Thuyên tắc phổi

• Thuyên tắc phổi (PE): tình trạng tắc nghẽn lòng một hoặc nhiều động mạch phổi, thường do các huyết khối từ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE): một thuật ngữ bao quát bao gồm PE và DVT (xem thêm “trạng thái tăng đông”)
  • VTE tái phát: tình trạng VTE tái diễn ở bệnh nhân sau khi hoàn tất 2 tuần đầu điều trị chống huyết khối
  • VTE có yếu tố khởi phát: VTE xảy ra ở người có ≥ 1 yếu tố nguy cơ gây VTE
  • VTE không có yếu tố khởi phát (VTE vô căn): VTE xảy ra ở người không có các yếu tố nguy cơ gây VTE

• Tỷ lệ mới mắc
  • ∼ 1–2 ca thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên 1.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ
  • Tăng dần theo tuổi
• Giới tính: nhìn chung nam > nữ, nhưng nữ giới có sự gia tăng nhẹ trong độ tuổi sinh sản
• Tỷ lệ tử vong: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gây ra khoảng 100.000 ca tử vong mỗi năm tại Hoa Kỳ.

• Phổ biến nhất: huyết khối tĩnh mạch sâu (Xem “Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.”)
• Các nguyên nhân gây thuyên tắc không do huyết khối
  • Thuyên tắc mỡ
  • Thuyên tắc khí
  • Thuyên tắc nước ối
  • Các nguyên nhân khác: thuyên tắc vi khuẩn, thuyên tắc u phổi, thuyên tắc xi măng phổi

Thuyên tắc phổi (PE) là FATAL: PE gây ra bởi Mỡ (Fat), Khí (Air), Huyết khối (Thrombus), Nước ối (Amniotic fluid), và Ít gặp hơn (Less common) như vi khuẩn, u và xi măng.

• Cơ chế: hình thành huyết khối (xem “tam giác Virchow.”) → huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân hoặc vùng chậu (thường gặp nhất là tĩnh mạch chậu) → thuyên tắc đến động mạch phổi thông qua tĩnh mạch chủ dưới → tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn các động mạch phổi
• Đáp ứng sinh lý bệnh của phổi đối với sự tắc nghẽn động mạch;
  • Nhồi máu và viêm phổi và màng phổi
    • Gây đau ngực kiểu màng phổi và ho ra máu
    • Dẫn đến rối loạn chức năng surfactant → xẹp phổi → ↓ PaO₂
    • Kích thích xung động hô hấp → tăng thông khí và thở nhanh → kiềm hô hấp kèm giảm CO2 máu (↓ PaCO₂)
  • Suy giảm trao đổi khí
    • Tắc nghẽn mạch máu cơ học → bất tương xứng thông khí - tưới máu → giảm oxy máu động mạch (↓ PaO₂) và tăng chênh lệch oxy phế nang - động mạch (Xem phần “Chẩn đoán” dưới đây.)
  • Ảnh hưởng huyết động tim
    • Tăng áp lực động mạch phổi do tắc nghẽn → quá tải áp lực thất phải → suy tim chuyển tiếp với giảm cung lượng tim → hạ huyết áp và nhịp tim nhanh
• Co mạch phổi: thromboxane A₂, prostaglandin, adenosine, thrombin và serotonin được tiết ra bởi tiểu cầu hoạt hóa và cục huyết khối → co mạch phổi và co thắt phế quản
• Huyết khối hình yên ngựa
  • Một cục máu đông (ví dụ: từ huyết khối tĩnh mạch sâu) kẹt tại ngã ba chia của thân động mạch phổi khi nó chia thành động mạch phổi phải và trái.
  • Có thể gây tắc nghẽn dòng máu qua các động mạch phổi và dẫn đến quá tải thất phải, mất ổn định huyết động và/hoặc tử vong.

• Các đặc điểm thường gặp của thuyên tắc phổi (PE);
  • Khởi phát triệu chứng cấp tính
  • Khó thở (> 75% trường hợp)
  • Nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh (lên đến 50% trường hợp)
  • Đau ngực kiểu màng phổi đột ngột (∼ 20% trường hợp)
  • Ho và ho ra máu
  • Các đặc điểm đi kèm của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT): ví dụ, sưng chân đau một bên
• Các đặc điểm ít gặp hơn của thuyên tắc phổi
  • Giảm rì rào phế nang
  • Gõ đục
  • Tách tiếng T2
  • Sốt nhẹ
  • Hiếm gặp hơn là đau bụng trên
• Đặc điểm của thuyên tắc phổi diện rộng (ví dụ: do huyết khối hình yên ngựa)
  • Tiền ngất hoặc ngất
  • Tĩnh mạch cổ nổi và dấu hiệu Kussmaul
  • Tụt huyết áp và sốc tắc nghẽn
  • Suy tuần hoàn
• Đặc điểm của thuyên tắc phổi trong phẫu thuật: tất cả các đặc điểm thường khởi phát đột ngột
  • Giảm EtCO₂ (dấu hiệu sớm)
  • Giảm SpO₂
  • Tụt huyết áp
  • Nhịp tim nhanh

Hầu hết bệnh nhân thuyên tắc phổi có kết quả khám thực thể gần như bình thường; các bất thường khi nghe phổi (ví dụ: tiếng khò khè hoặc ran hai bên phổi) thường gợi ý một nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng.

Hãy xem xét thuyên tắc phổi như một chẩn đoán phân biệt trong các trường hợp khó thở tái phát hoặc tiến triển mà không rõ căn nguyên.

Tổng quan

Ước tính xác suất tiền xét nghiệm (PTP) bằng cách sử dụng các công cụ đã được chuẩn hóa và/hoặc cảm nhận lâm sàng để định hướng các xét nghiệm chẩn đoán.

• PTP của thuyên tắc phổi (PE) cao
  • Thang điểm Wells hiệu chỉnh > 4
  • Thang điểm Wells nguyên bản ≥ 7
  • Thang điểm Geneva hiệu chỉnh > 10
• PTP của PE trung bình
  • Thang điểm Wells nguyên bản 2–6
  • Thang điểm Geneva hiệu chỉnh 4–10
• PTP của PE thấp
  • Thang điểm Wells hiệu chỉnh ≤ 4
  • Thang điểm Wells nguyên bản < 2
  • Thang điểm Geneva hiệu chỉnh < 4
• PTP của PE rất thấp: PTP của PE thấp kèm theo PERC = 0

Tiêu chuẩn Wells trong thuyên tắc phổi

Thang điểm Wells là một thuật toán chẩn đoán dùng để đánh giá xác suất bị PE và đã được chuẩn hóa trong cả môi trường nội trú và ngoại trú. Sử dụng “tiêu chuẩn Wells cho huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)” để tính PTP của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).

