Viêm loét đại tràng

• Tỷ lệ hiện mắc
  • Có khoảng 1,2 triệu người trưởng thành tại Hoa Kỳ bị ảnh hưởng bởi viêm loét đại trực tràng.
  • Sắc tộc
    • Cao hơn ở quần thể người Da trắng so với người Da đen, người gốc Tây Ban Nha (Hispanic) hoặc người châu Á
    • Cao nhất ở những người gốc Do Thái Ashkenazi
• Tỷ lệ mới mắc
  • Đỉnh điểm tỷ lệ mới mắc: 20–30 tuổi
  • Một đỉnh điểm thấp hơn có thể được ghi nhận ở những cá thể > 55 tuổi.
  • Khởi phát ở trẻ em xảy ra ở > 10% bệnh nhân; xem “Bệnh viêm ruột ở trẻ em.”
  • Nam = Nữ (♂=♀)

Yếu tố nguy cơ

• Yếu tố di truyền (ví dụ: liên quan đến HLA-B27)
• Chủng tộc (quần thể người da trắng, những người gốc Do Thái Ashkenazi)
• Tiền sử gia đình mắc bệnh viêm ruột
• Tiền sử nhiễm trùng đường ruột
• Tăng tiêu thụ chất béo (đặc biệt là chất béo bão hòa và mỡ động vật)
• Sử dụng thuốc tránh thai đường uống
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm đại tràng loét.

Yếu tố bảo vệ

• Phẫu thuật cắt ruột thừa
• Hút thuốc lá

Phân loại viêm loét đại tràng theo phạm vi tổn thương

Phạm vi tổn thương được phân loại dựa trên các phát hiện nội soi.

Phân loại Montreal về mức độ lan rộng của viêm loét đại trực tràng
Mức độ lan rộng của bệnh		Tổn thương niêm mạc
Viêm loét trực tràng (E1)		Giới hạn ở trực tràng (≤ 15 cm)
Viêm loét đại trực tràng bên trái (E2)		Giới hạn ở đại tràng đoạn dưới góc lách
Viêm loét đại trực tràng lan rộng (E3)		Lan rộng lên trên góc lách

Phân loại viêm loét đại tràng theo mức độ nặng

Có một vài hệ thống phân loại có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh. Có sự trùng lặp đáng kể giữa các tiêu chuẩn được sử dụng. Các tiêu chuẩn bao gồm:

• Các phát hiện nội soi
  • Chỉ số mức độ nặng nội soi trong viêm loét đại tràng (UCEIS)
  • Thang điểm nội soi Mayo (MES)
• Biểu hiện lâm sàng
  • Chỉ số hoạt động lâm sàng đơn giản của viêm đại tràng (SCCAI)
  • Chỉ số mức độ nặng Truelove và Witts trong viêm loét đại tràng
• Kết hợp cả phát hiện nội soi và biểu hiện lâm sàng
  • Thang điểm Mayo đánh giá mức độ hoạt động của viêm loét đại tràng
  • Chỉ số hoạt động viêm loét đại tràng của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG)
• Các yếu tố khác: đáp ứng với thuốc, diễn tiến bệnh, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
• Thuyên giảm (theo chỉ số hoạt động viêm loét đại tràng của ACG): hội đủ tất cả các điều kiện sau
  • Không còn tiêu chảy, máu trong phân và mót rặn
  • Calprotectin trong phân < 150–200 mcg/g; nồng độ Hb, tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và protein phản ứng C (CRP) bình thường
  • Nội soi bình thường

Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ - chỉ số hoạt động của viêm loét đại tràng
Tiêu chuẩn	Mức độ nặng của viêm loét đại tràng
	Nhẹ	Trung bình đến nặng	Thể kịch phát (Fulminant)
Số lần đi ngoài/ngày	< 4	> 6	> 10
Tần suất máu trong phân	Thỉnh thoảng	Thường xuyên	Liên tục
Mót phân	Nhẹ, thỉnh thoảng	Thường xuyên	Liên tục
Hemoglobin	Bình thường	< 75% bình thường	Cần truyền máu
Tốc độ lắng máu (ESR)	< 30 mm/giờ	> 30 mm/giờ
Protein phản ứng C (CRP)	Tăng
Calprotectin phân	> 150–200 mcg/g
Điểm nội soi Mayo	1	2–3	3
Chỉ số nội soi mức độ nặng của viêm loét đại tràng (UCEIS)	2–4	5–8	7–8

Chỉ số mức độ nặng Truelove và Witts
Tiêu chuẩn	Nhẹ	Nặng
Số lần đi ngoài mỗi ngày	≤ 4	≥ 6
Lượng máu trong phân	Lượng ít	Máu đại thể
Nhiệt độ	Không sốt	≥ 37.8°C (100.4°F)
Nhịp tim	Không nhịp nhanh	> 90 lần/phút
Hemoglobin	Không thiếu máu nặng	≤ 75% giá trị bình thường
Tốc độ lắng hồng cầu	≤ 30 mm/giờ	> 30 mm/giờ

Các khuyến cáo điều trị của ACG dựa trên chỉ số hoạt động viêm loét đại tràng của họ, trong khi các khuyến cáo của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) dựa trên chỉ số mức độ nặng Truelove và Witts cùng thang điểm Mayo đánh giá mức độ hoạt động của viêm loét đại tràng.

