Thiếu máu

Thiếu máu được định nghĩa là sự sụt giảm số lượng hồng cầu trong tuần hoàn, biểu hiện bằng việc giảm nồng độ hemoglobin, hematocrit hoặc số lượng hồng cầu. Đây là một tình trạng phổ biến, có thể gây ra bởi sự giảm sản xuất hồng cầu, tăng hủy hồng cầu hoặc mất máu. Nguyên nhân phổ biến nhất là thiếu sắt. Các đặc điểm lâm sàng, nếu có, thường không đặc hiệu và có thể bao gồm mệt mỏi, khó thở, niêm mạc kết mạc nhợt nhạt và nhịp tim nhanh. Sau khi xác định được tình trạng thiếu máu, cần kiểm tra thể tích trung bình hồng cầu để phân biệt giữa thiếu máu hồng cầu nhỏ, hồng cầu bình thường và hồng cầu to, từ đó xác định các bước chẩn đoán tiếp theo. Số lượng hồng cầu lưới cũng có thể được sử dụng để đánh giá đáp ứng của tủy xương. Việc điều trị tùy thuộc vào thể thiếu máu và bệnh lý nền. Các trường hợp thiếu máu cấp tính và/hoặc nghiêm trọng có thể cần truyền hồng cầu lắng.

Xem thêm “Cơ bản về huyết học”, “Truyền máu” và “thiếu máu thiếu sắt” để biết thêm thông tin.

• Định nghĩa: sự sụt giảm số lượng tuyệt đối của hồng cầu lưu thông; các ngưỡng chẩn đoán chính xác có sự khác biệt tùy theo từng nguồn tài liệu.
• Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới về thiếu máu
  • Nam: Hb < 13 g/dL
  • Nữ: Hb < 12 g/dL
  • Phụ nữ mang thai: Hb < 11 g/dL
  • Trẻ em
    • 6–59 tháng: < 11 g/dL
    • 5–11 tuổi: < 11.5 g/dL
    • 12–14 tuổi: < 12.0 g/dL
• Tiêu chuẩn sửa đổi của WHO và Viện Ung thư Quốc gia
  • Nam: Hb < 14 g/dL
  • Nữ: Hb < 12 g/dL
• Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ
  • Nam: Hb < 13.5 g/dL
  • Nữ: Hb < 12 g/dL
• Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ: trẻ em từ 12–35 tháng tuổi: Hb < 11 g/dL

Thiếu máu có thể được phân loại thành nhiều phân nhóm dựa trên các phương pháp sau:

Kích thước và hình thái hồng cầu

Đây là cách phân loại được sử dụng rộng rãi nhất

Phân loại thiếu máu theo hình thái
	Thiếu máu hồng cầu nhỏ	Thiếu máu hồng cầu bình thường	Thiếu máu hồng cầu to
Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) (fL)	< 80	80–100	> 100
Cơ chế	Giảm tổng hợp hemoglobin	Giảm thể tích máu và/hoặc giảm quá trình tạo hồng cầu	Sự trưởng thành của nhân không tương xứng với sự phát triển của bào tương do: Khiếm khuyết tổng hợp DNA Khiếm khuyết sửa chữa DNA
Nguyên nhân gây thiếu máu	Khiếm khuyết tổng hợp heme: VD: thiếu máu thiếu sắt, ngộ độc chì Khiếm khuyết chuỗi globin (↓ Globin → ↓ hemoglobin → ↓ MCV): VD: thalassemia	Thiếu máu tán huyết Khiếm khuyết nội tại: VD: bệnh lý hemoglobin, thiếu hụt enzyme Khiếm khuyết ngoại lai: VD: thiếu máu tán huyết tự miễn, thiếu máu tán huyết vi mạch Thiếu máu không tán huyết: VD: mất máu, thiếu máu bất sản, thiếu máu trong bệnh lý mạn tính	Thiếu máu hồng cầu to dạng mẫu hạch: suy giảm tổng hợp và/hoặc sửa chữa DNA kèm theo bạch cầu trung tính phân thùy quá mức (VD: thiếu Vitamin B12 hoặc folate) Thiếu máu hồng cầu to không dạng mẫu hạch: tổng hợp DNA bình thường, không có bạch cầu trung tính phân thùy quá mức (VD: bệnh lý gan)

Cả thiếu máu thiếu sắt và thiếu máu trong bệnh lý mạn tính đều có thể biểu hiện là thiếu máu hồng cầu bình thường trong giai đoạn đầu và thiếu máu hồng cầu nhỏ về sau.