Thang điểm Wells trong chẩn đoán thuyên tắc phổi
Tiêu chuẩn	Điểm
Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu	3
Thuyên tắc phổi có khả năng xảy ra cao hơn các chẩn đoán khác	3
Tiền sử thuyên tắc phổi/huyết khối tĩnh mạch sâu	1.5
Nhịp tim nhanh (tần số tim > 100 lần/phút)	1.5
Phẫu thuật hoặc bất động trong vòng 4 tuần qua	1.5
Ho ra máu	1
Bệnh lý ác tính	1
Thang điểm Wells nguyên bản (xác suất lâm sàng) Tổng điểm 0–1: xác suất thuyên tắc phổi thấp (6%) Tổng điểm 2–6: xác suất thuyên tắc phổi trung bình (23%) Tổng điểm ≥ 7: xác suất thuyên tắc phổi cao (49%)
Thang điểm Wells hiệu chỉnh (xác suất lâm sàng đơn giản hóa) Tổng điểm ≤ 4: ít khả năng bị thuyên tắc phổi (8%) Tổng điểm > 4: có khả năng bị thuyên tắc phổi (34%)

Thang điểm Geneva hiệu chỉnh

Thang điểm Geneva hiệu chỉnh sử dụng các biến số lâm sàng khách quan. Thang điểm này đã được chuẩn hóa độc lập và ban đầu được nghiên cứu trên những bệnh nhân ngoại trú tại khoa cấp cứu.

Thang điểm Geneva cải biên
Tiêu chuẩn	Điểm
Tuổi > 65	1
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi	3
Phẫu thuật gần đây hoặc gãy chi dưới	2
Tiền sử ung thư	2
Đau chi dưới một bên	3
Ho ra máu	2
Nhịp tim 75–94 lần/phút	3
Nhịp tim ≥ 95 lần/phút	5
Đau khi sờ chi dưới và phù một bên	4
Xác suất tiền xét nghiệm lâm sàng Tổng điểm < 4: xác suất thuyên tắc phổi thấp (9%) Tổng điểm 4–10: xác suất thuyên tắc phổi trung bình (26%) Tổng điểm > 10: xác suất thuyên tắc phổi cao (76%)

Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC)

Những bệnh nhân có PTP của PE thấp và điểm tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC) bằng 0 có xác suất bị PE rất thấp và không cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác.

Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC)
Tiêu chuẩn	Điểm
Tuổi > 50	1
Nhịp tim > 100 lần/phút	1
Độ bão hòa oxy < 95%	1
Ho ra máu	1
Sử dụng estrogen	1
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi (PE)	1
Phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây trong vòng 4 tuần qua	1
Phù chi dưới một bên	1
Xác suất tiền xét nghiệm lâm sàng Tổng điểm 0: xác suất tiền xét nghiệm < 1%; không cần làm thêm xét nghiệm Tổng điểm ≥ 1: chưa loại trừ được thuyên tắc phổi; cần làm thêm xét nghiệm

PERC chỉ nên được sử dụng cho những bệnh nhân đã được xác định trước đó là có PTP của PE thấp.

Sự hiện diện của bất kỳ tiêu chuẩn PERC nào ở bệnh nhân nghi ngờ PE đều đòi hỏi phải thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán.

Tiếp cận chẩn đoán

• Bệnh nhân không ổn định về huyết động: Bắt đầu xử trí thuyên tắc phổi (PE) diện rộng trước khi có xác nhận chẩn đoán.
  • Đánh giá các dấu hiệu của rối loạn chức năng thất phải.
    • Thực hiện điện tâm đồ (ECG).
    • Thực hiện siêu âm tim tại giường hoặc siêu âm tim tập trung (FoCUS)
  • Cân nhắc bổ sung siêu âm tại chỗ (POCUS) tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT).
  • Thực hiện chẩn đoán hình ảnh xác nhận (chụp CT mạch máu phổi hoặc xạ hình thông khí/tưới máu) khi bệnh nhân đủ ổn định để vận chuyển.
• Bệnh nhân ổn định về huyết động (VD: huyết áp tâm thu > 90 mm Hg): Đánh giá xác suất tiền xét nghiệm (PTP) của PE.
  • PTP của PE thấp
    • Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC) = 0: Không cần thực hiện thêm xét nghiệm chẩn đoán PE.
    • PERC > 0: Xét nghiệm D-dimer.
      • D-dimer tăng: Thực hiện chẩn đoán hình ảnh xác nhận.
      • D-dimer bình thường: Không cần thực hiện thêm xét nghiệm chẩn đoán PE; cân nhắc các chẩn đoán thay thế.
  • PTP của PE trung bình: Xét nghiệm D-dimer.
    • D-dimer tăng: Thực hiện chẩn đoán hình ảnh xác nhận.
    • D-dimer bình thường: Không cần thực hiện thêm xét nghiệm chẩn đoán PE; cân nhắc các chẩn đoán thay thế.
  • PTP của PE cao: Thực hiện chẩn đoán hình ảnh xác nhận.
• Xác nhận PE: Đánh giá mức độ nặng bằng điện tâm đồ (ECG), các dấu ấn sinh học tim và chẩn đoán hình ảnh (VD: CTPA hoặc siêu âm tim)

Đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu ở bệnh nhân khó thở và/hoặc đau ngực thường bao gồm các xét nghiệm cận lâm sàng, X-quang ngực (CXR) và ECG. Các kết quả này có thể gợi ý nhưng không xác nhận chẩn đoán PE.

D-dimer

• Chỉ định
  • PTP của PE trung bình
  • PTP của PE thấp và PERC > 0
• Kết quả
  • Mức bình thường: < 500 ng/mL
  • Nếu ≥ 500 ng/mL: Cần thực hiện thêm xét nghiệm (xem bên dưới).
  • Nếu bệnh nhân > 50 tuổi, điều chỉnh theo tuổi: tuổi x 10 ng/mL = giá trị ngưỡng (cutoff) tính bằng ng/mL
• Phiên giải kết quả
  • Độ nhạy và giá trị dự báo âm tính cao: Kết quả D-dimer âm tính rất có khả năng loại trừ PE.
  • Độ đặc hiệu thấp: kết quả dương tính xuất hiện trong tất cả các hình thái tiêu sợi huyết

Giá trị D-dimer bình thường thường loại trừ PE hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở bệnh nhân có PTP thấp. D-dimer dương tính không đặc hiệu, vì nó có thể tăng trong bất kỳ tình huống nào có sự gia tăng tiêu sợi huyết.