Cơ chế chính xác hiện vẫn chưa được biết rõ, nhưng các nghiên cứu cho thấy viêm đại tràng loét gây ra bởi sự tương tác bất thường giữa các tế bào miễn dịch của vật chủ và vi khuẩn cộng sinh.

• Rối loạn điều hòa biểu mô ruột: tăng tính thấm đối với vi khuẩn trong lòng ruột → kích hoạt đại thực bào và tế bào tua → trình diện kháng nguyên cho các đại thực bào và tế bào CD4+ chưa tiếp xúc kháng nguyên dẫn đến:
  • Tiết các cytokine tiền viêm (IL-6, IL-12, TNF-α) và chemokine (CXCL1, CXCL3 và CXCL8) → chiêu mộ các tế bào miễn dịch khác (ví dụ: bạch cầu trung tính) đến vị trí tổn thương
  • Biệt hóa các tế bào CD4+ chưa tiếp xúc kháng nguyên thành tế bào Th2 thực thi
  • Chiêu mộ các tế bào tiêu diệt tự nhiên (NK)
• Rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch: tăng cường hoạt động của các tế bào lympho (tế bào T, tế bào B, tế bào tương) tại thành ruột → tăng cường phản ứng miễn dịch và tác dụng gây độc tế bào lên biểu mô đại tràng → viêm gây tổn thương mô tại chỗ (loét, xói mòn, hoại tử) ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc
  • Xuất hiện các tự kháng thể (pANCA) chống lại các tế bào biểu mô ruột
  • Đáp ứng trung gian tế bào Th2
• Đặc điểm tổn thương
  • Viêm tiến triển hướng lên, bắt đầu từ trực tràng và lan rộng liên tục về phía gần trong toàn bộ đại tràng
  • Tình trạng viêm chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.

Trực tràng luôn bị tổn thương trong viêm đại tràng loét.

Đặc điểm tại ruột

• Tiêu chảy phân máu nhầy (đi ngoài ra máu)
• Mót phân
• Tăng số lần đi ngoài
• Đau và quặn bụng
• Mót rặn

Biểu hiện ngoài đường ruột của viêm đại tràng loét

• Toàn thân: mệt mỏi, sốt
• Xương khớp (biểu hiện ngoài đường ruột phổ biến nhất của viêm đại tràng loét): viêm khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu
• Mắt: viêm màng bồ đào, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt
• Đường mật: viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (việc bệnh nhân viêm đại tràng loét tiến triển thành PSC là hiếm gặp, nhưng có tới 90% tất cả bệnh nhân mắc PSC cũng sẽ bị viêm đại tràng loét)
• Da
  • Hồng ban nút
  • Viêm da mủ hoại tử
  • Viêm loét miệng Aphthous
  • Viêm miệng mủ dạng sùi
    • Một tình trạng rất hiếm gặp liên quan đến các bệnh lý về da khác và bệnh viêm ruột, đặc biệt là viêm đại tràng loét
    • Biểu hiện bằng nhiều vết loét aphthae và mụn mủ ở niêm mạc miệng

PSC thường liên quan đến bệnh viêm ruột, đặc biệt là viêm đại tràng loét. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 4% bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột tiến triển thành PSC.

“ULCCCERS:” Loét (Ulcers), Ruột già (Large intestine), Liên tục (Continuous)/Ung thư đại tràng (Colon cancer)/Áp xe hốc (Crypt abscesses), Lan rộng về phía trên (Extends proximally), Tiêu chảy phân đỏ (Red diarrhea), và viêm đường mật xơ hóa (Sclerosing cholangitis) là những đặc điểm của viêm đại tràng loét.

Diễn tiến bệnh

• Mãn tính ngắt quãng
  • Diễn tiến phổ biến nhất
  • Đợt cấp tiếp nối bởi sự thuyên giảm hoàn toàn.
• Mãn tính liên tục
  • Không xảy ra thuyên giảm hoàn toàn.
  • Mức độ nghiêm trọng của bệnh thay đổi.
• Cấp tính toàn diện (tức là viêm đại tràng loét cấp tính nặng)
  • Khởi phát đột ngột
  • Tiêu chảy nặng, mất nước, sốc

Viêm hồi tràng ngược dòng

• Định nghĩa: tình trạng viêm hồi tràng cuối trong bệnh cảnh viêm loét đại tràng
• Dịch tễ học: ảnh hưởng đến khoảng 10–20% tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét đại tràng
• Vị trí tổn thương: thường ảnh hưởng đến vùng cách van hồi-manh tràng vài centimet về phía gần
• Sinh lý bệnh: Cơ chế bệnh sinh hiện chưa được hiểu rõ hoàn toàn.
• Chẩn đoán phân biệt: Về mặt lâm sàng, viêm hồi tràng ngược dòng ít có ý nghĩa, nhưng sự hiện diện của nó khiến việc phân biệt giữa viêm loét đại tràng và bệnh Crohn trở nên khó khăn hơn.

