Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim cấp

• Tràn dịch màng tim: là sự tích tụ dịch trong khoang màng tim, nằm giữa màng tim thành và màng tim tạng. Tình trạng này có thể diễn ra cấp tính hoặc mạn tính.
• Chèn ép tim: là một quá trình sinh lý bệnh, trong đó việc tăng áp lực nội màng tim do tràn dịch màng tim gây chèn ép tim (đặc biệt là thất phải)

• Tràn máu màng tim: sự tích tụ máu trong khoang màng tim
  • Vỡ thành tim (ví dụ: biến chứng của nhồi máu cơ tim)
  • Chấn thương ngực (chèn ép tim cấp do chấn thương)
  • Bóc tách động mạch chủ
  • Phẫu thuật tim (ví dụ: phẫu thuật van tim, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành)
• Tràn dịch màng tim dạng thanh dịch hoặc thanh huyết
  • Vô căn
  • Viêm màng tim cấp (đặc biệt là do virus, ngoài ra còn do nấm, lao hoặc vi khuẩn)
  • Bệnh lý ác tính
  • Hội chứng sau phẫu thuật màng tim
  • Hội chứng ure huyết cao
  • Rối loạn tự miễn
  • Suy giáp
  • Suy tim phải

Chèn ép tim cấp: tích tụ dịch màng tim (ví dụ: dịch máu hoặc dịch huyết thanh) → ↑ áp lực trong khoang màng tim → chèn ép tim (đặc biệt là thất phải do thành thất mỏng hơn) → vách liên thất bị đẩy lệch về phía thất trái → ↓ lượng máu tĩnh mạch trở về tim (tiền gánh) → ↓ độ làm đầy thất trong thời kỳ tâm trương → ↓ thể tích nhát bóp (và gây ứ trệ tĩnh mạch) → ↓ cung lượng tim và áp lực cuối tâm trương ở cả 4 buồng tim trở nên cân bằng

Tràn dịch màng tim

• Ban đầu thường không có triệu chứng trong hầu hết các trường hợp
• Khó thở, đặc biệt khi nằm (khó thở khi nằm)
• Đau ngực sau xương ức
• Có thể gây ra các triệu chứng chèn ép
  • Khàn tiếng
  • Buồn nôn
  • Nuốt khó
  • Nấc cụt
• Mỏm tim khó xác định hoặc không sờ thấy.
• Dấu hiệu Ewart: gõ đục ở đáy phổi trái kèm theo tăng rung thanh và tiếng thở phế quản do tràn dịch màng tim chèn ép nhu mô phổi

Chèn ép tim cấp

• Tam chứng Beck
  • Tụt huyết áp
  • Tiếng tim mờ
  • Tĩnh mạch cổ nổi
• Nhịp tim nhanh, mạch nghịch thường
• Da xanh xao, vã mồ hôi lạnh
• Suy thất trái
• Triệu chứng suy tim phải
• Sốc tắc nghẽn, ngừng tim (biểu hiện dưới dạng hoạt động điện vô mạch)

Tiếp cận

• Bệnh nhân không ổn định nghi ngờ bị chèn ép tim cấp: Không trì hoãn điều trị để thực hiện các thăm dò chẩn đoán sâu; tiến hành xử trí chèn ép tim cấp ngay lập tức.
• Đối với tất cả các bệnh nhân khác, xác nhận chẩn đoán bằng siêu âm tim (có thể là siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm FAST, hoặc siêu âm tim tập trung).
• Các xét nghiệm phòng thí nghiệm và phân tích dịch màng tim có thể được sử dụng để tìm kiếm nguyên nhân căn bản.

Ở những bệnh nhân không ổn định và bệnh nhân ngưng tuần hoàn nghi ngờ bị chèn ép tim, không được trì hoãn chọc hút dịch màng tim để chờ xác nhận chẩn đoán.