Suy tủy xương (ví dụ: do u ác tính tăng sinh tủy, hội chứng rối loạn sinh tủy) có thể biểu hiện là thiếu máu hồng cầu nhỏ, hồng cầu bình thường hoặc thiếu máu hồng cầu to.

Mức độ nghiêm trọng

• Thiếu máu nhẹ
  • Nồng độ hemoglobin: dưới ngưỡng bình thường tùy theo tuổi và giới, nhưng > 10–11 g/dL
  • Biểu hiện: thường không có triệu chứng; có thể xuất hiện các đặc điểm lâm sàng của thiếu máu
• Thiếu máu trung bình
  • Nồng độ Hb: ∼ 7–10,9 g/dL
  • Biểu hiện: Các đặc điểm lâm sàng của thiếu máu có thể xuất hiện hoặc không.
• Thiếu máu nặng
  • Nồng độ Hb: ∼ 7–8 g/dL
  • Biểu hiện: Thường xuất hiện các đặc điểm lâm sàng của thiếu máu; có thể có suy giảm huyết động.

Các phân loại khác

• Diễn tiến: cấp tính so với mạn tính
• Di truyền: di truyền so với mắc phải
• Nguyên nhân: nguyên phát so với thứ phát
• Sự tăng sinh hồng cầu: giảm tăng sinh (giảm sản xuất hồng cầu) so với tăng tăng sinh (tăng phá hủy hồng cầu hoặc mất máu)

Thiếu máu hồng cầu nhỏ

• Khiếm khuyết tổng hợp heme
  • Thiếu máu thiếu sắt: nguyên nhân phổ biến nhất
  • Ngộ độc chì
  • Thiếu máu trong bệnh lý mạn tính (giai đoạn muộn)
  • Thiếu máu sideroblastic
• Khiếm khuyết chuỗi globin: Thalassemia

Các nguyên nhân gây thiếu máu hồng cầu nhỏ có thể được ghi nhớ bằng cụm từ tiếng Anh IRON LAST: IRON deficiency (Thiếu sắt), Lead poisoning (Ngộ độc chì), Anemia of chronic disease (Thiếu máu bệnh lý mạn tính), Sideroblastic anemia (Thiếu máu sideroblastic), Thalassemia.

Thiếu máu hồng cầu bình thường

Thiếu máu tán huyết

• Khiếm khuyết nội tại
  • Bệnh lý huyết sắc tố
    • Thiếu máu hồng cầu hình liềm
    • Bệnh HbC
  • Thiếu hụt enzyme
    • Thiếu hụt pyruvate kinase
    • Thiếu hụt G6PD
  • Khiếm khuyết màng
    • Huyết niệu hemoglobin kịch phát về đêm
    • Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền
• Khiếm khuyết ngoại lai
  • Thiếu máu tán huyết tự miễn
  • Thiếu máu tán huyết vi mạch
  • Thiếu máu tán huyết đại mạch
  • Nhiễm trùng
  • Phá hủy cơ học

Thiếu máu hồng cầu bình thường không do tán huyết

• Mất máu
• Thiếu máu bất sản
• Thiếu máu trong bệnh thận mạn
• Thiếu máu thiếu sắt (giai đoạn sớm)
• Thiếu máu trong bệnh lý mạn tính (giai đoạn sớm)
• Thiếu máu do pha loãng trong thai kỳ

Thiếu máu hồng cầu to

Thiếu máu hồng cầu to dạng megaloblast

• Thiếu hụt vitamin B₁₂
• Thiếu hụt folate
• Thuốc
  • Phenytoin
  • Thuốc nhóm sulfonamide
  • Trimethoprim
  • Hydroxyurea
  • MTX
  • 6-mercaptopurine
• Thiếu máu Fanconi
• Chứng aciduric orotic

Thiếu máu hồng cầu to không dạng megaloblast

• Bệnh gan
• Sử dụng rượu
• Thiếu máu Diamond-Blackfan
• Hội chứng loạn sản tủy
• Đa u tủy xương
• Suy giáp

Đặc điểm lâm sàng của thiếu máu

• Không triệu chứng
• Khó thở khi gắng sức và mệt mỏi
• Giai đoạn trầm trọng hơn của cơn đau thắt ngực
• Da xanh xao, nhợt nhạt (ví dụ: ở niêm mạc, kết mạc)
• Chậm phát triển (trong thiếu máu mạn tính)