Tiếp cận chẩn đoán

Việc chẩn đoán dựa trên các đặc điểm lâm sàng, kết quả nội soi và giải phẫu bệnh.

• Nghi ngờ viêm đại tràng loét ở những bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài ra máu tươi, tăng số lần đi ngoài và mót rặn.
• Đánh giá các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa của viêm đại tràng loét.
• Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng để:
  • Loại trừ viêm dạ dày ruột do nhiễm khuẩn
  • Đánh giá mức độ nặng của bệnh (ví dụ: nồng độ CRP cơ bản, calprotectin trong phân)
• Hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để thực hiện nội soi đại trực tràng hồi tràng kèm sinh thiết nhằm:
  • Xác nhận chẩn đoán viêm đại tràng loét
  • Xác định phạm vi tổn thương và mức độ nặng của viêm đại tràng loét
• Đánh giá mức độ nặng của bệnh
  • Xem mục “Phân loại mức độ nặng của viêm đại tràng loét”.
  • Nhận diện những bệnh nhân bị viêm đại tràng loét cấp độ nặng.
• Cân nhắc chụp CT hoặc MRI bụng nếu có chống chỉ định nội soi.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm phân để tìm viêm dạ dày ruột do nhiễm khuẩn được chỉ định cho tất cả bệnh nhân. Xét nghiệm máu không bắt buộc để chẩn đoán nhưng giúp đánh giá hoạt độ và mức độ nặng của bệnh.

• Xét nghiệm máu
  • Tổng phân tích tế bào máu (CBC): thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu
  • Tốc độ lắng máu (ESR), CRP: nồng độ tăng cao có thể cho thấy viêm đại tràng loét đang hoạt động và thường tương quan với mức độ nặng của bệnh.
  • Giảm albumin máu: liên quan đến tiên lượng xấu và bệnh tiến triển nặng hơn
  • ALP, GGT: tăng ở những bệnh nhân có kèm theo viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
  • pANCA
    • Không được khuyến cáo để thiết lập chẩn đoán, theo dõi hoạt độ bệnh hoặc xác định tiên lượng
    • Tăng ở tối đa 70% bệnh nhân viêm đại tràng loét
• Xét nghiệm phân
  • Xét nghiệm tìm nhiễm Clostridioides difficile
  • Calprotectin trong phân: để theo dõi hoạt độ bệnh và đáp ứng điều trị
  • Bảng xét nghiệm PCR đường tiêu hóa: Cân nhắc dựa trên các đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy.
  • Cấy phân và soi kính hiển vi: để tìm vi khuẩn, trứng và ký sinh trùng nếu không có bảng xét nghiệm PCR đường tiêu hóa

Nồng độ CRP, ESR hoặc hemoglobin không bắt buộc để chẩn đoán viêm đại tràng loét; chúng giúp xác định mức độ nặng của bệnh.

Giảm albumin máu và tăng CRP là những yếu tố tiên lượng xấu quan trọng. Các yếu tố khác bao gồm tuổi dưới 40 khi chẩn đoán, viêm đại tràng loét lan tỏa và mức độ bệnh nặng trên thang điểm đánh giá nội soi.

Nội soi

• Nội soi đại trực tràng hồi tràng
  • Phương pháp được khuyến cáo để chẩn đoán và theo dõi bệnh
  • Bệnh nặng là một chống chỉ định tương đối.
  • Xem “Kết quả mô bệnh học” trong phần "Giải phẫu bệnh".

Hình ảnh nội soi trong viêm đại tràng loét
Giai đoạn sớm	Giai đoạn mạn tính
Niêm mạc viêm, sung huyết, phù nề Niêm mạc dễ tổn thương, chảy máu khi tiếp xúc với ống nội soi Các vết loét phủ màng fibrin Các vết loét niêm mạc nhỏ Mất hình ảnh mạch máu nông	Mất các nếp gấp niêm mạc Mất các túi phình đại tràng Hẹp Loét sâu Polyp giả Các vùng niêm mạc bình thường gồ cao, hình thành do chu kỳ loét và lành thương lặp đi lặp lại Loét → hình thành mô hạt → lắng đọng mô hạt → biểu mô hóa Hình thái tương tự polyp nhưng không xảy ra chuyển dạng tân sinh Thường gặp trong giai đoạn bệnh tiến triển

• Nội soi đại tràng sigma
  • Chỉ định
    • Ban đầu được dùng như một phương pháp thay thế cho nội soi đại trực tràng hồi tràng, ví dụ trong ASUC
    • Theo dõi đáp ứng điều trị
  • Các phát hiện tương tự như kết quả nội soi đại trực tràng hồi tràng.
• Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (EGD): được khuyến cáo cho những bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa trên để loại trừ bệnh Crohn

Có nguy cơ cao gây thủng đại tràng trong viêm đại tràng loét nặng; cần thận trọng khi thực hiện sinh thiết.