Siêu âm tim

• Chỉ định: chẩn đoán và theo dõi tất cả bệnh nhân nghi ngờ tràn dịch màng tim và/hoặc chèn ép tim cấp
• Phương pháp: TTE (tiêu chuẩn vàng), FAST, hoặc siêu âm tim tập trung (FoCUS)
• Cho phép phát hiện:
  • Tràn dịch lượng ít 25–50 mL trong thì tâm thu thất
  • Tràn dịch > 50 mL trong suốt chu kỳ tim
  • Chèn ép tim cấp
• Hình ảnh siêu âm hỗ trợ chẩn đoán tràn dịch màng tim: Có thể xác định bằng siêu âm tại chỗ (POCUS) (Xem “Mặt cắt dưới xương ức" của “siêu âm FAST.”)
  • Khoảng trống không hồi âm giữa màng ngoài tim và thượng tâm mạc
    • < 10 mm: tràn dịch lượng ít ∼ 300 mL
    • 10–20 mm: tràn dịch lượng trung bình ∼ 500 mL
    • > 20 mm: tràn dịch lượng nhiều > 700 mL
  • Tràn dịch xuất huyết hoặc mủ có thể có hồi âm (echogenic).
• Hình ảnh siêu âm tim hỗ trợ chẩn đoán chèn ép tim cấp
  • Xẹp buồng tim
    • Dấu hiệu sớm: xẹp tâm nhĩ phải trong thì tâm thu, xẹp tâm thất phải trong đầu thì tâm trương
    • Muộn hơn: xẹp tâm nhĩ trái
    • Hiếm gặp: xẹp tâm thất trái
  • Tim lắc lư (swinging motion)
    • Hít vào: giảm làm đầy thất trái (LV)
    • Thở ra: tăng làm đầy thất trái và giảm làm đầy thất phải (RV)
  • Thay đổi dòng máu trong thì hít vào
    • Van động mạch chủ và van hai lá: giảm
    • Van động mạch phổi và van ba lá: tăng
  • Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới giãn (Xem “siêu âm tĩnh mạch chủ dưới (IVC).”)

Siêu âm tim là một công cụ chẩn đoán nhanh chóng và an toàn để phát hiện tràn dịch màng tim và chèn ép tim cấp.

Mỡ thượng tâm mạc có thể bị nhầm lẫn với dịch màng tim trên siêu âm. Tuy nhiên, khác với dịch, mỡ có xu hướng sáng hơn, di chuyển cùng với cơ tim và không tập trung ở các vùng thấp.

Điện tâm đồ (ECG)

• Chỉ định
  • Tất cả bệnh nhân nghi ngờ tràn dịch màng tim
  • Sử dụng để loại trừ nguyên nhân do thiếu máu cục bộ
• Hình ảnh trong tràn dịch màng tim
  • Bình thường trong tràn dịch lượng ít
  • Phức bộ điện thế thấp và hiện tượng luân phiên điện thế (electrical alternans) trong tràn dịch lượng nhiều
• Hình ảnh trong chèn ép tim cấp
  • Nhịp nhanh xoang
  • Phức bộ QRS điện thế thấp
  • Luân phiên điện thế: các phức bộ QRS liên tiếp thay đổi về biên độ do chuyển động lắc lư của tim khi bị bao quanh bởi một lượng lớn dịch màng tim
  • Hoạt động điện không mạch (PEA) trong ngưng tuần hoàn

Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực: không bắt buộc để chẩn đoán tràn dịch màng tim nhưng thường được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác
  • Hình ảnh trên phim chụp thẳng (PA)
    • Bình thường trong tràn dịch lượng ít
    • Bóng tim to và phổi sáng có thể thấy trong tràn dịch lượng trung bình.
    • Dấu hiệu bình nước (water bottle sign): dấu hiệu X-quang của tràn dịch màng tim lượng nhiều, trong đó bóng tim có hình dạng giống một chiếc bình
  • Hình ảnh trên phim chụp nghiêng
    • Dấu hiệu lồi sau dưới (posterior inferior bulge sign): sự thay đổi bóng tim do tràn dịch màng tim tích tụ ở ngách màng tim sau-dưới và làm giãn màng ngoài tim
    • Dấu hiệu đệm mỡ màng tim (pericardiac fat pad sign): một dải mô mềm > 2 mm giữa mỡ thượng tâm mạc và mỡ trung thất trước, có thể nhìn thấy ở phía trước tim
• Chẩn đoán hình ảnh nâng cao
  • Chỉ định: xem xét nếu nghi ngờ tràn dịch lượng ít hoặc tràn dịch khu trú, hoặc khi khó quan sát qua TTE
  • Các phương pháp bao gồm: TEE, CMR, CT

Cần có khoảng 250 mL dịch màng tim thì mới có thể nhìn thấy hình ảnh tràn dịch trên X-quang ngực!

Tìm kiếm nguyên nhân căn bản

Phân tích dịch màng tim

• Chỉ định: tràn dịch màng tim không rõ nguyên nhân
• Quy trình: Dịch màng tim được thu thập thông qua chọc hút dịch màng tim chẩn đoán.
• Phân tích
  • Số lượng tế bào
    • ↑ Bạch cầu (WBC) trong nhiễm trùng
    • ↑ Hồng cầu (RBC) trong tràn dịch xuất huyết
  • Nhuộm Gram và nuôi cấy
  • Tế bào học
  • Tìm vi khuẩn kháng acid (AFB)
  • Nồng độ Glucose: < 60–80 mg/dL gợi ý tràn dịch do ác tính, tràn dịch màng phổi kèm theo, lao, hoặc bệnh mô liên kết.
  • Nồng độ Protein: > 6.0 g/dL thường gặp trong tràn dịch mủ, tràn dịch màng phổi kèm theo và lao.
  • LDH: Tăng LDH đơn độc trong dịch màng tim > 300 units/dL gợi ý tràn dịch ác tính.
• Phiên giải
  • Hiện chưa có các ngưỡng sinh hóa thiết lập cố định để phân loại tràn dịch màng tim.
  • Tiêu chuẩn Light có thể được sử dụng để tham khảo trong phiên giải.

Phiên giải kết quả phân tích dịch màng ngoài tim
Loại dịch	Đặc điểm đại thể	Nguyên nhân
Dịch thấm	Trong	Suy tim Suy thận Giảm albumin máu Sau xạ trị
Dịch tiết	Đục, dạng dưỡng chấp	Nhiễm virus Viêm Bệnh lý ác tính Bệnh tự miễn Tràn dưỡng chấp màng ngoài tim
Máu	Xuất huyết	Sau phẫu thuật tim Vỡ tim Bóc tách động mạch chủ Lao Bệnh lý ác tính
Dịch mủ	Đặc, màu trắng vàng, đục	Lao Nhiễm khuẩn

Xét nghiệm phòng thí nghiệm và thăm dò đặc hiệu

• Tổng phân tích tế bào máu (CBC): tăng bạch cầu nếu có nhiễm trùng hoặc viêm
• CRP, tốc độ lắng máu (ESR): tăng trong nhiễm trùng hoặc viêm
• Troponin
  • Có thể tăng nhẹ trong viêm màng ngoài tim
  • Tăng đáng kể nếu có viêm cơ tim đi kèm
• Creatinine kinase: tăng trong viêm cơ tim, tiêu cơ vân
• Bảng chuyển hóa cơ bản (BMP): tăng nitơ urê máu (BUN) trong viêm màng ngoài tim do urê huyết

