
• Thảo luận với bệnh nhân về những tác động tiềm tàng của thai kỳ nguy cơ cao đối với:
  • Phương pháp và thời điểm sinh
  • Nhu cầu theo dõi hậu sản và sơ sinh sau sinh
• Để biết thêm thông tin, xem “Chăm sóc tiền sản” và “Biến chứng thai kỳ.”

Tiếp cận trong tình trạng cấp cứu

• Khảo sát ABCDE: Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cân nhắc theo dõi tim mạch và cung cấp O₂ hỗ trợ.
• Đánh giá tuổi thai.
• Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi chẩn đoán hình ảnh sử dụng bức xạ ion hóa.
• Cân nhắc theo dõi nhịp tim thai điện tử nếu có chỉ định.
• Nhận diện và điều trị các đợt cấp hoặc biến chứng của các bệnh lý nội khoa theo các lưu ý đặc thù trong thai kỳ (xem “Xử trí theo từng bệnh lý cụ thể”).
• Tuân thủ mọi kế hoạch chăm sóc hiện có.
• Hội chẩn khẩn cấp với chuyên gia y học bào thai bất cứ khi nào có thể.
• Hội chẩn với các chuyên gia điều trị bệnh lý nội khoa (ví dụ: chuyên khoa hô hấp, thần kinh, tim mạch) khi cần thiết.

Hạn chế tối đa việc thai nhi tiếp xúc với bức xạ nếu có thể, nhưng không được tránh các chẩn đoán hình ảnh cần thiết chỉ vì lo ngại về bức xạ, vì điều này có thể dẫn đến kết cục cho thai nhi tồi tệ hơn.

Chuyển dạ thực sự

• Hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ sản khoa; có thể cần thực hiện sinh ngả âm đạo có hỗ trợ hoặc mổ lấy thai cấp cứu.
• Thực hiện đánh giá tiền phẫu cấp cứu.
• Theo dõi suy thai bằng monitoring sản khoa (CTG).
• Nếu việc sinh ngả âm đạo hoặc mổ lấy thai do chuyên gia thực hiện bị trì hoãn:
  • Thực hiện hỗ trợ sinh ngả âm đạo bằng tay.
  • Thực hiện hồi sức trong tử cung nếu cần thiết.
  • Xử trí chuyển dạ đình trệ/tắc nghẽn nếu có.
  • Hội chẩn chuyên khoa sơ sinh và chuẩn bị thiết bị hồi sức sơ sinh sau sinh.
  • Theo dõi các biến chứng chu sinh: ví dụ, băng huyết sau sinh, thuyên tắc ối, sản giật, nhiễm trùng hậu sản.

Xử trí theo từng bệnh lý cụ thể

Tổng quan về các tình trạng nguy cơ cao trong thai kỳ và hướng xử trí
Tình trạng/Bệnh lý		Xử trí
Biến chứng trước sinh	Nhau bong non	Xem “Bảng kiểm xử trí cấp cứu xuất huyết trước sinh.”
	Nhau tiền đạo
	Mạch máu tiền đạo
	Tiền sản giật hoặc sản giật	Xem “Bảng kiểm xử trí cấp cứu rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ.”
	Hội chứng HELLP
	Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ	Xem “Các bệnh lý gan liên quan đến thai kỳ.”
	Ứ mật trong gan trong thai kỳ
	Bất thường thể tích nước ối	Xem “Thiểu ối” hoặc “Đa ối.”
	Nghén nặng	Xem “Bảng kiểm xử trí cấp cứu nghén nặng.”
	Hở eo tử cung	Xem “Xử trí hở eo tử cung.”
Biến chứng chu sinh	Chuyển dạ tiền sản	Xem “Bảng kiểm xử trí cấp cứu chuyển dạ tiền sản.”
	Đẻ tắc nghẽn	Xem “Quá trình chuyển dạ và sinh bất thường.”
	Vỡ ối non sớm
	Nhiễm trùng ối	Xem “Xử trí nhiễm trùng ối."
	Ngạt sinh	Thực hiện hồi sức sơ sinh, hội chẩn đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh, và điều trị bệnh não thiếu máu cục bộ do thiếu oxy chu sinh.
	Băng huyết sau sinh	Xem “Xử trí băng huyết sau sinh.”
	Thuyên tắc ối	Xem “Bảng kiểm xử trí cấp cứu thuyên tắc không do huyết khối.”
Các bệnh lý bị ảnh hưởng bởi thai kỳ	Tăng huyết áp	Xem “Điều trị tăng huyết áp mạn trong thai kỳ.”
	Các bệnh lý tim mạch	Xem “Bệnh van tim trong thai kỳ”, “Dị tật tim bẩm sinh không gây tím trong thai kỳ”, và “Tăng áp động mạch phổi trong thai kỳ.”
	Đái tháo đường	Xem “Đái tháo đường trong thai kỳ.”
	Cường giáp	Xem “Cường giáp trong thai kỳ.”
	Hen phế quản	Xem “Đợt cấp hen phế quản trong thai kỳ.”
	Động kinh	Xem “Động kinh trong thai kỳ.”
	Nhược cơ	Xem “Nhược cơ trong thai kỳ.”
	Lupus ban đỏ hệ thống	Xem “Lupus ban đỏ hệ thống trong thai kỳ.”
	Hội chứng kháng phospholipid	Xem “Dự phòng huyết khối cho hội chứng kháng phospholipid trong thai kỳ.”
	Bệnh hồng cầu hình liềm	Xem “Bệnh hồng cầu hình liềm trong thai kỳ.”
	Thiếu máu thiếu sắt	Xem “Thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ.”
	Bất đồng nhóm máu Rh	Xem phần “Phòng ngừa” trong “Bệnh tan máu thai nhi và trẻ sơ sinh.”
	Bệnh thận mạn	Xem “Bệnh thận mạn trong thai kỳ.”
	Nhiễm Toxoplasmosis	Xem “Nhiễm Toxoplasmosis trong thai kỳ.”
	Nhiễm HIV	Xem “Nhiễm HIV trong thai kỳ.”
	COVID-19	Xem “COVID-19 trong thai kỳ.”
	Zika	Xem “Nhiễm virus Zika.”

Hướng xử trí

• Đánh giá hướng xử trí cho từng trường hợp cụ thể thông qua việc ra quyết định chia sẻ và hội chẩn với chuyên gia (ví dụ: chuyên gia y học bào thai hoặc bác sĩ sản khoa) bất cứ khi nào có thể.
• Do mức độ nghiêm trọng, các tình trạng sau đây thường yêu cầu nhập viện; có thể cần nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) và/hoặc can thiệp phẫu thuật:
  • Xuất huyết tiền sản
  • Tiền sản giật, sản giật và hội chứng HELLP
  • Chuyển dạ thực sự và các biến chứng (ví dụ: ngạt sơ sinh, băng huyết sau sinh)
  • Chuyển dạ tiền sản/sinh non
  • Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ
  • Nghén nặng
  • Tăng huyết áp động mạch phổi
  • Các bệnh lý tim mạch nguy cơ trung bình và cao (ví dụ: tăng huyết áp động mạch phổi, bệnh van tim mức độ trung bình hoặc nặng)
• Có thể cần nhập đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh (NICU) đối với trẻ sơ sinh non tháng hoặc có biến chứng khi sinh.