Tụy

Tổng quan

• Đặc điểm
  • Là một cơ quan dạng tuyến
  • Chiều dài: 12–15 cm
  • Trọng lượng: khoảng 80 g
• Vị trí
  • Nằm trong khoang bụng, giữa độ cong tá tràng và rốn lách
  • Là cơ quan sau phúc mạc thứ phát
  • Nằm phía dưới túi thượng vị
  • Ngang mức đốt sống L1/L2
• Chức năng
  • Nội tiết: sản xuất somatostatin, glucagon và insulin
  • Ngoại tiết
    • Sản xuất các enzyme tiêu hóa hỗ trợ hấp thu các chất dinh dưỡng đa lượng
    • Sản xuất bicarbonate giúp trung hòa vị trấp

Các phân vùng giải phẫu của tụy

• Đầu tụy
  • Nằm trong độ cong hình chữ C của tá tràng
  • Chứa ống tụy và đoạn xa của ống mật chủ
  • Mỏm móc của tụy: một phần kéo dài của đầu tụy nằm phía sau các mạch mạc treo tràng trên (trong khi các phần còn lại của tụy thì không)
• Cổ tụy: nằm phía trước tĩnh mạch cửa
• Thân tụy: nằm phía trước động mạch chủ và kéo dài đến thận trái
• Đuôi tụy
  • Nằm trong dây chằng lách-thận và kéo dài đến rốn lách
  • Đoạn xa của đuôi tụy nằm trong phúc mạc.

Mỏm móc nằm phía sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu, thân và đuôi tụy nằm phía trước các mạch mạc treo tràng trên.

Các ống tụy

• Ống tụy chính (ống Wirsung): kéo dài từ đuôi đến đầu tụy
  • Ống tụy bụng: dẫn lưu mầm tụy bụng trong quá trình phát triển; hợp nhất với ống tụy lưng để tạo thành ống tụy chính
  • Ống tụy lưng: dẫn lưu mầm tụy lưng trong quá trình phát triển; hợp nhất với ống tụy bụng để tạo thành ống tụy chính
  • Hợp nhất với ống mật chủ → cùng nhau tạo thành bóng gan tụy (bóng Vater) → đổ vào nhú tá tràng lớn
  • Cơ vòng gan tụy (cơ vòng Oddi): kiểm soát việc bài tiết mật và dịch tụy vào tá tràng
• Ống tụy phụ (ống Santorini): bắt đầu từ đầu tụy và dẫn lưu đầu và thân tụy → đổ vào nhú tá tràng nhỏ

Các khối u ở đầu tụy thường gây tắc ống mật và có thể biểu hiện bằng tình trạng vàng da không đau (dấu hiệu Courvoisier).

Sỏi mật gây tắc bóng Vater có thể dẫn đến cả viêm tụy và viêm đường mật (dấu hiệu ống đôi).

Hệ mạch máu, bạch huyết và chi phối thần kinh của tụy

• Động mạch
  • Đầu và cổ tụy
    • Các nhánh tụy tá tràng trên (từ động mạch vị tá tràng)
    • Các nhánh tụy tá tràng dưới (từ động mạch mạc treo tràng trên)
  • Thân và đuôi tụy: các nhánh của động mạch lách (bản thân động mạch lách là một nhánh của thân tày)
• Tĩnh mạch
  • Đầu và cổ tụy: tĩnh mạch tụy → tĩnh mạch mạc treo tràng trên → tĩnh mạch cửa
  • Thân và đuôi tụy: tĩnh mạch tụy → tĩnh mạch lách → tĩnh mạch cửa
• Hệ bạch huyết: các hạch bạch huyết thân tày, mạc treo tràng trên và lách → các hạch cạnh động mạch chủ
• Chi phối thần kinh: hạch thân tày
  • Sợi giao cảm từ T6–12
  • Sợi phó giao cảm từ dây thần kinh lang thang (dây X)