Các đặc điểm đi kèm

Thay đổi tùy theo nguyên nhân cơ bản

• Đặc điểm lâm sàng của sốc (nếu thiếu máu cấp tính)
• Đặc điểm của thiếu máu thiếu sắt: hội chứng Pica (thèm ăn đá hoặc đất), móng tay dễ gãy, viêm khóe miệng, viêm lưỡi teo
• Đặc điểm của thiếu máu hồng cầu to: loét miệng, xuất huyết niêm mạc, dị cảm, thất điều
• Đặc điểm lâm sàng của tan máu
• Dấu hiệu xuất huyết: ví dụ: xuất huyết tiêu hóa (GI bleeding), rong kinh (Xem thêm “Phân loại sốc mất máu.”)
• Đặc điểm của trạng thái tăng động
  • Mạch nảy mạnh
  • Nhịp tim nhanh/đánh trống ngực
  • Tiếng thổi chức năng
  • Tiếng mạch đập trong tai
  • Có thể dẫn đến suy tim (suy tim do thiếu máu)
• Các đặc điểm của tạo máu ngoài tủy có thể xuất hiện trong một số thể thiếu máu mạn tính nặng (ví dụ: thalassemia, xơ tủy).
  • Gan lách to
  • Khối cạnh cột sống
  • Giãn khoảng diploë của xương sọ

Nhịp tim nhanh và hiệu số huyết áp thu hẹp là những dấu hiệu đầu tiên của tình trạng mất máu có ảnh hưởng đến huyết động.

Cách tiếp cận

• Đánh giá ban đầu
  • Bệnh nhân không ổn định: Điều trị thiếu máu do mất máu cấp ngay lập tức mà không cần chờ xác nhận chẩn đoán.
  • Bệnh nhân ổn định: Thực hiện tổng phân tích tế bào máu ngoại vi để xác nhận tình trạng thiếu máu và đánh giá mức độ nghiêm trọng.
  • Phân loại thiếu máu theo hình thái và thể tích trung bình hồng cầu để thu hẹp các nguyên nhân gây thiếu máu và định hướng các xét nghiệm ban đầu.
• Thiếu máu hồng cầu nhỏ: Thực hiện bộ xét nghiệm sắt để sàng lọc thiếu máu thiếu sắt; việc đánh giá tiếp theo phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm sắt.
• Thiếu máu hồng cầu to: Thực hiện phết máu ngoại vi để quan sát hình thái hồng cầu.
  • Thiếu máu thể mẫu lớn (đại bào): Kiểm tra nồng độ vitamin B₁₂ và folate trong huyết thanh; nếu cần thiết, kiểm tra nồng độ homocysteine và acid methylmalonic trong huyết thanh
  • Thiếu máu không thể mẫu lớn: Đo số lượng hồng cầu lưới để thu hẹp các nguyên nhân gây hồng cầu to.
    • ↑ Số lượng hồng cầu lưới: gợi ý tình trạng tán huyết hoặc mất máu
    • ↓ Số lượng hồng cầu lưới: gợi ý độc tính do thuốc hoặc rượu, hội chứng rối loạn sinh tủy, hoặc loạn sản hồng cầu thuần túy.
• Thiếu máu hồng cầu bình thường: Đo số lượng hồng cầu lưới để đánh giá đáp ứng của tủy xương.
  • Số lượng hồng cầu lưới > 2%: đánh giá lại bệnh sử về mất máu và cân nhắc xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân để tìm xuất huyết tiêu hóa tiềm ẩn; cân nhắc làm bộ xét nghiệm tán huyết.
  • Số lượng hồng cầu lưới < 2%: thực hiện xét nghiệm sắt, nồng độ vitamin B₁₂ và folate trong huyết thanh; nếu bình thường, kiểm tra bảng chuyển hóa cơ bản, xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm chức năng tuyến giáp
• Chẩn đoán nâng cao (ví dụ: điện di Hb, chọc hút hoặc sinh thiết tủy xương): Cân nhắc thực hiện khi cần thiết sau khi hội chẩn với chuyên khoa huyết học.

Máu cho các xét nghiệm chuyên sâu (ví dụ: xét nghiệm sắt, nồng độ vitamin B₁₂, folate) nên được lấy trước khi bệnh nhân truyền máu vì các sản phẩm máu có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm.

Tổng phân tích tế bào máu và công thức bạch cầu

Xét nghiệm ban đầu để xác nhận và phân loại thiếu máu.