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung

• Khí máu động mạch (ABG)
  • Thường bình thường
  • Kết quả thường gặp
    • ↑ Chênh áp phế nang-động mạch
    • Giảm oxy máu (VD: ↓ SaO₂, PaO₂ < 80 mm Hg)
    • Kiềm hô hấp
• Tổng phân tích tế bào máu (CBC): có thể thấy tăng bạch cầu
• Bảng chuyển hóa cơ bản (BMP): dùng để đánh giá chức năng thận
• Dấu ấn sinh học tim: VD: troponin, BNP, NT-proBNP (Xem phần “Đánh giá mức độ nặng” để biết cách phiên giải.)

Độ bão hòa oxy bình thường và/hoặc PaO₂ bình thường không loại trừ được PE.

X-quang ngực

• Các dấu hiệu đặc trưng
  • Dấu hiệu u cục Hampton (Hampton hump): một vùng mờ hình chêm ở ngoại vi phổi với đáy nằm sát thành ngực; gây ra bởi nhồi máu phổi và không đặc hiệu cho PE
  • Dấu hiệu Westermark: vùng nhu mô phổi tăng thấu quang do giảm tưới máu thứ phát sau tắc nghẽn dòng máu
  • Dấu hiệu Fleischner: động mạch phổi nổi rõ do giãn mạch vì một huyết khối thuyên tắc phổi lớn (thường gặp trong PE diện rộng)
• Các dấu hiệu không đặc hiệu
  • Xẹp phổi
  • Tràn dịch màng phổi
  • Bóng tim to

Điện tâm đồ (ECG)

• Các dấu hiệu thường gặp nhất
  • Đảo ngược hoặc dẹt sóng T
  • Nhịp xoang nhanh
  • ECG bình thường
• Các dấu hiệu tiên lượng kết cục xấu: Xem “Các dấu hiệu ECG nguy cơ cao trong PE.”
• Các dấu hiệu ECG khác trong PE: nhịp xoang chậm (< 60 lần/phút; ít gặp)

Chẩn đoán hình ảnh xác nhận

Chụp CT mạch máu phổi (CTPA)

CTPA là xét nghiệm ưu tiên để chẩn đoán PE cấp tính.

• Kỹ thuật: Chụp CT ngực với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch dạng bolus để làm rõ các động mạch phổi
• Chỉ định
  • Tất cả bệnh nhân có PTP của PE cao
  • D-dimer tăng ở bệnh nhân có PTP của PE thấp hoặc trung bình
• Chống chỉ định
  • Suy thận
  • Dị ứng thuốc cản quang
• Kết quả
  • Dấu hiệu trực tiếp của PE: khiếm khuyết lấp đầy trong lòng các động mạch phổi
  • Nhồi máu phổi: vùng mờ với bờ đông đặc; có thể kèm theo tràn dịch màng phổi
  • Bằng chứng của rối loạn chức năng thất phải

Một vùng nhồi máu hình chêm kèm tràn dịch màng phổi gần như là dấu hiệu đặc trưng (pathognomonic) cho PE.

Xạ hình thông khí/tưới máu (V/Q scan)

• Kỹ thuật: so sánh xạ hình tưới máu và thông khí để xác định sự bất tương xứng thông khí-tưới máu
• Chỉ định: lựa chọn thay thế cho CTPA ở những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc cản quang iod tĩnh mạch
• Kết quả
  • Sự thiếu hụt tưới máu ở những vùng phổi có thông khí bình thường (bất tương xứng) gợi ý PE.
  • Sự mâu thuẫn giữa kết quả V/Q scan và PTP lâm sàng đòi hỏi phải đánh giá thêm.

CTPA và V/Q scan có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương đối với PE, nhưng CTPA nhanh hơn và dễ tiếp cận hơn.

Chụp động mạch phổi

• Kỹ thuật: tiêm chọn lọc thuốc cản quang vào động mạch phổi trong khi chiếu X-quang tăng sáng truyền hình (fluoroscopy)
• Chỉ định
  • Kết quả CTPA không rõ ràng nhưng nghi ngờ lâm sàng PE cao
  • Bệnh nhân có chỉ định điều trị can thiệp nội mạch đồng thời, VD: lấy huyết khối (embolectomy)
• Kết quả: khiếm khuyết lấp đầy trong lòng các động mạch phổi

Chẩn đoán hình ảnh bổ trợ

• Siêu âm tĩnh mạch chi dưới
  • Chỉ định
    • Triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi
    • Chống chỉ định với CTPA (VD: dị ứng thuốc cản quang và suy thận)
    • Mang thai
  • Kết quả: VD: tĩnh mạch sâu không bị ép xẹp (Xem “Dấu hiệu siêu âm của DVT” để biết chi tiết.
    • Độ nhạy cao đối với DVT nhưng không cao đối với PE
    • Siêu âm âm tính không loại trừ được PE.
• POCUS trong VTE
  • Ứng dụng lâm sàng
    • Hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng VTE ở những bệnh nhân không thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh xác nhận kịp thời
    • Đánh giá các chẩn đoán thay thế
  • Kỹ thuật: Xem “Siêu âm tim tập trung (FoCUS),” “POCUS cho DVT” và “POCUS phổi.”
  • Kết quả
    • FoCUS: Có thể xuất hiện các dấu hiệu căng thất phải (VD: dấu hiệu D-sign, giãn thất phải).
    • POCUS cho DVT: Có thể xuất hiện dấu hiệu tĩnh mạch sâu đoạn gần không bị ép xẹp.
    • POCUS phổi: Có thể xuất hiện dấu hiệu của các chẩn đoán thay thế (VD: viêm phổi, phù phổi).
• Chụp MRI mạch máu phổi: nếu không thể thực hiện CTPA hoặc V/Q scan

Việc không tìm thấy DVT không loại trừ được PE, nhưng sự hiện diện của DVT có thể là căn cứ để bắt đầu điều trị chống đông theo kinh nghiệm cho PE.

Đánh giá mức độ nặng

Các dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải tiên lượng kết cục xấu (VD: sụp đổ huyết động hoặc tử vong) có thể được xác định thông qua lâm sàng, điện học, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh (VD: trên siêu âm tim hoặc CTPA).