Tuyến tụy ngoại tiết

• Chiếm > 90% tuyến tụy
• Sản xuất các enzyme tiêu hóa được tiết vào đường tiêu hóa (xem phần ”Tuyến tụy ngoại tiết” bên dưới)
• Cấu tạo từ mô tuyến tiết thanh, được chia thành các tiểu thùy bởi các vách collagen
• Nang tuyến tụy
  • Là các đơn vị gồm các tế bào nang tiết bao quanh một lòng nhỏ
  • Tiết các tiền enzyme (ví dụ: trypsinogen, chymotrypsinogen) vào các ống gian nang → các ống này cuối cùng hợp nhất tạo thành ống tụy → ống tụy dẫn các enzyme ra khỏi tuyến tụy để đổ vào tá tràng
  • Tế bào trung tâm nang: là những tế bào nhạt màu nằm ở trung tâm nang tuyến, có chức năng tiết các ion bicarbonate vào dịch tụy
  • Ảnh hiển vi điện tử của tế bào nang cho thấy:
    • Lưới nội chất hạt ưa kiềm nằm ở cực đáy
    • Các hạt tiền enzyme ưa acid nằm ở cực ngọn

Về mặt mô học, tuyến tụy ngoại tiết rất giống với các tuyến nước bọt. Tuy nhiên, khác với tuyến nước bọt, các tuyến tụy ngoại tiết thiếu các tế bào cơ biểu mô trong nang tuyến và không có các ống vân. Ngoài ra, tế bào trung tâm nang là đặc điểm duy nhất chỉ có ở tuyến tụy.

Tuyến tụy nội tiết

• Sản xuất các hormone khác nhau, chủ yếu tham gia vào việc điều hòa nồng độ glucose máu (xem phần “Tuyến tụy nội tiết” bên dưới)
• Cấu tạo từ các đảo Langerhans nằm xen kẽ trong tuyến tụy ngoại tiết
  • Các loại tế bào đảo tụy phân bố rải rác khắp tuyến tụy.
    • Tế bào alpha sản xuất glucagon.
    • Tế bào beta sản xuất insulin.
    • Tế bào delta sản xuất somatostatin.
    • Tế bào epsilon sản xuất ghrelin.
    • Tế bào polypeptide tụy (trước đây gọi là tế bào gamma) sản xuất polypeptide tụy (PP).

Tế bào beta, nằm ở PHÍA TRONG (INSide) của đảo Langerhans, sản xuất INSulin.

Các ống tụy

• Các ống nhỏ hơn có biểu mô khối.
• Các ống gian thùy lớn hơn có biểu mô trụ.
• Hầu hết các u ác tính tuyến tụy là ung thư biểu mô tuyến có nguồn gốc từ biểu mô ống.

Các chất tiết ngoại tiết

Dịch tụy là dịch đẳng trương, bao gồm các thành phần sau:

• Các enzyme tiêu hóa của tụy
  • Protease tụy: tiêu hóa protein
    • Được tế bào nang tụy tiết dưới dạng các tiền enzyme (zymogen) không hoạt động vào ống tụy
    • Trypsin và chymotrypsin
      • Tiền enzyme: trypsinogen và chymotrypsinogen
      • Được hoạt hóa tại tá tràng: Trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin bởi enterokinase, những enzyme này nằm ở diềm bàn chải của niêm mạc tá tràng và hỗng tràng.
      • Khi đã hoạt hóa, trypsin sẽ hoạt hóa chymotrypsinogen để tạo thành chymotrypsin, đồng thời chuyển đổi thêm các phân tử trypsinogen thành trypsin (vòng phản hồi dương).
    • Elastase (được hoạt hóa bởi trypsin)
      • Tiêu hóa các sợi elastin
      • Được hoạt hóa bởi trypsin
    • Carboxypeptidase: được hoạt hóa bởi trypsin
  • Amylase tụy (tiết ra ở dạng hoạt động): tiêu hóa carbohydrate
  • Lipase tụy: tiêu hóa lipid
  • Phospholipase A: tiêu hóa phospholipid
  • Nuclease: tiêu hóa RNA/DNA
• Các chất điện giải (Na⁺, K⁺, Cl^-, HCO₃^-): Nồng độ Cl^- và HCO₃^- tăng theo tốc độ bài tiết dịch tụy
• Nước

Xơ nang gây ra bởi một kênh chloride bị khiếm khuyết, làm suy giảm khả năng bài tiết nước và chất điện giải của tụy. Điều này dẫn đến tắc nghẽn các ống tụy, kéo theo tình trạng kém tiêu hóa và kém hấp thu.