• Các chỉ số hồng cầu: MCV là thông số quan trọng nhất trong quy trình chẩn đoán thiếu máu.
• Dựa trên MCV, các xét nghiệm tiếp theo nên được thực hiện để xác định nguyên nhân tiềm ẩn.
• Những bất thường về số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu có thể cung cấp dấu hiệu về chẩn đoán nguyên nhân.
  • Bạch cầu bất thường có thể gợi ý suy tủy hoặc ung thư tủy xương (ví dụ: thiếu máu bất sản, leukemia, rối loạn sinh tủy).
  • Giảm ba dòng tế bào máu có thể là kết quả của nhiều căn nguyên (ví dụ: phá hủy tế bào ngoại vi hoặc cô lập trong hội chứng cường lách, thiếu máu bất sản, nhiễm trùng).

Thiếu máu hồng cầu nhỏ (MCV < 80 fL)

• Xét nghiệm sắt: điều tra ban đầu cho thiếu máu hồng cầu nhỏ
  • ↓ Ferritin HOẶC ferritin bình thường/↑ và ↑ tổng khả năng gắn sắt: thiếu máu thiếu sắt (xem chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt)
  • Ferritin bình thường/↑ và ↓ TIBC: thiếu máu trong bệnh lý mạn tính
  • Nồng độ sắt huyết thanh giảm trong cả thiếu máu thiếu sắt và thiếu máu trong bệnh lý mạn tính.
• Phết máu ngoại vi, số lượng hồng cầu lưới, độ phân bố kích thước hồng cầu: không yêu cầu thường quy để đánh giá thiếu máu hồng cầu nhỏ vì các kết quả thường không đặc hiệu
  • Kết quả PBS có thể gợi ý một căn nguyên cụ thể.
  • Số lượng hồng cầu lưới
    • Số lượng hồng cầu lưới thấp (< 2%): thiếu máu thiếu sắt, đặc điểm thalassemia, thiếu máu trong bệnh lý mạn tính, thiếu máu sideroblastic và ngộ độc chì
    • Số lượng hồng cầu lưới cao (> 2%): thalassemia
  • RDW: thường tăng trong thiếu máu thiếu sắt và thiếu máu sideroblastic
  • Chỉ số Mentzer
• Điện di Hemoglobin: thực hiện nếu nồng độ sắt huyết thanh, TIBC và độ bão hòa transferrin bình thường hoặc tăng
  • Hemoglobin A2 bình thường: thiếu máu sideroblastic, đặc điểm α-thalassemia
  • Hemoglobin A2 tăng: đặc điểm β-thalassemia
  • Các bệnh lý huyết sắc tố khác (ví dụ: hemoglobin E, hemoglobin C)
• Sinh thiết tủy xương: cân nhắc nếu xác định được các dấu hiệu sau
  • Hồng cầu hình nhẫn (ringed sideroblasts) trên PBS (xem thiếu máu sideroblastic, hội chứng rối loạn sinh tủy)
  • Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hoặc giảm ba dòng tế bào máu không rõ nguyên nhân
  • Nhiều dạng tế bào máu chưa trưởng thành trên CBC và/hoặc PBS
• Nồng độ chì trong huyết thanh: cân nhắc ở bệnh nhân có hạt kiềm tính nhưng không có hồng cầu hình nhẫn trên PBS (xem ngộ độc chì)

	Kết quả xét nghiệm huyết thanh trong thiếu máu hồng cầu nhỏ
	Sắt	Ferritin	Độ bão hòa Transferrin (TfS)	Transferrin hoặc Khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC)	Số lượng hồng cầu lưới	Độ phân bố kích thước hồng cầu (RDW)
Thiếu sắt	↓	↓	↓	↑	↓	↑
Thiếu máu trong bệnh lý mạn tính	↓	↑	Bình thường hoặc ↓	↓	↓	Bình thường
Thalassemia	Bình thường hoặc ↑*	Bình thường hoặc ↑*	Bình thường hoặc ↑*	Bình thường hoặc ↓*	↑	Bình thường (đôi khi ↑)
Thiếu máu sideroblastic	↑	↑	↑	↓	↓	↑
Thai kỳ hoặc sử dụng thuốc tránh thai đường uống	Bình thường hoặc ↓	Bình thường	↓	↑	Bình thường	Bình thường
	* Nếu có tình trạng quá tải sắt (ví dụ: do truyền máu nhiều lần, quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả, tăng hấp thu sắt qua đường tiêu hóa)

Thiếu máu thiếu sắt và đặc điểm thalassemia là những nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu hồng cầu nhỏ.

Hình ảnh hạt kiềm tính trên phết máu ngoại vi gợi ý ngộ độc chì hoặc thiếu máu sideroblastic. Vì hồng cầu hình nhẫn thường không xuất hiện trong ngộ độc chì, chúng có thể giúp phân biệt giữa tình trạng này và thiếu máu sideroblastic.