ECG và dấu ấn sinh học tim

• Dấu hiệu ECG nguy cơ cao trong PE
  • Dấu hiệu căng thất phải
    • Mẫu S_IQ_IIIT_III
    • Block nhánh phải mới (không hoàn toàn hoặc hoàn toàn)
    • Đảo ngược sóng T ở các chuyển đạo trước tim phía trước (V₁–V₄)
  • Nhịp xoang nhanh (> 100 lần/phút)
  • Rung nhĩ
  • ST chênh lên ở aVR
  • Sóng Q ở III và aVF
• Troponin: tăng nếu có tổn thương cơ tim
• Peptide lợi niệu natri loại B (BNP) hoặc NT-proBNP: xác định tình trạng căng thất phải

↑ BNP không đặc hiệu nhưng có thể dự báo các kết cục xấu sớm ở bệnh nhân PE.

Siêu âm tim

• Mục tiêu: chủ yếu dùng để tiên lượng; có thể dùng làm công cụ chẩn đoán ở bệnh nhân quá không ổn định để thực hiện chẩn đoán hình ảnh xác nhận
• Chỉ định
  • Nghi ngờ căng tim phải hoặc rối loạn chức năng thất phải
  • Bệnh nhân nguy kịch nghi ngờ PE
• Kết quả
  • Giãn và giảm động của thất phải (RV)
  • Rối loạn chức năng thất phải
  • Dấu hiệu McConnell: mất động vùng thành tự do giữa thất phải và tăng co bóp vùng mỏm
  • Trào ngược tĩnh mạch kèm giãn tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
  • Hở van ba lá (insufficiency van ba lá)
  • ↑ Áp lực tâm thu động mạch phổi (PASP)
  • Tăng áp lực nhĩ phải

Sự hiện diện hay vắng mặt của rối loạn chức năng thất phải sẽ định hướng phân tầng nguy cơ và xử trí tiếp theo cho những bệnh nhân PE ổn định về huyết động.

Xác định bệnh lý nền

• Đánh giá tình trạng tăng đông (thrombophilia)
  • Có chỉ định ở những bệnh nhân trẻ tuổi có bất kỳ đặc điểm nào sau đây
    • Không có hoặc có ít yếu tố nguy cơ
    • Tiền sử gia đình
    • Tái phát huyết khối tĩnh mạch
  • Thời điểm: sau khi hoàn tất điều trị
  • Xem “Trạng thái tăng đông.”
• Đánh giá bệnh lý ác tính: thực hiện các xét nghiệm sàng lọc phù hợp với độ tuổi; Xem “Y học dự phòng.”

• Mục đích: phân biệt nguyên nhân gây thuyên tắc (Xem phần “Nguyên nhân”.)
• Đặc điểm mô học
  • Đường Zahn: các lớp xen kẽ gồm tiểu cầu trộn lẫn với fibrin (các lớp màu hồng nhạt) và hồng cầu (các lớp màu đỏ sẫm)
  • Chỉ xuất hiện trước khi tử vong (giúp phân biệt huyết khối trước tử vong với huyết khối sau tử vong)

• Xem “Chẩn đoán phân biệt đau ngực.”
• Xem “Chẩn đoán phân biệt khó thở.”
• Các nguyên nhân khác gây sốc tắc nghẽn, ví dụ: chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực
• Xẹp phổi sau phẫu thuật
• Rối loạn lo âu

Danh sách các chẩn đoán phân biệt nêu trên chưa bao quát hết tất cả các trường hợp.

Phân loại theo mức độ nặng của thuyên tắc phổi (PE)

Hệ thống này hướng dẫn xử trí dựa trên các thông số huyết động và các dấu hiệu của rối loạn chức năng thất phải (RV).

• Thuyên tắc phổi nonmassive
  • Huyết áp tâm thu (SBP) ổn định (> 90 mm Hg)
  • Không có rối loạn chức năng thất phải
  • Dấu ấn sinh học tim bình thường
• Thuyên tắc phổi submassive
  • Huyết áp tâm thu (SBP) ổn định (> 90 mm Hg) CỘNG VỚI ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
    • Rối loạn chức năng thất phải
    • Có bằng chứng hoại tử cơ tim (tăng troponin)
• Thuyên tắc phổi massive: mất ổn định huyết động (do suy tim phải)
  • Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg kéo dài trên 15 phút
  • Huyết áp tâm thu giảm cấp tính ≥ 40 mm Hg
  • Cần hỗ trợ huyết động.

Phân loại theo tiên lượng chung của thuyên tắc phổi (PE)

Hệ thống này hướng dẫn hướng xử trí bằng cách sử dụng các thang điểm phân tầng nguy cơ tiên lượng (ví dụ: PESI hoặc sPESI).

• PE nguy cơ thấp: PESI nhóm I–II hoặc điểm sPESI = 0
• PE nguy cơ trung bình: PESI nhóm III
• PE nguy cơ cao: PESI nhóm ≥ IV hoặc điểm sPESI ≥ 1

Chỉ số mức độ nặng thuyên tắc phổi (PESI) và PESI đơn giản hóa (sPESI)

PESI và sPESI giúp phân tầng nguy cơ tử vong hoặc các kết cục bất lợi trong vòng 30 ngày dựa trên đặc điểm nhân khẩu học, bệnh đồng mắc và mức độ ổn định lâm sàng của bệnh nhân.

PESI và sPESI
Tiêu chuẩn	Điểm
	PESI	sPESI
Tuổi	1 điểm mỗi năm	1 điểm nếu > 80 tuổi
Tiền sử ung thư	30	1
Huyết áp tâm thu < 100 mm Hg	30	1
Nhịp tim ≥ 110 lần/phút	20	1
Độ bão hòa O2 khi thở khí phòng < 90%	20	1
Suy tim	10	1
Bệnh phổi mạn tính	10
Rối loạn trạng thái tâm thần	60	Không xem xét
Nhiệt độ < 96.8°F (< 37°C)	20
Tần số hô hấp ≥ 30 lần/phút	20
Giới tính	Nam: 10 Nữ: 0
Diễn giải điểm PESI (tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, tử vong nội trú) < 66 điểm: nhóm I, nguy cơ rất thấp (0–1.6%, ≤ 1.1%) 66–85 điểm: nhóm II, nguy cơ thấp (1.7–3.5%, ≤ 1.9%) 86–105 điểm: nhóm III, nguy cơ trung bình (3.2–7.1%, ≤ 4.7%) 106–125 điểm: nhóm IV, nguy cơ cao (4.0–11.4%, ≤ 7.0%) > 125 điểm: nhóm V, nguy cơ rất cao (10.0–23.9%, ≤ 17.2%)
Diễn giải điểm sPESI (tử vong trong 30 ngày) 0 điểm: nguy cơ thấp (1%) ≥ 1 điểm: nguy cơ cao (10.9%)

Nguyên tắc chung

• Xử trí bệnh nhân không ổn định bằng tiếp cận ABCDE (xem “Xử trí thuyên tắc phổi diện rộng (PE)”).
• Cung cấp liệu pháp oxy cho bệnh nhân thiếu oxy.
• Điều trị thuyên tắc phổi (PE) dựa trên mức độ nặng và nguy cơ chảy máu; bắt đầu điều trị kháng đông theo kinh nghiệm cho PE nếu có chỉ định.
• Thực hiện giảm đau; tránh sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) nếu có thể.
• Tham vấn Nhóm đáp ứng thuyên tắc phổi (PERT), nếu có: Đây là một nhóm đa chuyên khoa phối hợp quản lý bệnh nhân bị PE
• Cân nhắc tính điểm PESI hoặc sPESI để định hướng xử trí.

Bắt đầu điều trị kháng đông theo kinh nghiệm cho PE nếu nghi ngờ lâm sàng cao, trừ khi có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: phẫu thuật gần đây, đột quỵ xuất huyết, đang chảy máu hoạt động).

Tổng quan các lựa chọn điều trị theo mức độ nặng

Điều trị thuyên tắc phổi theo mức độ nghiêm trọng và nguy cơ chảy máu
	Nguy cơ chảy máu
	Thấp	Cao
Thuyên tắc phổi không diện rộng	Liệu pháp kháng đông cho thuyên tắc phổi ở hầu hết bệnh nhân Cân nhắc điều trị bảo tồn chỉ đối với những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi phân thùy nhỏ, không có huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) đoạn gần và có nguy cơ tái phát thấp Điều trị ngoại trú thường là lựa chọn phù hợp.	Cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tạm thời.
Thuyên tắc phổi bán diện rộng	Liệu pháp kháng đông cho thuyên tắc phổi Cân nhắc liệu pháp tiêu sợi huyết cho thuyên tắc phổi nếu có nguy cơ cao bị mất bù (ví dụ: rối loạn chức năng thất phải nặng) hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã dùng kháng đông.	Cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tạm thời. Cân nhắc phẫu thuật lấy huyết khối cho bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao bị mất bù.
Thuyên tắc phổi diện rộng	Liệu pháp tiêu sợi huyết cho thuyên tắc phổi, sau đó là liệu pháp kháng đông. Phẫu thuật lấy huyết khối nếu liệu pháp tiêu sợi huyết thất bại.	Phẫu thuật lấy huyết khối cho thuyên tắc phổi

Bệnh nhân không ổn định

Xử trí PE diện rộng

• Suy hô hấp giảm oxy máu: Tối ưu hóa oxy hóa (ví dụ: sử dụng oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC)) và cân nhắc thông khí cơ học.
• Không ổn định huyết động
  • Cân nhắc truyền dịch tĩnh mạch nhanh (bolus) ≤ 500 mL.
  • Tránh quá tải dịch.
  • Bắt đầu truyền thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng sức co bóp cơ tim nếu bệnh nhân vẫn còn tụt huyết áp, ví dụ: norepinephrine hoặc dobutamine.
  • Cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời.
• Tái tưới máu khẩn cấp
  • Bắt đầu tiêu sợi huyết cho PE ngay lập tức nếu không có chống chỉ định tuyệt đối đối với thuốc tiêu sợi huyết trong PE diện rộng.
  • Nếu có chống chỉ định hoặc tiêu sợi huyết thất bại: Tham vấn chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh can thiệp hoặc phẫu thuật để thực hiện phẫu thuật lấy huyết khối trong PE.

Tránh quá tải dịch trong quá trình hồi sức. Truyền dịch quá mức có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm chức năng thất phải (RV) và làm giảm thêm cung lượng tim.

Xử trí ngừng tuần hoàn do PE

• Bắt đầu hồi sức tim mạch nâng cao (ACLS)
• Cân nhắc siêu âm tại giường (POCUS) để xác định các dấu hiệu gián tiếp của PE.
  • Mặt cắt dưới xương ức (chỉ cân nhắc trong lúc kiểm tra mạch): thất phải (RV) giãn, thành mỏng (< 5 mm)
  • Mặt cắt chi dưới: hình ảnh siêu âm của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
• Cân nhắc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong khi ngừng tuần hoàn (ví dụ: tPA).
• Cân nhắc oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO).

Bệnh nhân ổn định

• PE không diện rộng có triệu chứng và PE bán diện rộng nguy cơ thấp: Chỉ định điều trị kháng đông cho PE nếu nguy cơ chảy máu thấp.
• PE bán diện rộng nguy cơ cao: Bắt đầu điều trị kháng đông cho PE và cân nhắc tiêu sợi huyết cho PE.
• PE phát hiện tình cờ : Điều trị tương tự như PE có triệu chứng.
• PE phân đoạn : Cân nhắc theo dõi sau khi loại trừ DVT đoạn gần nếu nguy cơ tái phát thấp.
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát: Cân nhắc bắt đầu sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) hoặc thuốc kháng vitamin K (VKA) trước khi tái phát.

Định hướng xử trí

Thang điểm PESI và sPESI có thể được sử dụng để giúp định hướng xử trí.

• PE nguy cơ thấp (PESI nhóm I–II hoặc điểm sPESI = 0)
  • Cân nhắc quản lý ngoại trú sau khi tham vấn với các chuyên gia.
  • Trừ khi có chống chỉ định, bắt đầu điều trị kháng đông cho PE trước khi xuất viện và sắp xếp theo dõi sát.
  • Tiêu chuẩn để quản lý ngoại trú bao gồm:
    • Ổn định huyết động và oxy hóa đầy đủ với khí trời
    • Không cần sử dụng thuốc nhóm opioid để giảm đau.
    • Có sự hỗ trợ từ gia đình hoặc xã hội, dễ dàng tiếp cận với cơ sở y tế
    • Không có các bệnh đồng mắc chính khác hoặc lý do khác cần nhập viện
• PE nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao (PESI nhóm ≥ III hoặc điểm sPESI ≥ 1)
  • Yêu cầu nhập viện; tham vấn PERT nếu có.
  • Nhập khoa hồi sức tích cực (ICU): thường cần thiết cho PE diện rộng hoặc bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải (RV) nặng

Đánh giá nguy cơ chảy máu

Đánh giá nguy cơ chảy máu nghiêm trọng của bệnh nhân và xác định các chống chỉ định trước khi bắt đầu liệu pháp chống đông.