Tìm kiếm nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim
Nguyên nhân nghi ngờ	Các thăm dò bổ sung cần cân nhắc
Viêm màng ngoài tim cấp	Cấy máu Nếu nghi ngờ lao: Xét nghiệm QuantiFERON-TB Xét nghiệm HIV X-quang ngực
Tràn dịch màng ngoài tim do urê huyết cao	Siêu âm thận
Bệnh tự miễn	Kháng thể kháng nhân (ANA) Yếu tố dạng thấp (RF) Kháng thể kháng protein citrullinated (ACPA) Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) Ferritin Chẩn đoán hình ảnh các hệ cơ quan bị tổn thương khác dựa trên triệu chứng lâm sàng
Bệnh lý ác tính	Canxi huyết thanh Chụp cắt lớp vi tính (CT) Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)
Suy giáp	Xét nghiệm chức năng tuyến giáp Siêu âm tuyến giáp
Bóc tách động mạch chủ	D-dimer Chụp CT mạch máu (CTA)
Hội chứng sau phẫu thuật màng ngoài tim	Cấy máu X-quang ngực
Chấn thương	Siêu âm FAST Chụp CT chấn thương Chụp X-quang bổ sung nếu cần thiết

Tiếp cận điều trị

• Bệnh nhân không ổn định: Xác định và điều trị khẩn cấp chèn ép tim cấp nếu có.
• Bệnh nhân ổn định
  • Tràn dịch màng tim lượng ít: Điều trị bảo tồn tập trung vào việc điều trị nguyên nhân cơ bản thường là đủ.
  • Tràn dịch màng tim lượng nhiều gây triệu chứng hoặc không rõ nguyên nhân: Cân nhắc dẫn lưu dịch màng tim.
• Tất cả bệnh nhân
  • Điều trị nguyên nhân cơ bản, ví dụ: kiểm soát suy tim cấp, điều trị viêm màng tim.
  • Chăm sóc hỗ trợ, ví dụ: kiểm soát đau
• Xử trí và bố trí bệnh nhân
  • Hội chẩn khẩn cấp với chuyên khoa tim mạch nếu nghi ngờ chèn ép tim cấp (Xem “Xử trí chèn ép tim cấp”).
  • Hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật tim mạch nếu có chỉ định dẫn lưu dịch màng tim bằng phẫu thuật.
  • Nếu thực hiện chọc hút dịch màng tim, cho bệnh nhân nhập viện hoặc vào đơn vị theo dõi để giám sát sau thủ thuật, thăm khám định kỳ và phân tích dịch màng tim.

Dẫn lưu dịch màng tim bằng phẫu thuật (ví dụ: mở màng tim và cắt màng tim) thường được thực hiện cho bệnh nhân bị tràn dịch do chấn thương, tràn mủ, tràn dịch khu trú, dịch tái tích tụ nhanh hoặc tràn dịch ác tính.

Dẫn lưu dịch màng tim

• Chọc hút dịch màng tim điều trị
  • Được thực hiện như một biện pháp tạm thời cho bệnh nhân không ổn định về huyết động bị chèn ép tim cấp
  • Có thể làm giảm triệu chứng trong các trường hợp tràn dịch mạn tính lượng nhiều hoặc tái phát
  • Cân nhắc chuyển tuyến chuyên khoa cho những bệnh nhân có nguy cơ cao tái tích tụ dịch màng tim, ví dụ: để đặt catheter lưu hoặc cắt màng tim
  • Xem “Chọc hút dịch màng tim” để biết chi tiết.
• Mở màng tim: tạo một lỗ mở ở màng tim để cho phép dẫn lưu liên tục dịch màng tim (ra ngoài hoặc vào khoang màng phổi)
  • Mở màng tim bằng phẫu thuật (tạo cửa sổ màng tim): Thực hiện một đường rạch phẫu thuật trên màng tim.
    • Tiếp cận dưới xương ức: có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ ngay tại giường bệnh (ví dụ: khoa cấp cứu hoặc đơn vị hồi sức tích cực) và cho phép dẫn lưu dịch ra ngoài
    • Tiếp cận qua mở ngực: cần thực hiện trong phòng mổ và cho phép dẫn lưu vào khoang màng phổi
  • Mở màng tim bằng bóng qua da: Một kim xuyên ngực đưa catheter đầu bóng vào khoang màng tim, sau đó bóng được nong dần để tạo ra một lỗ mở đủ rộng cho việc dẫn lưu liên tục.
  • Biến chứng: Tỷ lệ tử vong dao động từ 8–19%, tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản.
• Cắt màng tim: được thực hiện như phương pháp điều trị triệt để cho tràn dịch màng tim kháng trị, tràn dịch do viêm màng tim co thắt, hoặc viêm màng tim mủ

Điều trị tràn máu màng tim do vết thương thấu ngực bằng phẫu thuật, ví dụ: tạo cửa sổ màng tim, càng sớm càng tốt. Chỉ cân nhắc chọc hút dịch màng tim như một biện pháp tạm thời nếu không thể phẫu thuật ngay.

Tràn dịch màng ngoài tim cấp gây chèn ép tim là một tình trạng đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải giải áp màng ngoài tim ngay lập tức.

Đánh giá nhanh bệnh nhân huyết động không ổn định

Chèn ép tim là một chẩn đoán lâm sàng, tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng có độ nhạy thấp và chẩn đoán thường được xác nhận hồi cứu.

• Sử dụng siêu âm tại chỗ (POCUS) để xác nhận sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim (xem “Siêu âm tim tập trung” hoặc “Siêu âm FAST” để biết kỹ thuật).
• Nghi ngờ chèn ép tim ở những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý và/hoặc phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh tại giường.
  • ≥ 70% bệnh nhân có ≥ 1 trong các dấu hiệu sau:
    • Khó thở
    • ↑ Tần số tim
    • ↑ áp lực tĩnh mạch cổ (JVP)
    • Mạch nghịch (> 10–12 mm Hg)
    • Bóng tim to trên X-quang ngực (CXR)
  • Tam chứng Beck có độ nhạy thấp đối với chèn ép tim và rất hiếm khi xuất hiện đầy đủ tất cả các dấu hiệu
  • < 50% bệnh nhân có phức bộ QRS điện thế thấp trên điện tâm đồ (ECG).
• Thực hiện siêu âm tim tại giường khẩn cấp để đánh giá các dấu hiệu siêu âm hỗ trợ chẩn đoán chèn ép tim.
• Đánh giá nhu cầu dẫn lưu dịch màng ngoài tim ngay lập tức.
• Hội chẩn với bác sĩ tim mạch và/hoặc bác sĩ phẫu thuật lồng ngực tim mạch và cân nhắc sử dụng hệ thống thang điểm để giúp xác định khi nào nên chọc hút dịch màng ngoài tim khẩn cấp và khi nào có thể trì hoãn an toàn.

Các nguyên nhân tiềm ẩn phổ biến nhất của chèn ép tim là các can thiệp tim mạch (ví dụ: can thiệp mạch vành qua da (PCI), đặt máy tạo nhịp), bệnh lý ác tính, viêm màng ngoài tim nhiễm trùng hoặc viêm, biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (MI) và bóc tách động mạch chủ.

Ngừng tuần hoàn do nghi ngờ chèn ép tim

Xem thêm “Ngừng tuần hoàn và hồi sức tim phổi.”

• Ngừng tuần hoàn không do chấn thương
  • Cân nhắc sử dụng POCUS trong ngừng tuần hoàn để xác nhận tràn dịch màng ngoài tim.
  • Tạm dừng hồi sức tim phổi (CPR) để thực hiện chọc hút dịch màng ngoài tim ngay lập tức càng sớm càng tốt nếu nghi ngờ nguyên nhân là chèn ép tim.
  • Chọc hút dịch màng ngoài tim mù có thể được thực hiện dựa trên các mốc giải phẫu nếu không có hướng dẫn của siêu âm. .
• Ngừng tuần hoàn do chấn thương
  • Giả định dịch màng ngoài tim thấy trên siêu âm FAST là tràn máu màng ngoài tim do chấn thương.
  • Thực hiện mở ngực cấp cứu kết hợp mở màng ngoài tim theo chiều dọc.