Trong khi ferritin giảm xác nhận chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, ferritin huyết thanh tăng không loại trừ được chẩn đoán này.

Thiếu máu hồng cầu to (MCV > 100 fL)

• Phết máu ngoại vi: điều tra ban đầu cho thiếu máu hồng cầu to để tìm các thay đổi của thể mẫu lớn (bạch cầu trung tính tăng phân thùy)
  • Bạch cầu trung tính tăng phân thùy (> 5 thùy): thiếu máu thể mẫu lớn
  • Không có bạch cầu trung tính tăng phân thùy: thiếu máu không thể mẫu lớn

Đánh giá thiếu máu hồng cầu to thể mẫu lớn

• Nồng độ vitamin B₁₂ và folate: thực hiện cho tất cả bệnh nhân có thay đổi thể mẫu lớn trên PBS.
  • Nồng độ vitamin B₁₂ < 200 pg/mL: thiếu hụt vitamin B₁₂ (xem “Chẩn đoán thiếu hụt vitamin B12” để biết thêm chi tiết điều tra)
  • Folate < 2 ng/mL: thiếu hụt folate
• Nồng độ homocysteine và acid methylmalonic trong huyết thanh: thực hiện ở bệnh nhân có nồng độ vitamin B₁₂ và/hoặc folate trong huyết thanh ở ngưỡng ranh giới
  • Acid methylmalonic bình thường nhưng ↑ nồng độ homocysteine: thiếu hụt folate
  • ↑ Acid methylmalonic, homocysteine bình thường/↑: thiếu hụt vitamin B₁₂
• Sinh thiết tủy xương: cân nhắc nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây
  • Nồng độ vitamin B₁₂ và folate bình thường
  • Nồng độ acid methylmalonic và homocysteine bình thường
  • Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hoặc giảm ba dòng tế bào máu không rõ nguyên nhân
  • Nhiều dạng tế bào máu chưa trưởng thành trên CBC và/hoặc PBS
• Đánh giá bổ sung: cân nhắc nồng độ acid orotic trong nước tiểu nếu nghi ngờ acid orotic niệu (rất hiếm gặp)

Nồng độ acid methylmalonic trong huyết thanh bình thường trong thiếu hụt folate và tăng trong thiếu hụt vitamin B₁₂. Nồng độ homocysteine trong huyết thanh tăng trong cả hai trường hợp.

Đánh giá thiếu máu hồng cầu to không thể mẫu lớn

• Số lượng hồng cầu lưới: Thực hiện cho tất cả bệnh nhân thiếu máu hồng cầu to không thể mẫu lớn để đánh giá đáp ứng của tủy xương.
  • Số lượng hồng cầu lưới bình thường/thấp (< 2%)
    • Khai thác chi tiết tiền sử sử dụng thuốc và rượu.
    • Cân nhắc xét nghiệm TSH, bộ xét nghiệm chức năng gan.
  • Số lượng hồng cầu lưới cao (> 2%)
    • Đánh giá lại bệnh sử để tìm bằng chứng mất máu cấp hoặc mạn tính.
    • Kiểm tra các xét nghiệm tán huyết: ↓ haptoglobin, ↑ LDH, ↑ bilirubin không liên hợp gợi ý một tình trạng thiếu máu tán huyết
• Đánh giá bổ sung: cân nhắc các xét nghiệm sau nếu số lượng hồng cầu lưới và các bảng chuyển hóa bình thường và không có tiền sử sử dụng thuốc/rượu
  • Điện di Hemoglobin: ↑ nồng độ HbF cho thấy thiếu máu Diamond-Blackfan
  • Sinh thiết tủy xương
    • Tủy tăng sinh với loạn sản của cả ba dòng tế bào: hội chứng rối loạn sinh tủy
    • Tủy giảm sinh, nhiều mô mỡ: thiếu máu bất sản
    • Thiếu hụt hoặc thưa thớt tiền thân hồng cầu: loạn sản hồng cầu thuần túy

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây hồng cầu to là tiêu thụ rượu mạn tính, thiếu hụt vitamin B₁₂ và/hoặc folate, và một số loại thuốc nhất định.