Chẩn đoán hình ảnh

• Không được khuyến cáo thường quy để chẩn đoán
• Là phương pháp bổ trợ cho nội soi, đặc biệt để phát hiện các biến chứng, hoặc khi không thể thực hiện nội soi.

X-quang bụng

• Chỉ định: đánh giá ban đầu và theo dõi định kỳ trong nghi ngờ ASUC
• Phát hiện
  • Thường bình thường trong bệnh mức độ nhẹ đến trung bình
  • Bệnh nặng
    • Mất các túi phình đại tràng (hình ảnh ống dẫn/hình ống - lead pipe appearance)
    • Tăng độ dày thành ruột
  • Có thể thấy dấu hiệu của biến chứng, ví dụ:
    • Giãn đại tràng độc tính: giãn lớn toàn bộ
    • Loét: giãn phân đoạn với bờ không đều được bao quanh bởi hơi
    • Thủng: tràn khí phúc mạc

CT hoặc MRI bụng

• Chỉ định
  • Các triệu chứng bụng không được giải thích bởi kết quả nội soi
  • Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương ở đoạn gần khi không thể nội soi
  • Nghi ngờ biến chứng (ví dụ: thủng ruột)
  • Phân biệt với các bệnh lý khác, ví dụ: bệnh Crohn
• Phát hiện
  • Mất các túi phình đại tràng
  • Tăng độ dày thành ruột
  • Tăng ngấm thuốc thành ruột (Mural hyperenhancement)
  • Dấu hiệu của biến chứng (tương tự như phát hiện trên X-quang bụng)

Chụp X-quang đại tràng cản quang bằng Barium

Vai trò của chụp đại tràng cản quang bằng Barium bị hạn chế vì độ nhạy thấp hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác và chống chỉ định ở bệnh nhân bị tắc ruột hoặc thủng ruột.

• Chỉ định: đánh giá đại tràng đoạn gần khi nội soi đại tràng bị chống chỉ định (ví dụ: tắc ruột, thủng ruột)
• Phát hiện
  • Niêm mạc có dạng hạt
  • Loét sâu
  • Mất các túi phình đại tràng
  • Polyp giả xuất hiện dưới dạng khuyết thuốc

Siêu âm bụng

• Chỉ định: theo dõi hoạt độ bệnh và đáp ứng điều trị
• Phát hiện: tăng độ dày thành ruột

Hình ảnh đại thể

Xem “Hình ảnh nội soi trong viêm đại tràng loét” trong phần “Chẩn đoán”.

Hình ảnh mô bệnh học

• Giai đoạn sớm
  • Thâm nhiễm tế bào hạt (bạch cầu đa nhân trung tính): giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc
  • Áp xe hốc tuyến: tình trạng thâm nhiễm bạch cầu trung tính vào lòng các hốc tuyến ruột do sự phá hủy biểu mô hốc tuyến
• Bệnh mạn tính
  • Thâm nhiễm lympho bào
  • Teo niêm mạc
  • Thay đổi cấu trúc hốc tuyến
    • Phân nhánh các hốc tuyến
    • Kích thước và hình dạng không đều
  • Nghịch sản biểu mô

Trong viêm đại tràng loét, mức độ viêm ruột giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Ngược lại, bệnh Crohn có đặc điểm tổn thương xuyên thành.

U hạt không hoại tử bã đậu được tìm thấy trong bệnh Crohn nhưng không phải là đặc điểm của viêm đại tràng loét!

Các cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt

• Bệnh Crohn (xem “Các cân nhắc chẩn đoán phân biệt: bệnh Crohn và viêm loét đại tràng”)
• Tiêu chảy viêm xuất tiết
• Bệnh túi thừa
• Viêm ruột thừa
• Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ
• Viêm đại tràng nhiễm trùng
  • Viêm đại tràng do C. difficile
  • Shigella dysenteriae
  • Viêm ruột do Salmonella
  • Viêm đại tràng do Escherichia coli
  • Viêm ruột do Campylobacter
  • Bệnh Yersiniosis
  • Lao
  • Viêm đại tràng do CMV
• Viêm đại tràng vi thể
• Viêm đại tràng do xạ trị
• Bệnh Celiac
• Tiêu chảy do viêm
• Viêm đại tràng không xác định

Danh sách các chẩn đoán phân biệt được liệt kê ở đây không bao hàm toàn bộ.

Nguyên tắc chung

Mục tiêu điều trị là đạt được sự lui bệnh trên lâm sàng và nội soi.

• Tham vấn chuyên khoa tiêu hóa trước khi bắt đầu xử trí.
• Áp dụng các biện pháp chăm sóc hỗ trợ cho tất cả bệnh nhân.
• Việc lựa chọn liệu pháp dược lý dựa trên phân loại mức độ nặng của viêm đại tràng loét và các yếu tố tiên lượng đặc thù của từng bệnh nhân.
• Cần cân nhắc can thiệp ngoại khoa nếu điều trị nội khoa không thành công hoặc xuất hiện các biến chứng.
• Quản lý dài hạn bao gồm:
  • Theo dõi các biến chứng liên quan đến bệnh lý và quá trình điều trị.
  • Tầm soát ung thư đại trực tràng và các bệnh đồng mắc thường gặp khác (ví dụ: trầm cảm và lo âu).