Dẫn lưu dịch màng ngoài tim khẩn cấp

• Thực hiện chọc hút dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm tim (hoặc màn tăng sáng) không chậm trễ ở những bệnh nhân không ổn định, trừ khi có chỉ định phẫu thuật ngay lập tức.
• Không trì hoãn can thiệp phẫu thuật ngay lập tức ở những bệnh nhân có khả năng thành công thấp khi chọc hút dịch màng ngoài tim do dịch màng ngoài tim tái tích tụ ngay lập tức, ví dụ như trong:
  • Bóc tách động mạch chủ type A
  • Vỡ thành tự do tâm thất
  • Chấn thương ngực kín nặng hoặc vết thương ngực xuyên thấu
  • Tràn máu màng ngoài tim do can thiệp y tế không đáp ứng với kiểm soát cầm máu qua da
• Chuyển phẫu thuật nếu chọc hút dịch màng ngoài tim không thành công, ví dụ do điều kiện khó khăn

Hỗ trợ huyết động

Xử trí như sốc tắc nghẽn.

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch với hai đường truyền kim lớn (ngoại vi hoặc trung tâm).
• Hồi sức dịch thận trọng (chỉ ở bệnh nhân giảm thể tích)
• Hỗ trợ tăng sức co bóp cơ tim: dobutamine
• Tránh các thuốc gây mê và thông khí áp lực dương.
• Xem “Rối loạn huyết động ở bệnh nhân thở máy” để biết cách tiếp cận xử trí nếu không thể tránh khỏi việc thông khí cơ học.

Thông khí áp lực dương có thể dẫn đến mất bù huyết động ở bệnh nhân chèn ép tim.

Theo dõi và xử trí tiếp theo

• Xác định và điều trị nguyên nhân tiềm ẩn: Xem “Điều tra nguyên nhân tiềm ẩn” trong phần “Chẩn đoán”.
• Theo dõi các biến chứng và sự tái tích tụ dịch.
  • Khuyến cáo nhập khoa ICU
  • Theo dõi telemetry liên tục
  • Theo dõi huyết áp thường xuyên
  • Đo mạch nghịch định kỳ

• Hội chẩn chuyên khoa tim mạch ngay lập tức.
• Xác nhận chẩn đoán bằng siêu âm tim tập trung nếu bệnh nhân ổn định (nếu không ổn định, tiến hành chọc hút dịch màng tim ngay).
• Chọc hút dịch màng tim khẩn cấp ở bệnh nhân bị chèn ép tim cấp
  • Bệnh nhân ngừng tuần hoàn hoặc sắp ngừng tuần hoàn và không có sẵn chẩn đoán hình ảnh tại giường (ví dụ: siêu âm tại chỗ): Cân nhắc kỹ thuật chọc mù.
  • Tất cả các bệnh nhân khác: Sử dụng hướng dẫn của POCUS cho bệnh nhân không ổn định; cân nhắc hướng dẫn bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chiếu X-quang tăng sáng truyền hình cho bệnh nhân ổn định.
• Theo dõi điện tâm đồ liên tục
• Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp, cân nhắc truyền dịch tĩnh mạch một cách thận trọng.
• Hội chẩn chuyên khoa ngoại lồng ngực tim mạch để dẫn lưu ngoại khoa nếu chọc hút dịch màng tim không thành công hoặc nghi ngờ có tràn máu màng tim hoặc tràn dịch màng tim mủ.
• Đo mạch nghịch định kỳ
• Chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức tích cực hoặc đơn vị chăm sóc mạch vành.
• Tránh sử dụng các thuốc gây mê và thông khí áp lực dương.

• 2020 ACC Management of Acute and Recurrent Pericarditis JACC State-of-the-Art Review
• 2015 ESC Pericardial Diseases (Guidelines on the Diagnosis and Management of) ESC Clinical Practice Guidelines