Cơ chế điều hòa ngược

• Kích thích
  • Cholecystokinin (CCK): từ các tế bào nội tiết ruột của tá tràng
  • Secretin: từ các tế bào nội tiết ruột của tá tràng
• Ức chế: somatostatin

Viêm tụy cấp dẫn đến việc hoạt hóa các enzyme tụy ngay trong ống tụy, từ đó gây ra hiện tượng tự tiêu mô tụy.

Sự gia tăng nồng độ lipase và amylase trong huyết thanh có thể được ghi nhận trong viêm tụy cấp.

Các loại tế bào nội tiết chính và các hormone được bài tiết

Tổng quan về các loại tế bào trong đảo tụy Langerhans
Loại tế bào	Chất bài tiết	Chức năng	Kích thích	Ức chế
Tế bào α	Glucagon	Tác dụng dị hóa (đối kháng với tác dụng của insulin) ↑ tân tạo glucose ↑ ly giải glycogen ↑ ly giải lipid ↑ tạo thể ceton	Hạ đường huyết	Tăng đường huyết, insulin, somatostatin
Tế bào β	Insulin	Tác dụng đồng hóa ↑ hấp thu glucose tại cơ xương và mô mỡ ↑ tổng hợp glycogen Tổng hợp lipid Tổng hợp protein tại cơ xương Hấp thu K+ vào tế bào Giữ Na+ tại thận ↓ ly giải lipid (tại mô mỡ)	Tăng đường huyết: glucose đi vào tế bào β (qua GLUT 2) → glucokinase chuyển glucose thành glucose 6-phosphate → tạo ATP (qua đường phân) → ATP đóng kênh K+ → khử cực → mở kênh Ca2+ phụ thuộc điện thế → Ca2+ tràn vào → xuất bào insulin Kích thích thụ thể β2-adrenergic Incretin	Kích thích thụ thể α2-adrenergic
Tế bào δ	Somatostatin	↓ bài tiết insulin và glucagon ↓ bài tiết hormone tăng trưởng (GH) ↓ bài tiết acid dạ dày và pepsinogen ↓ bài tiết dịch tụy và dịch ruột non ↓ co túi mật → ↓ dẫn lưu mật Co mạch tạng Chất tương tự: octreotide được dùng để điều trị bệnh to đầu chi, hội chứng carcinoid và xuất huyết giãn tĩnh mạch	Acid dạ dày (pH thấp)	Dây thần kinh phế vị
Tế bào ε	Ghrelin	Kích thích cảm giác thèm ăn và đói (vùng hạ đồi bên) Thúc đẩy giải phóng hormone tăng trưởng (GH) (thùy trước tuyến yên)	Nhịn ăn, mất ngủ	Ăn uống
Tế bào PP (trước đây là tế bào γ)	Pancreatic polypeptide	↑ bài tiết acid dạ dày ↓ bài tiết ngoại tiết tụy Thúc đẩy cảm giác no	Nhịn ăn	Ăn uống