Mặc dù hầu hết các trường hợp viêm đại tràng loét có thể được quản lý ngoại trú, nhưng những bệnh nhân bị viêm đại tràng loét cấp mức độ nặng cần được nhập viện để điều trị.

Chăm sóc hỗ trợ

• Kiểm soát đau
  • Các biện pháp không dùng thuốc, ví dụ: dùng túi chườm nóng
  • Cân nhắc sử dụng acetaminophen, thuốc giải lo âu và thuốc an thần.
  • Tránh sử dụng opioid và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs).
• Hỗ trợ dinh dưỡng
  • Đánh giá và xử trí tình trạng suy dinh dưỡng.
  • Tránh dinh dưỡng tĩnh mạch trừ khi cần thiết để cải thiện tình trạng dinh dưỡng trước khi phẫu thuật cắt đại tràng.
• Lợi khuẩn (Probiotics): Chưa có đủ bằng chứng để ủng hộ việc sử dụng.

Can thiệp ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa có tác dụng điều trị triệt để đối với viêm đại tràng loét và làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng.

• Chỉ định
  • Biến chứng của viêm đại tràng loét cấp mức độ nặng
    • Giãn đại tràng nhiễm độc
    • Thủng ruột
    • Đi ngoài ra máu nặng
    • Suy đa tạng
  • Viêm đại tràng loét kháng trị (ví dụ: không đáp ứng sau 3–5 ngày điều trị nội khoa và/hoặc phụ thuộc glucocorticoid)
  • Nghịch sản hoặc ung thư biểu mô
• Phương pháp: phẫu thuật cắt toàn bộ đại trực tràng tạo hình túi hồi tràng - hậu môn (túi J)
  • Cắt bỏ toàn bộ đại tràng và niêm mạc trực tràng trong khi vẫn bảo tồn các cơ thắt hậu môn.
  • Các quai ruột non (đóng vai trò là túi) được sử dụng để tạo ra một trực tràng nhân tạo, tạo ra một kết nối bảo tồn khả năng tự chủ đại tiện giữa hồi tràng và hậu môn.
• Biến chứng phẫu thuật
  • Giai đoạn sớm (≤ 30 ngày): rò miệng nối, nhiễm trùng vùng chậu
  • Giai đoạn muộn: hẹp ruột, tắc ruột, các vấn đề về khả năng sinh sản, rối loạn chức năng tình dục
  • Vấn đề hậu phẫu muộn phổ biến nhất: viêm túi hồi tràng (tăng tần suất đi ngoài, mệt mỏi và có thể gây són phân do tăng sinh vi khuẩn)

Tình trạng dinh dưỡng cần được tối ưu hóa trước khi phẫu thuật cắt đại tràng để cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

Quản lý dài hạn viêm đại tràng loét

• Theo dõi bệnh
  • Nội soi đại tràng sigma mềm: 3–6 tháng sau khi bắt đầu một phương pháp điều trị mới
  • Đánh giá lâm sàng: mỗi 3 tháng cho đến khi lui bệnh, sau đó mỗi 6–12 tháng
  • Theo dõi sau khi lui bệnh về triệu chứng
    • Đánh giá triệu chứng
    • Các dấu ấn sinh học viêm (ví dụ: calprotectin trong phân, lactoferrin trong phân và/hoặc CRP huyết thanh)
• Tầm soát ung thư đại trực tràng
  • Bắt đầu tầm soát 8–10 năm sau khi chẩn đoán ban đầu hoặc tại thời điểm chẩn đoán viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.
    • Phương pháp: nội soi đại tràng và hồi tràng kèm sinh thiết
    • Khoảng cách: mỗi 1–3 năm
• Các biện pháp bổ sung
  • Xét nghiệm chức năng gan hàng năm để theo dõi viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
  • Xem thêm mục “Chăm sóc dự phòng trong bệnh viêm ruột”.

Định nghĩa

Sự hiện diện của cả hai yếu tố sau đây cho thấy tình trạng viêm loét đại tràng cấp tính nặng (ASUC):

• ≥ 6 lần đi ngoài mỗi ngày
• ≥ 1 dấu hiệu độc tính toàn thân (ví dụ: nhịp tim nhanh, sốt, hemoglobin < 10,5 g/dL, tốc độ lắng máu (ESR) > 30 mm/giờ)