Thiếu máu hồng cầu bình thường (MCV 80–100 fL)

• Số lượng hồng cầu lưới: thực hiện ở tất cả bệnh nhân thiếu máu hồng cầu bình thường để đánh giá đáp ứng của tủy xương
  • Số lượng hồng cầu lưới bình thường/thấp (< 2%) cho thấy sự sản xuất hồng cầu không hiệu quả hoặc giảm (thiếu máu giảm tăng sinh)
    • Xét nghiệm sắt: để đánh giá thiếu máu thiếu sắt và/hoặc thiếu máu trong bệnh lý mạn tính (xem thiếu máu hồng cầu nhỏ)
    • Nồng độ vitamin B₁₂ và folate (xem thiếu máu hồng cầu to thể mẫu lớn)
    • Bảng chuyển hóa cơ bản, xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm tuyến giáp: nếu xét nghiệm sắt và nồng độ vitamin B₁₂, folate bình thường
    • Nồng độ erythropoietin huyết thanh: cân nhắc nếu nồng độ BUN và/hoặc creatinine bất thường
  • Số lượng hồng cầu lưới cao (> 2%)
    • Đánh giá lại bệnh sử để tìm bằng chứng mất máu cấp hoặc mạn tính.
    • Kiểm tra các xét nghiệm tán huyết: ↓ haptoglobin, ↑ LDH và ↑ bilirubin không liên hợp gợi ý một tình trạng thiếu máu tán huyết
• Chọc hút và sinh thiết tủy xương: cân nhắc trong thiếu máu giảm tăng sinh có kết quả xét nghiệm dinh dưỡng và bảng chuyển hóa bình thường

Các chẩn đoán bổ sung

• Sinh thiết tủy xương: kiểm tra thủ công mẫu chọc hút tủy xương dưới kính hiển vi
  • Hiếm khi được sử dụng trong điều tra thiếu máu
  • Chỉ định bao gồm giảm ba dòng tế bào máu và/hoặc có tế bào bất thường trên CBC hoặc phết máu ngoại vi (ví dụ: tế bào blast)
  • Nhuộm Prussian blue nếu nghi ngờ thiếu máu sideroblastic (xem ở trên)
  • Có thể được sử dụng để chẩn đoán:
    • Thiếu máu bất sản
    • Hội chứng rối loạn sinh tủy
    • U tủy tăng sinh
    • Xâm lấn ác tính vào tủy xương
• Chẩn đoán hình ảnh: không được chỉ định thường quy trong điều tra thiếu máu trừ khi nghi ngờ chảy máu
  • Cân nhắc nội soi dạ dày và/hoặc nội soi đại tràng ở bệnh nhân thiếu máu có kết quả FOBT dương tính.
  • Cân nhắc siêu âm bụng để đánh giá hội chứng cường lách, bệnh gan hoặc bệnh thận.
  • Cân nhắc chụp CT và/hoặc PET scan nếu nghi ngờ bệnh lý ác tính.

Tiếp cận xử trí

• Xác định và điều trị các nguyên nhân gây thiếu máu, ví dụ:
  • Liệu pháp sắt cho thiếu máu thiếu sắt
  • Các biện pháp cầm máu đối với thiếu máu xuất huyết cấp tính
  • Erythropoietin cho bệnh thận mạn
  • Bổ sung vitamin
    • Thiếu máu hồng cầu to: ví dụ, Vitamin B₁₂, folate
    • Thiếu máu sideroblastic: Vitamin B₆
• Truyền máu: Xem chi tiết tại “Chỉ định truyền hồng cầu lắng”. ;
  • Thiếu máu nặng; ở bất kỳ bệnh nhân nào: ví dụ, Hb ≤ 7 g/dL; hoặc Hb ≤ 8 g/dL ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc trong giai đoạn quanh phẫu thuật
  • Thiếu máu trung bình ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có nguy cơ cao.
• Cân nhắc ghép tủy xương trong một số trường hợp chọn lọc (ví dụ: thiếu máu bất sản).

Hướng xử trí

Cân nhắc nhập viện hoặc theo dõi đối với:

• Thiếu máu có triệu chứng cấp tính
• Bệnh nhân đang xuất huyết tiến triển, tùy theo chỉ định lâm sàng
• Bệnh nhân cần truyền máu
• Thiếu máu kèm theo bất thường số lượng bạch cầu và/hoặc tiểu cầu

Những bệnh nhân chỉ bị thiếu máu đơn thuần, không có triệu chứng, không xuất huyết, huyết động ổn định và ít bệnh đồng mắc có thể được quản lý ngoại trú.