Tổng hợp và điều hòa insulin

• Tổng hợp insulin
  1. Phiên mã và dịch mã gen insulin tại lưới nội chất hạt của tế bào β tuyến tụy → preproinsulin (protein tiền chất)
  2. Các protease tín hiệu loại bỏ peptide tín hiệu của preproinsulin → proinsulin
  3. Gấp cuộn protein và hình thành một cầu nối disulfide trong chuỗi α và hai cầu nối disulfide giữa chuỗi α và chuỗi β
  4. Proinsulin được vận chuyển đến bộ máy Golgi → đóng gói trong các hạt bài tiết bao màng cùng với các proprotein convertase
  5. Proinsulin bị cắt bởi các protease → insulin trưởng thành và C-peptide
  6. Bài tiết insulin và C-peptide thông qua quá trình xuất bào
• Điều hòa: Sự bài tiết insulin chủ yếu được điều hòa bởi nồng độ glucose trong huyết thanh.
  • Con đường bài tiết insulin: vận chuyển glucose vào tế bào β tuyến tụy thông qua GLUT2 → ↑ chuyển hóa glucose → ↑ sản sinh ATP → đóng các kênh kali nhạy cảm với ATP → khử cực màng tế bào → mở các kênh calci phụ thuộc điện thế → ↑ nồng độ calci nội bào → ↑ bài tiết insulin
  • Các chất kích thích giải phóng insulin
    • Glucose (do sự bài tiết incretin sau khi ăn, đường uống kích thích giải phóng insulin nhiều hơn so với truyền glucose tĩnh mạch)
    • Các chất vận động β₂
    • Axít béo tự do
    • Axít amin
    • Các incretin (ví dụ: GLP-1 và GIP)
  • Các chất ức chế giải phóng insulin
    • Các chất vận động α₂
    • Epinephrine
    • Cortisol
    • Glucagon
    • Somatostatin
• Thải trừ: qua gan và thận

C-peptide được các tế bào β giải phóng với tỷ lệ đồng phân tử với insulin nhưng không có trong insulin ngoại sinh. Do đó, nó có thể được sử dụng để phân biệt giữa tăng insulin máu nội sinh (ví dụ: u insulin, sử dụng sulfonylurea) và ngoại sinh.

Glucose đường uống làm tăng nồng độ insulin nhiều hơn so với đường truyền tĩnh mạch.

• Nguồn gốc: phát triển từ ruột trước (nội bì)
• Các bước hình thành
  1. Nội bì hình thành nụ tụy bụng và nụ tụy lưng.
     • Nụ tụy bụng: ống tụy chính, mỏm móc, phần dưới của đầu tụy
     • Nụ tụy lưng: phần còn lại của đầu tụy, cổ, thân, đuôi và ống tụy phụ
  2. Xoay ruột trước: nụ tụy bụng hợp nhất với nụ tụy lưng
  3. Hậu phúc mạc hóa thứ phát
  4. Tụy nằm dưới hậu cung mạc nối (túi mạc nối).
• Rối loạn phát triển
  • Tụy vòng: sự xoay nụ tụy bụng thất bại → hợp nhất nụ bụng và nụ lưng → hình thành một vòng tụy bao quanh đoạn hai tá tràng → chèn ép tá tràng (trước hoặc sau nhú tá tụy)
    • Liên quan đến hội chứng Down
    • Đặc điểm lâm sàng
      • Trước sinh: đa ối
      • Sau sinh: khó khăn khi bú, nôn không chứa mật hoặc có chứa mật, chướng bụng
      • Người lớn: chướng bụng sau ăn, đau thượng vị, nôn không chứa mật hoặc có chứa mật
    • Hình ảnh học: dấu hiệu bong bóng đôi trên X-quang (nếu có hẹp tá tràng)
  • Tụy phân chia: sự thất bại trong việc hợp nhất nụ bụng và nụ lưng vào tuần thứ 8 của thai kỳ dẫn đến việc dẫn lưu riêng biệt của ống tụy lưng và ống tụy bụng lần lượt qua nhú tá tụy phụ và nhú tá tụy chính
    • Là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất của tụy
    • Đặc điểm lâm sàng: thường không có triệu chứng nhưng trong một số trường hợp có thể gây đau bụng mạn tính hoặc viêm tụy
• Xem thêm “Phôi thai học đường tiêu hóa” và “Dị tật bẩm sinh của tụy."

Tuyến tụy ngoại tiết

• Xơ nang
• Viêm tụy cấp
• Viêm tụy mạn
• Ung thư tụy
• Viêm tụy do sỏi mật
• Viêm đường mật
• Quai bị
• Nang giả tụy

Tuyến tụy nội tiết

• Đái tháo đường
• U nội tiết thần kinh tụy
  • Insulinoma
  • Gastrinoma (hội chứng Zollinger-Ellison)
  • Glucagonoma
  • Somatostatinoma
  • VIPoma
• Hội chứng đa u nội tiết loại 1
• Bệnh nhiễm sắt

Phôi thai học tuyến tụy

• Tụy hình nhẫn
• Tụy phân chia