Xử trí ASUC

• Hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để thực hiện nội soi đại tràng sigma mềm khẩn cấp (tốt nhất là trong vòng 24 giờ).
• Xét nghiệm phân tìm nhiễm Clostridioides difficile (CDI).
• Chỉ định chẩn đoán hình ảnh cắt ngang (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính (CT scan)) nếu nghi ngờ có biến chứng ngoài thành ruột hoặc thủng ruột.
• Bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid đường tĩnh mạch (ví dụ: methylprednisolone, hydrocortisone)
• Chăm sóc hỗ trợ bằng cách hồi sức dịch tĩnh mạch và bù điện giải khi cần thiết.
• Chỉ cân nhắc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng huyết và/hoặc nghi ngờ có biến chứng ngoài thành ruột.
• Theo dõi sát:
  • Biến chứng: Thực hiện khám bụng và chụp X-quang bụng định kỳ.
  • Đáp ứng điều trị: dựa trên các đặc điểm lâm sàng (như chảy máu trực tràng và tần suất đi ngoài), dấu hiệu sinh tồn, kết quả thăm khám lâm sàng và theo dõi protein phản ứng C (CRP) định kỳ
• Đánh giá tình trạng cytomegalovirus (CMV) gây viêm đại tràng kèm theo ở những bệnh nhân ASUC không cải thiện với liệu pháp glucocorticoid; xem “Điều trị kháng virus cho CMV.”
• Hội chẩn ngoại khoa nếu:
  • Xuất hiện các biến chứng (ví dụ: giãn đại tràng nhiễm độc, thủng ruột, xuất huyết, nhiễm trùng huyết)
  • Không cải thiện sau 3 ngày điều trị nội khoa

Tránh sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), opioid và các thuốc kháng cholinergic ở bệnh nhân ASUC.

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch và kháng sinh theo kinh nghiệm đều không được chỉ định thường quy trong điều trị ASUC.

Nguyên tắc chung

• Mục tiêu của điều trị nội khoa là tấn công (đưa bệnh vào lui bệnh) và duy trì lui bệnh.
  • Đơn trị liệu bằng 5-ASA là lựa chọn hàng đầu trong viêm loét đại trực tràng mức độ nhẹ đến trung bình.
  • Glucocorticoid đường uống được chỉ định để tấn công trong các trường hợp viêm loét đại trực tràng kháng với đơn trị liệu 5-ASA.
  • Nên cân nhắc sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch hệ thống (ví dụ: thuốc kháng TNF) cho:
    • Bệnh nhân viêm loét đại trực tràng mức độ trung bình đến nặng
    • Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu:
      • Tuổi < 40 khi chẩn đoán
      • ↑ CRP, giảm albumin máu
      • Viêm đại tràng lan tỏa, mức độ bệnh nặng trên nội soi
      • Phải nhập viện vì viêm đại tràng

Glucocorticoid chỉ nên được sử dụng để tấn công, sau đó giảm liều dần. Ưu tiên sử dụng các thuốc thay thế glucocorticoid để duy trì lui bệnh.

Tấn công (Đưa bệnh vào lui bệnh)

Điều trị nội khoa để khởi đầu thuyên giảm trong viêm đại tràng loét
Mức độ nặng của bệnh		Thuốc điều trị
Nhẹ đến trung bình		Viêm trực tràng loét Lựa chọn đầu tay: 5-ASA đường trực tràng (VD: thuốc đạn mesalamine HOẶC thuốc thụt mesalamine) Lựa chọn thay thế: glucocorticoid đường trực tràng (VD: budesonide, beclomethasone), thuốc đạn tacrolimus, budesonide MMX® đường uống Viêm đại tràng phía bên trái hoặc viêm đại tràng lan tỏa Lựa chọn đầu tay: 5-ASA đường uống CỘNG VỚI 5-ASA đường trực tràng (VD: thuốc thụt mesalamine) Lựa chọn thay thế: budesonide MMX® đường uống hoặc glucocorticoid đường trực tràng Bệnh nhân không đáp ứng với 5-ASA: glucocorticoid toàn thân đường uống (VD: prednisone)
Trung bình đến nặng		Glucocorticoid đường uống (VD: budesonide MMX® hoặc prednisone) HOẶC liệu pháp kháng TNF (VD: infliximab, adalimumab, golimumab) kết hợp với thiopurine (VD: azathioprine) HOẶC thuốc ức chế JAK (VD: upadacitinib) Các lựa chọn thay thế khác: Thuốc đối kháng thụ thể integrin (VD: vedolizumab) Thuốc ức chế IL-12/23 (VD: ustekinumab) Thuốc ức chế IL-23p19 (VD: guselkumab, risankizumab, mirikizumab) Thuốc điều hòa thụ thể S1P (VD: ozanimod, etrasimod)
Viêm đại tràng loét cấp tính nặng		Glucocorticoid truyền tĩnh mạch (VD: methylprednisolone hoặc hydrocortisone) Cyclosporine hoặc infliximab nếu không đạt được sự thuyên giảm sau 3 ngày dùng glucocorticoid truyền tĩnh mạch.

Trong giai đoạn tấn công, có thể cân nhắc phối hợp azathioprine với các thuốc kháng TNF, không sử dụng dưới dạng đơn trị liệu.

Duy trì lui bệnh

• Các thuốc được sử dụng trong giai đoạn tấn công nên được tiếp tục để duy trì lui bệnh, ngoại trừ glucocorticoid.
• Đơn trị liệu bằng thiopurine (ví dụ: azathioprine) có thể được cân nhắc nếu bệnh đạt được trạng thái lui bệnh chỉ với glucocorticoid.