• Mô tả: thiếu máu do viêm mạn tính
• Dịch tễ học: loại thiếu máu phổ biến thứ hai
• Sinh lý bệnh: viêm → tăng các cytokine (đặc biệt là interleukin-6) và hepcidin → dẫn đến các hệ quả sau:
  • Giảm giải phóng sắt từ các đại thực bào trong hệ lưới nội mô và giảm hấp thu sắt tại ruột → giảm lượng sắt khả dụng trong hệ thống
  • Giảm đáp ứng (về sản xuất) với erythropoietin và giảm tương đối nồng độ EPO → giảm tổng hợp hồng cầu
  • Giảm khả năng sống sót và thời gian sống của hồng cầu
• Nguyên nhân
  • Viêm (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống)
  • Ác tính (ví dụ: ung thư phổi, ung thư vú, u lympho)
  • Nhiễm trùng mạn tính (ví dụ: lao)
• Chẩn đoán
  • Công thức máu: thiếu máu bình bào (giai đoạn sớm) → thiếu máu nhược bào (giai đoạn muộn)
  • Sắt huyết thanh thấp
  • Độ bão hòa sắt thấp
  • Tổng khả năng gắn sắt thấp
  • Ferritin huyết thanh tăng
  • Số lượng hồng cầu lưới thấp
• Điều trị:
  • Điều trị nguyên nhân cơ bản
  • Truyền máu nếu cần thiết (xem mục truyền máu để biết các chỉ định truyền máu)
  • Dùng EPO trong các bệnh mạn tính không thể chữa khỏi (ví dụ: bệnh thận mạn)

• Mô tả: thiếu máu do rối loạn chuyển hóa heme, dẫn đến việc sắt bị tích tụ bên trong ti thể
• Nguyên nhân
  • Di truyền: Thiếu máu sideroblastic liên kết nhiễm sắc thể X do khiếm khuyết gen δ-ALA-synthase
  • Thứ phát
    • Thiếu hụt Vitamin B₆
    • Ngộ độc chì
    • Rối loạn sử dụng rượu
    • Thuốc (ví dụ: chloramphenicol, isoniazid , linezolid)
    • Thiếu hụt đồng
    • Hội chứng loạn sản tủy
    • Bệnh lý ác tính
• Chẩn đoán
  • Tổng phân tích tế bào máu: thiếu máu hồng cầu nhỏ
  • Xét nghiệm sắt huyết thanh
    • Ferritin tăng
    • Sắt tăng
    • Độ bão hòa transferrin tăng
    • Tổng khả năng gắn sắt bình thường/giảm
  • Phết máu ngoại vi
    • Hồng cầu hạt kiềm
    • Hồng cầu bình thường/hồng cầu to (thường gặp hơn trong các nguyên nhân thứ phát)
  • Nhuộm Prussian blue tủy xương: hồng cầu hình khuyên
• Điều trị
  • Ngừng tác nhân gây bệnh
  • Bổ sung Pyridoxine (B₆) (một cofactor cho δ-ALA synthase)

Tổng quan

• Mô tả: thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào đặc trưng bởi sự sụt giảm nghiêm trọng số lượng hồng cầu lưới trong máu ngoại vi và sự sụt giảm rõ rệt hoặc vắng bóng các tiền thân dòng hồng cầu trong tủy xương
• Sinh lý bệnh: được cho là liên quan đến chức năng tế bào T bất thường và các kháng thể IgG nhắm vào nguyên hồng cầu và erythropoietin
• Nguyên nhân
  • Hậu thuẫn (Acquired)
    • Thường gặp nhất là vô căn
    • Các bệnh lý kết hợp có thể xảy ra
      • U tuyến ức
      • Hội chứng loạn sản tủy
      • Tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: từ phenytoin, chloramphenicol)
      • Nhiễm Parvovirus B19
      • Các rối loạn tự miễn (ví dụ: đái tháo đường type 1, viêm tuyến giáp, viêm khớp dạng khớp)
  • Bẩm sinh: Thiếu máu Diamond-Blackfan: xem chi tiết bên dưới
• Chẩn đoán
  • Số lượng hồng cầu lưới thấp
  • Sinh thiết tủy xương cho thấy sự sụt giảm rõ rệt hoặc vắng bóng các tiền thân dòng hồng cầu.
• Điều trị
  • Điều trị nguyên nhân căn bản (ví dụ: ngừng sử dụng các tác nhân gây bệnh nghi ngờ, phẫu thuật cắt tuyến ức)
  • Truyền hồng cầu cho những bệnh nhân có triệu chứng
  • Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và/hoặc thuốc gây độc tế bào (ví dụ: glucocorticoids, cyclosporine, cyclophosphamide)

Thiếu máu Diamond-Blackfan

• Mô tả
  • Khiếm khuyết nội tại của các tế bào tiền thân dòng hồng cầu → tăng apoptosis (chết tế bào theo chương trình)
  • Thường di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường hoặc liên quan đến các đột biến gây suy giảm tổng hợp ribosome
  • Khởi phát nhanh tình trạng thiếu máu hồng cầu to (không do thiếu vitamin B12/folate) ở trẻ sơ sinh (thường được chẩn đoán trong năm đầu đời)
• Các đặc điểm lâm sàng bổ sung: những bất thường về thể chất xuất hiện ở khoảng 50% cá thể bị ảnh hưởng
  • Mệt mỏi, bú kém
  • Thấp còi, cổ ngắn (cổ hình cánh cung)
  • Dị tật chi trên (ví dụ: ngón cái ba đốt)
  • Đầu nhỏ, hàm nhỏ
  • Khoảng cách hai mắt rộng, sống mũi tẹt, hở hàm ếch
  • Đục thủy tinh thể hoặc glôcôm bẩm sinh
  • Thông liên nhĩ và thông liên thất
• Chẩn đoán
  • Điện di
    • Tăng nồng độ HbF (hemoglobin Fetal)
    • Giảm nồng độ Hb tổng số
  • Các phát hiện xét nghiệm đặc hiệu
    • Tăng nồng độ adenosine deaminase hồng cầu (eADA)
    • Tăng biểu hiện kháng nguyên i trong hồng cầu
• Điều trị
  • Corticosteroids (điều trị đầu tay)
  • Truyền hồng cầu mãn tính: dành cho những cá thể không đáp ứng với corticosteroids
  • Ghép tế bào gốc tạo máu
• Biến chứng
  • Tăng nguy cơ ác tính: bạch cầu cấp dòng tủy, hội chứng loạn sản tủy, các khối u đặc (ví dụ: ung thư đại tràng, sarcoma xương)
  • Biến chứng liên quan đến điều trị: quá tải sắt do truyền máu nhiều lần, tăng đường huyết do dùng corticosteroid
  • Rối loạn nội tiết: suy tuyến thượng thận, suy tuyến sinh dục, thiếu hụt vitamin D

• Mô tả: thiếu máu cấp do mất máu
• Nguyên nhân: bất kỳ nguyên nhân gây chảy máu nào cũng có thể gây ra thiếu máu do mất máu cấp
• Đặc điểm lâm sàng: Có thể không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng của thiếu máu (xem phía trên)
• Chẩn đoán
  • Xét nghiệm cận lâm sàng
    • Tổng phân tích tế bào máu: Hb giảm hoặc bình thường
      • Thường là thiếu máu đẳng sắc
      • So sánh với các kết quả xét nghiệm trước đó, nếu có.
      • Kiểm tra số lượng tiểu cầu để tìm tình trạng giảm tiểu cầu.
    • Định nhóm máu và sàng lọc kèm phản ứng chéo
    • Xét nghiệm đông máu
    • Nên lấy máu để thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu hơn dựa trên kết quả CBC trước khi truyền máu (lấy máu và lưu trữ).
  • Chẩn đoán hình ảnh: Phương pháp phụ thuộc vào xác suất tiền xét nghiệm của vị trí nghi ngờ chảy máu.
    • CT mô mềm nếu nghi ngờ chảy máu trong cơ
    • CT bụng và chậu nếu nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng
    • X-quang ngực và/hoặc CT ngực nếu nghi ngờ nguồn gốc từ phổi (xem mục “Chẩn đoán” trong “Tràn dịch màng phổi” và trong “Tràn máu màng phổi”)
    • Nội soi dạ dày và/hoặc nội soi đại tràng nếu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa (xem mục “Chẩn đoán” trong “Xuất huyết tiêu hóa”)
• Điều trị
  • Xác định và điều trị nguyên nhân căn bản.
    • Ưu tiên kiểm soát cầm máu.
    • Hội chẩn chuyên khoa để điều trị triệt để tùy theo nguồn chảy máu.
  • Truyền máu cấp cứu
    • Xem xét chỉ định đảo ngược tác dụng của thuốc kháng đông.
    • Đối với bệnh nhân không ổn định về huyết động, xem mục “Sốc mất máu” và “Phác đồ truyền máu khối lượng lớn.”

Nồng độ hemoglobin và hematocrit ban đầu có thể bình thường trong xuất huyết cấp, ngay cả khi đã mất một lượng máu đáng kể. Chúng sẽ giảm dần sau khi thể tích huyết tương được phục hồi tự nhiên hoặc thông qua hồi sức bằng dịch truyền tĩnh mạch.

Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông có nguy cơ chảy máu cao hơn và có thể cần đảo ngược tác dụng thuốc kháng đông nếu có tình trạng không ổn định về huyết động hoặc chảy máu tại các vị trí nguy kịch (ví dụ: trong não, đường thở, sau phúc mạc).