• Xem “Nguy cơ chảy máu nghiêm trọng khi điều trị chống đông ở bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.”
• Chống chỉ định của liệu pháp chống đông bao gồm :
  • Chảy máu hoạt động nghiêm trọng
  • Tiền sử chảy máu nguy cơ cao gần đây (ví dụ: xuất huyết trong sọ)
  • Phẫu thuật lớn gần đây
  • Giảm tiểu cầu nặng

Lợi ích của liệu pháp chống đông trong thuyên tắc phổi vượt trội hơn so với nguy cơ chảy máu ở hầu hết những bệnh nhân không có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông.

Điều trị chống đông theo kinh nghiệm trong thuyên tắc phổi

Liệu pháp chống đông theo kinh nghiệm có thể được bắt đầu trong khi chờ chẩn đoán xác định, tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu, xác suất tiền xét nghiệm (PTP) của thuyên tắc phổi và thời điểm dự kiến thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán.

• Chỉ định
  • PTP của thuyên tắc phổi cao: Bắt đầu điều trị cho tất cả bệnh nhân.
  • PTP của thuyên tắc phổi trung bình: Cân nhắc cho tất cả bệnh nhân.
  • PTP của thuyên tắc phổi thấp: chỉ áp dụng nếu dự kiến chẩn đoán hình ảnh bị trì hoãn > 24 giờ
• Chống chỉ định: nguy cơ chảy máu nghiêm trọng khi điều trị chống đông ở bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Lựa chọn thuốc
  • Bệnh nhân ổn định: heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
  • Bệnh nhân không ổn định hoặc bệnh nhân suy thận: heparin không phân đoạn (UFH)

Chống đông ban đầu (5–10 ngày đầu)

Việc lựa chọn thuốc chống đông ban đầu tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi, các bệnh đồng mắc của bệnh nhân và/hoặc các điều trị đồng thời được dự kiến.

• LMWH (ví dụ: enoxaparin) hoặc fondaparinux
  • Được ưu tiên hơn UFH ở hầu hết bệnh nhân có chức năng thận bình thường
  • Thuốc chống đông lựa chọn cho thuyên tắc phổi ở bệnh nhân mang thai
  • LMWH được khuyến cáo hơn UFH cho bệnh nhân ung thư.
• UFH
  • Được ưu tiên ở bệnh nhân suy thận
  • Được ưu tiên nếu có kế hoạch tiêu sợi huyết, lấy huyết khối hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học
  • Được ưu tiên ở bệnh nhân có hấp thu dưới da không dự đoán trước được (ví dụ: bệnh nhân béo phì, giảm tưới máu)
• Chống đông đường uống ban đầu
  • Cân nhắc như liệu pháp ban đầu cho thuyên tắc phổi nguy cơ thấp.
  • Thuốc: rivaroxaban hoặc apixaban

Chống đông dài hạn (lên đến 3 tháng)

• Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC)
  • Được ưu tiên hơn thuốc kháng vitamin K (VKA) cho hầu hết bệnh nhân
  • Không yêu cầu chống đông đường tiêm ban đầu khi dùng rivaroxaban hoặc apixaban
  • Yêu cầu chống đông đường tiêm ban đầu khi dùng dabigatran hoặc edoxaban
• VKA: warfarin
  • Mục tiêu điều trị: INR 2–3
  • Được ưu tiên hơn LMWH khi không thể sử dụng DOAC
• Chống đông đường tiêm dài hạn với LMWH
  • Được ưu tiên hơn VKA ở bệnh nhân ung thư nếu không thể dùng DOAC
  • Được ưu tiên ở bệnh nhân mang thai

Chống đông kéo dài (> 3 tháng)

• Đánh giá lại nhu cầu chống đông sau 3 tháng, sau đó đánh giá hàng năm.
• Chỉ định chống đông kéo dài
  • Thuyên tắc phổi không rõ nguyên nhân với nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình
  • Thuyên tắc phổi có yếu tố khởi phát thứ phát sau một yếu tố nguy cơ mạn tính với nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình
  • Bệnh nhân ung thư đang tiến triển với bất kỳ mức độ nguy cơ chảy máu nào

Đánh giá nguy cơ chảy máu

Đánh giá nguy cơ chảy máu nghiêm trọng của bệnh nhân và xác định các chống chỉ định trước khi bắt đầu liệu pháp tiêu sợi huyết.

• Xác định các yếu tố nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
• Đánh giá chống chỉ định tuyệt đối và tương đối đối với tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi.
• Cân nhắc kỹ lưỡng tỷ lệ rủi ro/lợi ích của liệu pháp.
• Cân nhắc các can thiệp sau để giảm nguy cơ chảy máu:
  • Tối ưu hóa liệu pháp điều trị tăng huyết áp.
  • Ngừng hoặc giảm thiểu sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và thuốc chống viêm không steroid.
  • Điều chỉnh các bệnh lý thận và/hoặc gan có thể đảo ngược.
  • Điều trị các nguồn chảy máu tiềm tàng.

Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi liên quan đến nguy cơ chảy máu nghiêm trọng cao.

Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi

Tuân thủ các phác đồ tại cơ sở sau khi hội chẩn với chuyên gia về huyết khối.

Tiêu sợi huyết toàn thân

• Quy trình: dùng liệu pháp tiêu sợi huyết qua tĩnh mạch ngoại vi
• Chỉ định
  • Thuyên tắc phổi diện rộng (không ổn định huyết động và/hoặc suy tim phải) với nguy cơ chảy máu thấp
  • Thuyên tắc phổi không diện rộng với nguy cơ chảy máu thấp, nếu bệnh nhân diễn tiến xấu hơn mặc dù đã điều trị kháng đông
  • Ngừng tuần hoàn ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi
• Chống chỉ định: Xem “Chống chỉ định tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi.”
• Các thuốc tiêu sợi huyết thường dùng
  • Hoạt chất kích hoạt plasminogen mô tái tổ hợp, ví dụ: alteplase (ưu tiên)
  • Streptokinase
  • Urokinase
• Quản lý kháng đông
  • Ngừng thuốc kháng đông trước khi tiêu sợi huyết.
  • Kiểm tra thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa 2 giờ sau khi hoàn tất tiêu sợi huyết.
  • Tái khởi động điều trị kháng đông khi aPTT < 2 lần giới hạn trên của mức bình thường.
• Biến chứng: xuất huyết trong quá trình điều trị tiêu sợi huyết

Tiêu sợi huyết qua catheter

• Quy trình
  • Truyền trực tiếp thuốc tiêu sợi huyết vào động mạch phổi bị tắc thông qua catheter động mạch phổi
  • Có thể kết hợp với làm tan huyết khối bằng cơ học hoặc siêu âm
• Chỉ định: Giải pháp thay thế cho tiêu sợi huyết toàn thân ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.
• Chống chỉ định: Xem “Chống chỉ định tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi.”

Chống chỉ định

Chống chỉ định của liệu pháp tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi
Chống chỉ định tuyệt đối	Chảy máu đang tiến triển Tiền sử xuất huyết nội sọ Đột quỵ nhồi máu não ≤ 3 tháng trước Phẫu thuật tủy sống hoặc não gần đây Bệnh lý cấu trúc nội sọ Chấn thương sọ não gần đây có tổn thương não hoặc gãy xương sọ Xu hướng chảy máu
Chống chỉ định tương đối	Tăng huyết áp không kiểm soát Đang sử dụng liệu pháp chống đông Chảy máu ngoài nội sọ gần đây Phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn hoặc chấn thương gần đây Đột quỵ nhồi máu não > 3 tháng trước Hồi sức tim phổi (CPR) gây chấn thương Thai kỳ Tuổi > 75 Cân nặng < 60 kg Tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim Bệnh võng mạc đái tháo đường

Lấy huyết khối trong thuyên tắc phổi

• Chỉ định
  • Có chống chỉ định với tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi diện rộng hoặc thuyên tắc phổi bán diện rộng nguy cơ cao
  • Thất bại trong điều trị tiêu sợi huyết cho thuyên tắc phổi
• Các lựa chọn
  • Lấy huyết khối bằng phẫu thuật: loại bỏ huyết khối thông qua một vết rạch ở động mạch phổi
  • Lấy huyết khối nội mạch: loại bỏ huyết khối thông qua catheter

Xử trí ban đầu

• Thực hiện đánh giá ABCDE.
• Thực hiện giảm đau và liệu pháp oxy khi cần thiết.
• Bệnh nhân không ổn định (ví dụ: thuyên tắc phổi diện rộng): Ổn định huyết động, thực hiện điện tâm đồ (ECG), cân nhắc siêu âm tim tại giường và điều trị theo kinh nghiệm dựa trên nguy cơ chảy máu.
• Bệnh nhân ổn định: Chỉ định chẩn đoán ban đầu dựa trên xác suất tiền xét nghiệm của thuyên tắc phổi.
• Đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc kháng đông điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
• Cân nhắc dùng thuốc kháng đông theo kinh nghiệm nếu nguy cơ chảy máu thấp.
• Đánh giá chức năng thất phải để xác định mức độ nặng của thuyên tắc phổi.
• Hội chẩn với Nhóm đáp ứng thuyên tắc phổi.

Thuyên tắc phổi không diện rộng

• Nguy cơ chảy máu thấp: Bắt đầu điều trị kháng đông bằng thuốc kháng đông đường uống trực tiếp hoặc heparin.
• Nguy cơ chảy máu cao: Cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.
• Cân nhắc quản lý ngoại trú; xem mục “Phân tầng nguy cơ và hướng xử trí”.

Thuyên tắc phổi mức độ trung bình

• Nguy cơ chảy máu thấp: Bắt đầu điều trị kháng đông bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.
• Nguy cơ chảy máu cao: Cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.
• Cân nhắc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân thuyên tắc phổi được chọn lọc, ví dụ: những người tiếp tục diễn tiến lâm sàng xấu đi.
• Nhập khoa hồi sức tích cực hoặc theo dõi telemetry.

Thuyên tắc phổi diện rộng

• Đánh giá nhu cầu thông khí nhân tạo.
• Chuẩn bị xe cấp cứu (crash cart) tại giường.
• Cân nhắc truyền dịch tĩnh mạch hạn chế để hỗ trợ huyết động (ví dụ: truyền một lần 250–500 mL dịch tinh thể).
• Bắt đầu truyền thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết động nếu cần.
• Kiểm tra các chống chỉ định tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi.
  • Không có chống chỉ định tuyệt đối: Bắt đầu tiêu sợi huyết điều trị thuyên tắc phổi.
  • Có chống chỉ định tuyệt đối: Hội chẩn với chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh can thiệp và/hoặc ngoại khoa để thực hiện lấy huyết khối trong thuyên tắc phổi.
• Theo dõi telemetry và đo bão hòa oxy xung (SpO2) liên tục.
• Chuyển vào khoa hồi sức tích cực.

Ngừng tuần hoàn do nghi ngờ thuyên tắc phổi

• Bắt đầu hồi sức nâng cao (ACLS).
• Cân nhắc dùng tPA liều giảm.

• Nguy cơ tái phát cao: Nếu không điều trị bằng thuốc chống đông, nguy cơ tái phát là khoảng 10% trong năm đầu tiên và khoảng 5% cho mỗi năm tiếp theo.
• Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi thứ phát
• Đột tử do hoạt động điện vô mạch
• Xẹp phổi (khoảng 20% trường hợp)
• Tràn dịch màng phổi
• Nhồi máu phổi (khoảng 10% trường hợp)
  • Thuyên tắc các động mạch phân thùy nhỏ hơn có thể dẫn đến nhồi máu phổi xuất huyết hình chêm.
  • Suy thất phải, tăng áp lực tĩnh mạch phế quản và các bệnh lý phổi tiền tồn làm tăng nguy cơ này.
  • Bệnh nhân có thể biểu hiện giống như viêm phổi sau nhồi máu phổi, được phát hiện qua hình ảnh thâm nhiễm ngoại vi trên X-quang ngực (điển hình là hình chêm = u Hampton).
• Loạn nhịp tim

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao gồm tất cả các trường hợp.

Cách tiếp cận đối với nghi ngờ thuyên tắc phổi có sự khác biệt ở trẻ em, cũng như ở những người đang mang thai và trong giai đoạn hậu sản.

• Người bệnh có nguy cơ tăng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thời kỳ mang thai và giai đoạn hậu sản.
  • Nguy cơ cao nhất: giai đoạn hậu sản, đặc biệt là trong tuần đầu tiên
  • Trong thời kỳ mang thai: Nguy cơ cao nhất vào tam cá nguyệt thứ ba.
• Các yếu tố nguy cơ phổ biến của VTE trong thai kỳ bao gồm:
  • Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (yếu tố nguy cơ quan trọng nhất)
  • Sinh mổ

Chẩn đoán thuyên tắc phổi trong thời kỳ mang thai và hậu sản

Các điều chỉnh đối với tiếp cận chẩn đoán tiêu chuẩn cho thuyên tắc phổi như sau:

• Đánh giá ban đầu
  • Sử dụng nghi ngờ lâm sàng để xác định xem có cần chẩn đoán hình ảnh hay không.
  • Tránh sử dụng thang điểm Wells, vì thang điểm này chưa được chuẩn hóa để sử dụng trong thai kỳ hoặc giai đoạn hậu sản.
• Chẩn đoán hình ảnh
  • Hình ảnh học ban đầu: X-quang ngực
  • Hình ảnh học chuyên sâu
    • Nếu X-quang ngực bình thường: xạ hình thông khí/tưới máu
    • Nếu X-quang ngực bất thường: chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi

PE có thể được chẩn đoán dựa trên nghi ngờ lâm sàng và kết quả siêu âm Doppler phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

D-dimer không đáng tin cậy trong thai kỳ và thường không được chỉ định.

Xử trí thuyên tắc phổi trong thời kỳ mang thai và hậu sản

• Xử trí ban đầu đối với PE không khác biệt đáng kể so với bệnh nhân không mang thai.
• Bắt đầu liệu pháp tái thông mạch cho PE nếu có tình trạng không ổn định huyết động đe dọa tính mạng.
• Cân nhắc nhập viện trong các trường hợp sau:
  • Không ổn định huyết động
  • Có các bệnh đồng mắc nghiêm trọng
  • Huyết khối kích thước lớn
• Để biết thông tin về điều trị chống đông, xem “Xử trí DVT trong thời kỳ mang thai và hậu sản.” Phòng ngừa PE trong thời kỳ mang thai và hậu sản

Xem “Phòng ngừa VTE trong thời kỳ mang thai và hậu sản.”

• Thuyên tắc phổi (PE) ở trẻ em ít gặp; tỷ lệ mới mắc ước tính là 0,14–9,2 trên 10.000 trẻ nhập viện hàng năm.
• Hầu hết bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở trẻ em; PE không rõ nguyên nhân hiếm gặp ở trẻ em.
• Đặc điểm lâm sàng của PE ở người lớn và trẻ em là tương tự nhau.
  • Khó thở và đau ngực thường gặp.
  • Có tới 16% trẻ bị PE không có triệu chứng.

Cần duy trì sự nghi ngờ lâm sàng cao đối với PE ở trẻ em có các yếu tố nguy cơ gây VTE ở trẻ em, vì các triệu chứng có thể không điển hình.

Tiếp cận

Xử trí tất cả các trường hợp PE ở trẻ em thông qua hội chẩn với bác sĩ huyết học nhi khoa.

• Bệnh nhân không ổn định về huyết động (ví dụ: hạ huyết áp hoặc các đặc điểm lâm sàng khác của sốc)
  • Sử dụng tiếp cận ABCDE.
  • Hội chẩn đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU).
  • Thực hiện chăm sóc hỗ trợ theo chỉ định (ví dụ: liệu pháp oxy, thuốc vận mạch).
  • Thực hiện chẩn đoán PE ở trẻ em.
    • Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim cho tất cả bệnh nhân.
    • Thực hiện chẩn đoán hình ảnh xác nhận (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA)) khi có thể thực hiện an toàn.
  • Bắt đầu điều trị.
• Bệnh nhân ổn định về huyết động
  • Thực hiện chẩn đoán PE ở trẻ em.
  • Bắt đầu điều trị dựa trên sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.

Ở những bệnh nhân không ổn định có bằng chứng quá tải thất phải trên siêu âm tim, việc bắt đầu điều trị kháng đông cho VTE ở trẻ em có thể được thực hiện trước khi có hình ảnh chẩn đoán xác nhận.

Chẩn đoán PE ở trẻ em

Xem “Các xét nghiệm chẩn đoán PE” để biết chi tiết về cách thực hiện và diễn giải các xét nghiệm.

• Đánh giá ban đầu
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào máu (CBC), bộ xét nghiệm đông máu (bao gồm fibrinogen và D-dimer), lactate, BNP, troponin
  • Điện tâm đồ (ECG): để đánh giá các dấu hiệu ECG nguy cơ cao của PE
• Chẩn đoán hình ảnh xác nhận
  • CTPA: được ưu tiên
  • Các lựa chọn thay thế (ví dụ: ở bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc cản quang iod tĩnh mạch)
    • Xạ hình thông khí/tưới máu (V/Q scan)
    • Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)
    • Chụp động mạch phổi: thường dành riêng cho những bệnh nhân cần can thiệp
• Các xét nghiệm bổ sung
  • Siêu âm tim: để xác định huyết khối và/hoặc bằng chứng quá tải thất phải
  • X-quang ngực (CXR): để loại trừ các chẩn đoán thay thế (ví dụ: viêm phổi)
  • Đánh giá nguyên nhân tiềm ẩn, ví dụ:
    • Chẩn đoán hình ảnh tĩnh mạch để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
    • Xét nghiệm tình trạng tăng đông (thrombophilia) ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ rõ ràng gây VTE ở trẻ em
    • Xem “DVT ở trẻ em” để biết chi tiết.

Các quy tắc dự đoán (ví dụ: tiêu chuẩn Wells cho PE, PERC) và nồng độ D-dimer có giá trị chẩn đoán hạn chế ở trẻ em.

Điều trị PE ở trẻ em

• PE có triệu chứng
  • Bắt đầu điều trị kháng đông cho VTE ở trẻ em đối với tất cả bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc kháng đông.
  • Xem xét tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối trước khi dùng thuốc kháng đông đối với những bệnh nhân nguy kịch
• PE không nghi ngờ về mặt lâm sàng (không triệu chứng): Điều trị theo dõi (expectant management) hoặc điều trị kháng đông dài hạn cho VTE ở trẻ em có thể là lựa chọn phù hợp.