Tổng quan về 5-ASA và các dẫn xuất 5-ASA

5-ASA và các dẫn xuất của 5-ASA
	Mô tả	Cơ chế tác dụng	Tác dụng không mong muốn
Mesalamine	Chỉ chứa 5-ASA (thường dung nạp tốt)	Cơ chế chính xác hiện chưa rõ. Kháng viêm, ức chế miễn dịch	Kích ứng đường tiêu hóa: buồn nôn, tiêu chảy
Olsalazine	Tiền thuốc của mesalamine
Sulfasalazine	5-ASA liên kết với sulfapyridine đóng vai trò là chất vận chuyển Có thể sử dụng cho bệnh nhân viêm loét đại tràng kèm theo viêm khớp viêm	Được vi khuẩn đại tràng chuyển hóa thành sulfapyridine và mesalamine Sulfapyridine: kháng khuẩn; là nguyên nhân gây ra hầu hết các tác dụng không mong muốn Sulfapyridine đã được chứng minh là có hiệu quả có lợi trên bệnh nhân mắc bệnh thấp.	Đau đầu, mệt mỏi, khó chịu, trầm cảm Thiếu máu hồng cầu to và thiếu folate do can thiệp vào quá trình chuyển hóa folate Giảm tiểu cầu miễn dịch Giảm bạch cầu trung tính Giảm số lượng tinh trùng thoáng qua Phản ứng với thành phần sulfa: phản ứng dị ứng, độc tính của sulfonamide

• ↑ Nguy cơ ung thư (xem ”Quản lý dài hạn viêm loét đại tràng” để biết phác đồ tầm soát)
  • Nguy cơ tăng theo thời gian mắc bệnh và/hoặc mức độ lan rộng của bệnh (ví dụ: viêm toàn bộ đại tràng).
  • Nguy cơ ung thư biểu mô đại trực tràng không tăng đáng kể ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nhẹ.
• Giãn đại tràng độc tính
• Viêm đại tràng toàn phát: tình trạng viêm ruột nặng, điển hình gây đi ngoài > 10 lần mỗi ngày, xuất huyết tiêu hóa dưới, đau bụng và chướng bụng
• Xuất huyết tiêu hóa (cả cấp tính và mạn tính)
• Thủng ruột → viêm phúc mạc (xem “Thủng tiêu hóa”)
• Hẹp đại tràng
• Bệnh amyloidosis

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao gồm toàn bộ tất cả các biến chứng.

Bệnh viêm ruột ở trẻ em

Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc bệnh viêm ruột (IBD) ở trẻ em đang gia tăng, đặc biệt là IBD khởi phát rất sớm (trước 6 tuổi).
• Tỷ lệ hiện mắc: 77/100.000

Đặc điểm lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng của IBD ở người lớn và trẻ em tương tự nhau. Ngoài ra, ở trẻ em, IBD còn đặc trưng bởi:

• Chậm dậy thì
• Chậm phát triển thể chất (thường liên quan đến bệnh Crohn nhiều hơn)
• Tăng nguy cơ xuất hiện các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa
  • Các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa có thể xuất hiện trước các triệu chứng tiêu hóa vài tháng hoặc vài năm.
  • Khoảng 25% trẻ em có biểu hiện ngoài đường tiêu hóa tại thời điểm chẩn đoán.
  • Xem “Biểu hiện ngoài đường tiêu hóa của bệnh Crohn” và “Biểu hiện ngoài đường tiêu hóa của viêm đại tràng co thắt.”
• Tăng nguy cơ diễn tiến bệnh nặng và xảy ra biến chứng

Dấu hiệu cảnh báo (Red flags) của IBD ở trẻ em

Bất kỳ đặc điểm nào sau đây ở trẻ em bị đau bụng và/hoặc tiêu chảy mạn tính (≥ 4 tuần) đều cần phải được đánh giá để tầm soát IBD.

• Dấu hiệu cảnh báo chính của IBD ở trẻ em
  • Chảy máu trực tràng
  • Các tổn thương vùng quanh hậu môn (ví dụ: rò hậu môn, áp xe quanh hậu môn, loét quanh hậu môn)
• Dấu hiệu cảnh báo phụ của IBD ở trẻ em
  • Có họ hàng đời thứ nhất mắc IBD
  • Sụt cân không chủ ý
  • Các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa của viêm đại tràng co thắt hoặc bệnh Crohn

Chẩn đoán IBD ở trẻ em

• Đánh giá các dấu hiệu cảnh báo IBD ở trẻ em.
• Chỉ định tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (CBC), các dấu ấn viêm (protein phản ứng C, tốc độ lắng hồng cầu), xét nghiệm chức năng gan và xét nghiệm phân.
  • Kết quả xét nghiệm bình thường không loại trừ hoàn toàn IBD.
  • Xem chi tiết tại “Xét nghiệm cận lâm sàng” trong mục “Chẩn đoán viêm đại tràng co thắt” hoặc “Chẩn đoán bệnh Crohn”.
• Chuyển nội soi đại tràng, hồi tràng và nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (EGD) khi có chỉ định.
  • Có dấu hiệu cảnh báo chính: Chuyển nội soi ngay.
  • Có dấu hiệu cảnh báo phụ: Cân nhắc tiếp cận phân tầng nguy cơ dựa trên nồng độ calprotectin trong phân để quyết định nhu cầu nội soi.
    • Calprotectin trong phân > 250 mcg/g: Chuyển nội soi.
    • Calprotectin trong phân 50–250 mcg/g: Cân nhắc nội soi dựa trên thảo luận và ra quyết định chung với bệnh nhân và gia đình.
    • Calprotectin trong phân < 50 mcg/g: Loại trừ IBD; cân nhắc các nguyên nhân gây đau bụng khác ở trẻ em.
• Chẩn đoán hình ảnh được chỉ định như một phương pháp hỗ trợ để xác định phạm vi và mức độ tổn thương ruột.
  • Chụp hình ảnh ruột non được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân (trừ khi kết quả nội soi và mô bệnh học đặc trưng cho viêm đại tràng co thắt).
  • Chụp cộng hưởng từ ruột non (MR enterography) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên.
  • Có thể cân nhắc nội soi viên nang không dây nếu nội soi truyền thống hoặc chẩn đoán hình ảnh không khả thi.

Calprotectin trong phân < 50 mcg/g giúp loại trừ IBD.

Xử trí

Khuyến cáo quản lý đa chuyên khoa (bao gồm bác sĩ tiêu hóa nhi, chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ tâm lý).

• Điều trị viêm đại tràng co thắt ở trẻ em tương tự như ở người lớn, ngoại trừ các thuốc thiopurine không được khuyến cáo để cảm ứng lui bệnh ở trẻ em.
• Điều trị bệnh Crohn ở trẻ em tương tự như ở người lớn, với các ngoại lệ sau đối với trẻ em:
  • Có thể cân nhắc khởi động sớm liệu pháp kháng TNF nếu các chỉ số tiên lượng xấu.
  • Có thể cân nhắc nuôi dưỡng đường tiêu hóa độc quyền trong 6–8 tuần (thay vì dùng glucocorticoid) để cảm ứng lui bệnh ở một số bệnh nhân được chọn lọc.
• Quản lý IBD dài hạn ở trẻ em và người lớn là tương tự nhau.
  • Xem chi tiết tại “Quản lý dài hạn viêm đại tràng co thắt” và “Quản lý dài hạn bệnh Crohn”.
  • Ở trẻ em, cần theo dõi thêm tình trạng chậm phát triển thể chất và chậm dậy thì.
  • Xem thêm “Chăm sóc dự phòng trong IBD” để biết chi tiết về tiêm chủng và tầm soát các biến chứng khác.

Quá trình chuyển giao từ đội ngũ chăm sóc nhi khoa sang đội ngũ chăm sóc người lớn phải được phối hợp chặt chẽ để tránh các biến chứng của bệnh và/hoặc tái phát.

Bệnh viêm ruột trong thai kỳ

Khả năng sinh sản và tư vấn tiền thụ thai

• Khả năng sinh sản không bị ảnh hưởng ở những phụ nữ mắc IBD đang trong giai đoạn lui bệnh và không có tiền sử phẫu thuật bụng.
• Phụ nữ trong giai đoạn bệnh hoạt động có tỷ lệ sinh sản giảm.
• Liệu pháp dược lý điều trị IBD không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.
• Bệnh hoạt động tại thời điểm thụ thai làm tăng nguy cơ bệnh tiếp tục hoạt động trong suốt thai kỳ.
• Bệnh hoạt động liên quan đến tăng nguy cơ sinh non và trẻ nhẹ cân.
• Bệnh nhân có mong muốn thụ thai nên được điều trị dược lý thích hợp để duy trì trạng thái lui bệnh.
• Ngoại trừ methotrexate, tất cả các phương pháp điều trị khác có thể tiếp tục duy trì khi thụ thai.

Quản lý bệnh trong thai kỳ

• Hầu hết các thuốc dùng trong điều trị IBD được coi là an toàn trong thai kỳ.
• Glucocorticoid được chỉ định cho các đợt cấp của bệnh nhưng nên tránh dùng làm liệu pháp duy trì do tăng nguy cơ đái tháo đường thai kỳ, sinh non và trẻ nhẹ cân.
• 5-ASA, các dẫn xuất 5-ASA, thuốc điều hòa miễn dịch và thuốc sinh học có thể được sử dụng trong thai kỳ.
• Ưu tiên liệu pháp đơn trị liệu cho điều trị duy trì để giảm nguy cơ tác dụng phụ.

• Trung bình, kỳ vọng sống của bệnh nhân viêm đại tràng loét ở mức bình thường.
• Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm:
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: giảm albumin máu và tăng CRP
  • Tuổi < 40 tại thời điểm chẩn đoán
  • Viêm đại tràng loét lan tỏa
  • Bệnh mức độ nặng dựa trên các thang điểm đánh giá nội soi

• 2025 ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults
• 2024 AGA Living Clinical Practice Guideline on Pharmacological Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis
• 2023 AGA Clinical Practice Guideline on the Role of Biomarkers for the Management of Ulcerative Colitis
• 2019 AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis