Học Y khổ quá đi

Danh mục

Viêm phổi

Xuất bản:

.

Cập nhật lần cuối:

Đánh giá hoặc báo lỗi nội dung này


Tóm tắt

Viêm phổi là một nhiễm trùng đường hô hấp đặc trưng bởi phản ứng viêm tại vùng phế nang và/hoặc mô kẽ của phổi. Tại các quốc gia công nghiệp hóa, đây là nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng hàng đầu. Viêm phổi thường lây truyền nhất qua việc hít phải các tác nhân gây bệnh trong không khí (chủ yếu là vi khuẩn, ngoài ra còn có virus và nấm), nhưng cũng có thể là kết quả của việc hít sặc dịch dạ dày. Các tác nhân gây bệnh tiềm năng có thể được thu hẹp dựa trên độ tuổi, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và nơi nhiễm bệnh (viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc viêm phổi mắc phải tại bệnh viện). Viêm phổi được phân loại dựa trên đặc điểm lâm sàng thành viêm phổi điển hình hoặc viêm phổi không điển hình; mỗi loại có một phổ tác nhân gây bệnh thường gặp riêng. Viêm phổi điển hình khởi phát đột ngột với mệt mỏi, sốt và ho có đờm. Khi nghe phổi, có thể nghe thấy ran nổ và tiếng thở phế quản. Viêm phổi không điển hình khởi phát từ từ với ho khan, khó thở và các biểu hiện ngoài phổi. Kết quả nghe phổi thường không ghi nhận bất thường. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện đặc điểm của cả hai loại. Chẩn đoán bao gồm xét nghiệm máu để đánh giá các thông số viêm và tìm tác nhân gây bệnh trong máu, nước tiểu hoặc mẫu đờm. X-quang ngực trong các trường hợp viêm phổi điển hình cho thấy vùng mờ khu trú ở một thùy phổi, trong khi X-quang trong viêm phổi không điển hình có thể cho thấy các vùng thâm nhiễm lan tỏa, thường mờ nhạt. Kết hợp với các đặc điểm lâm sàng điển hình, hình ảnh thâm nhiễm phổi mới xuất hiện trên X-quang ngực giúp xác nhận chẩn đoán. Điều trị bao gồm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và các biện pháp hỗ trợ (ví dụ: liệu pháp oxy, thuốc hạ sốt).

Để biết thông tin chi tiết về chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở bệnh nhân nhi, xem “Viêm phổi ở trẻ em.”

Nguyên nhân

Tác nhân gây bệnh

Các tác nhân gây viêm phổi theo nguồn nhiễm trùng
Loại viêm phổi Các tác nhân thường gặp
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
  • Viêm phổi điển hình
    • Streptococcus pneumoniae (phổ biến nhất)
      • Cũng là tác nhân phổ biến nhất ở cư dân trong viện dưỡng lão
      • Nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến nhất ở người tiêm chích ma túy
    • Haemophilus influenzae
    • Moraxella catarrhalis
    • Klebsiella pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
  • Viêm phổi không điển hình
    • Vi khuẩn
      • Mycoplasma pneumoniae (phổ biến nhất trong điều trị ngoại trú)
      • Chlamydia pneumoniae
      • Chlamydia psittaci
      • Legionella pneumophila → bệnh Legionellosis
      • Coxiella burnetii → Sốt Q
      • Francisella tularensis → bệnh tularemia
    • Virus
      • Virus hợp bào hô hấp (RSV)
      • Virus cúm, virus cúm A (Parainfluenza)
      • Cytomegalovirus (CMV)
      • Adenovirus
      • Coronaviridae (ví dụ: SARS-CoV-2)
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
  • Tác nhân Gram âm
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Enterobacteriaceae
    • Acinetobacter spp
  • Các vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus aureus)
  • Streptococcus pneumoniae

Đối với các nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình, hãy nhớ mẹo ghi nhớ bằng tiếng Anh: "Atypically, Legions of Clams Mind their P's and Q's!" (tương ứng với các tác nhân sau):
• Legionella pneumophila
• Chlamydia pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Bệnh sốt vẹt (Chlamydia psittaci)
• Sốt Q (Coxiella burnetii)

Tác nhân gây viêm phổi theo vị trí
Thể viêm phổi Các tác nhân gây bệnh thường gặp
Viêm phổi thùy
  • Thường gặp nhất: S. pneumoniae
  • Ít gặp hơn
    • Legionella
    • Klebsiella
    • H. influenzae
Viêm phế quản phổi
  • S. pneumoniae
  • S. aureus
  • H. influenzae
  • Klebsiella
Viêm phổi kẽ
  • Các tác nhân không điển hình
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Chlamydia pneumoniae
    • Chlamydia psittaci (lây truyền chủ yếu từ vẹt)
    • Legionella
    • Các virus (ví dụ: RSV, CMV, cúm, adenovirus)
    • Coxiella burnetii
Viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguyên nhân
  • Không do nhiễm trùng
Tác nhân gây viêm phổi theo quần thể bệnh nhân
Loại viêm phổi Các tác nhân gây bệnh thường gặp
Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
  • Vi khuẩn có vỏ
  • Pneumocystis jirovecii → viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
  • Aspergillus fumigatus → bệnh nấm Aspergillus
  • Histoplasma capsulatum
  • Coccidioides immitis
  • Các loài Candida → bệnh nấm Candida
  • Cytomegalovirus (CMV) → viêm phổi do CMV
  • S. aureus
  • Vi khuẩn Gram âm
Viêm phổi ở trẻ sơ sinh
  • Escherichia coli
  • Streptococcus agalactiae (Liên cầu khuẩn nhóm B)
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
Viêm phổi ở trẻ em (4 tuần – 18 tuổi)
  • C. trachomatis (ở trẻ nhũ nhi)
  • C. pneumoniae (ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên)
  • S. pneumoniae
  • Virus hợp bào hô hấp (RSV)
  • Mycoplasma
  • Xem thêm “Viêm phổi ở trẻ em.”
Viêm phổi ở người trẻ tuổi (18–40 tuổi)
  • Mycoplasma
  • Virus cúm (Influenza virus)
  • C. pneumoniae
  • S. pneumoniae
Viêm phổi ở người trưởng thành (40–65 tuổi)
  • S. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Mycoplasma
  • Vi khuẩn kỵ khí
  • Virus
Viêm phổi ở người cao tuổi
  • S. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Vi khuẩn Gram âm
  • Vi khuẩn kỵ khí
  • Virus cúm (Influenza virus)
Viêm phổi tái phát
  • Các vi sinh vật ít gặp (ví dụ: Nocardia, Coxiella burnetii, Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa)

“Track my respiration: chlassic strep formation”: C. trachomatis, Mycoplasma, virus hợp bào hô hấp (RSV), Chlamydia pneumoniae và Streptococcus pneumoniae là những tác nhân gây viêm phổi phổ biến nhất ở trẻ em.

Yếu tố nguy cơ

  • Tuổi cao và tình trạng bất động do bất kỳ nguyên nhân nào
  • Các bệnh lý mạn tính
    • Các bệnh lý tim phổi sẵn có (VD: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), suy tim)
    • Các bất thường đường thở bẩm sinh hoặc mắc phải (VD: giãn phế quản, các tổn thương choán chỗ, xơ nang)
  • Suy giảm miễn dịch
    • Nhiễm HIV
    • Đái tháo đường
    • Liệu pháp dùng thuốc ức chế tế bào và thuốc ức chế miễn dịch
    • Nghiện rượu
    • Suy dinh dưỡng
  • Suy giảm bảo vệ đường thở
    • Rối loạn ý thức (VD: do đột quỵ, co giật, gây mê, thuốc, rượu)
    • Nuốt khó
    • Hút thuốc lá
  • Yếu tố môi trường
    • Điều kiện sống chật chội (VD: nhà tù, nhà lưu trú cho người vô gia cư)
    • Độc chất (VD: dung môi, xăng)
    • Phơi nhiễm với các tác nhân đặc hữu (VD: những vùng có tỷ lệ lưu hành cao nấm Coccidioides và Histoplasma)
    • Hệ thống nước bị ô nhiễm (VD: trong khách sạn, trên tàu du lịch)
    • Phơi nhiễm từ động vật (VD: chim, gia súc)
  • Viêm phổi tổ chức hóa tiềm ẩn (COP)
    • Một số loại thuốc cụ thể (VD: amiodarone, bleomycin)
    • Các rối loạn viêm mạn tính (VD: viêm khớp dạng phong)
  • Các thủ thuật ngoại khoa
    • Phẫu thuật bụng trên
    • Phẫu thuật lồng ngực

Hãy lưu ý đến tình trạng miễn dịch và các yếu tố phơi nhiễm tiềm tàng khi xem xét các tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi.

Cần cân nhắc chẩn đoán viêm phổi hít ở những bệnh nhân có rối loạn trạng thái tâm thần hoặc có các yếu tố nguy cơ hít sặc khác.

Phân loại

Viêm phổi có thể được phân loại dựa trên nguyên nhân, nơi mắc bệnh, đặc điểm lâm sàng và vùng phổi bị tổn thương.

Nguyên nhân

  • Viêm phổi nguyên phát: không có bệnh lý nền rõ ràng làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi
  • Viêm phổi thứ phát
    • Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), suy tim, xơ nang
    • Nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus kèm bội nhiễm vi khuẩn
    • Các bất thường về giải phẫu như hang lao, u phế quản hoặc hẹp phế quản (viêm phổi sau tắc nghẽn)
    • Viêm phổi hít

Nơi mắc bệnh

  • Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP): viêm phổi mắc phải bên ngoài cơ sở y tế
  • Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP): viêm phổi khởi phát sau hơn 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện mà không có bằng chứng mắc bệnh tại thời điểm nhập viện
    • Viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP): viêm phổi xảy ra ở những bệnh nhân đang thở máy tại bệnh viện (thường là tại khoa hồi sức tích cực (ICU))
  • Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP): Một thuật ngữ cũ dùng cho viêm phổi mắc phải tại các cơ sở chăm sóc y tế; thuật ngữ này hiện không còn được sử dụng.

Đặc điểm lâm sàng

  • Viêm phổi điển hình
    • Viêm phổi với các triệu chứng điển hình (các dấu hiệu điển hình khi nghe và gõ)
    • Biểu hiện dưới dạng viêm phổi thùy hoặc viêm phế quản phổi
  • Viêm phổi không điển hình
    • Viêm phổi với các triệu chứng điển hình ít rõ ràng hơn và thường không thấy dấu hiệu bất thường khi nghe và gõ
    • Biểu hiện dưới dạng viêm phổi kẽ

Vùng phổi bị tổn thương

  • Viêm phổi thùy: viêm phổi ảnh hưởng đến một thùy của phổi
    • Viêm phổi nhiều thùy là tình trạng tổn thương nhiều thùy trong một phổi hoặc cả hai phổi.
    • Viêm phổi toàn thùy là tình trạng tổn thương tất cả các thùy của một phổi.
  • Viêm phế quản phổi: viêm phổi ảnh hưởng đến mô xung quanh phế quản và/hoặc tiểu phế quản
  • Viêm phổi kẽ: viêm phổi ảnh hưởng đến mô giữa các phế nang
  • Viêm phổi tổ chức hóa tiềm ẩn (trước đây gọi là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn tổ chức hóa): một loại viêm phổi không do nhiễm trùng với nguyên nhân chưa rõ, đặc trưng bởi sự tổn thương các tiểu phế quản, phế nang và mô xung quanh

Sinh lý bệnh

Đường lây nhiễm

  • Phổ biến nhất: hít sặc vi lượng (nhiễm giọt bắn) các tác nhân gây bệnh trong không khí hoặc dịch tiết hầu họng
  • Hít sặc acid dạ dày (viêm phổi hít) , thức ăn hoặc chất lỏng
  • Lan truyền theo đường máu (hiếm gặp)

Cơ chế bệnh sinh

  1. Sự suy giảm các cơ chế bảo vệ của phổi (ví dụ: phản xạ ho, thanh thải nhầy - lông chuyển , đại thực bào phế nang )
  2. Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào nhu mô phổi → gây viêm kẽ và viêm phế nang
  3. Suy giảm thông khí phế nang → bất tương xứng thông khí/tưới máu (V/Q mismatch) kèm theo shunting trong phổi (phải sang trái)
  4. Giảm oxy máu do tăng chênh áp oxy phế nang - động mạch
    • Tình trạng thiếu oxy trầm trọng hơn khi phổi bị tổn thương nằm ở vị trí thấp (phần phụ thuộc), vì tưới máu cho phổi ở vị trí thấp tốt hơn so với phổi ở vị trí cao.
    • Trong trường hợp áp xe phổi lớn một bên, có thể cân nhắc đặt bệnh nhân sao cho phổi bị tổn thương nằm ở vị trí thấp để ngăn mủ tràn sang phổi lành.

Hình thái tổn thương

  • Viêm phổi thùy
    • Viêm phổi điển hình (typical pneumonia) ở toàn bộ một thùy; chủ yếu do phế cầu gây ra
    • Đặc trưng bởi sự xuất tiết viêm trong phế nang, dẫn đến đông đặc
    • Có thể ảnh hưởng toàn bộ thùy hoặc toàn bộ phổi
Các giai đoạn của viêm phổi thùy
Giai đoạn Hình ảnh đại thể Hình ảnh vi thể
Sung huyết (ngày 1–2)
  • Đông đặc một phần nhu mô
  • Màu đỏ tím
  • Lòng phế nang chứa dịch tiết thanh huyết, vi khuẩn và một ít tế bào viêm
Gan hóa đỏ (ngày 3–4)
  • Đông đặc nhu mô
  • Màu đỏ nâu
  • Khô và chắc
  • Độ chắc giống như gan
  • Có thể hồi phục
  • Lòng phế nang chứa dịch tiết giàu fibrin, vi khuẩn, hồng cầu và các tế bào viêm
  • Thành phế nang dày lên
Gan hóa xám (ngày 5–7)
  • Màu xám đồng nhất
  • Độ chắc giống như gan
  • Lòng phế nang chứa dịch tiết mủ (bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào)
  • Hồng cầu và hầu hết vi khuẩn đã bị phân hủy
  • Thành phế nang dày lên
Hồi phục (ngày 8 đến tuần 4)
  • Thông khí dần dần tại phân thùy bị tổn thương
  • Tiêu sợi fibrin bằng enzyme
  • Đại thực bào dọn dẹp dịch tiết mủ
  • Viêm phế quản phổi: thường là nhiễm trùng lan xuống dưới, ảnh hưởng đến các tiểu phế quản và phế nang lân cận
    • Chủ yếu do phế cầu và/hoặc các loại liên cầu khác
    • Đặc trưng bởi các tổn thương thâm nhiễm viêm cấp tính lấp đầy các tiểu phế quản và phế nang lân cận (phân bố dạng mảng)
    • Thường ảnh hưởng đến các thùy dưới hoặc thùy giữa phổi phải và tổn thương ≥ 1 thùy
    • Biểu hiện như viêm phổi điển hình
    • Viêm phế quản phổi hoại tử và nang khí phổi là do tụ cầu vàng gây ra và thường xảy ra sau một đợt nhiễm cúm.
  • Viêm phổi kẽ: viêm kẽ, thường do Mycoplasma và các nhiễm trùng do virus
    • Đặc trưng bởi tình trạng viêm dạng mảng lan tỏa, chủ yếu ảnh hưởng đến các tế bào kẽ phế nang
    • Trên X-quang ngực điển hình thường thấy các tổn thương mờ đa ổ hai bên.
    • Biểu hiện như viêm phổi không điển hình
    • Thường có diễn tiến âm thầm (viêm phổi đi bộ)
  • Viêm phổi dạng hạt: nhiều tổn thương thâm nhiễm nhỏ do lan truyền qua đường máu (ví dụ: trong bệnh lao)
  • Viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguyên nhân: đặc trưng bởi tình trạng viêm của các tiểu phế quản và các cấu trúc xung quanh

Đặc điểm lâm sàng

Viêm phổi điển hình

Viêm phổi điển hình đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng do thâm nhiễm phân thùy.

  • Mệt mỏi trầm trọng
  • Sốt cao và rét run
  • Ho có đờm mủ (màu vàng-xanh)
    • Nghe phổi có ran nổ và tiếng rì rào phế quản
    • Giảm rì rào phế nang
    • Tăng tiếng nói phế quản, tiếng dê và rung thanh
    • Gõ đục
  • Thở nhanh và khó thở (phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp)
  • Đau ngực kiểu màng phổi khi thở, thường đi kèm với tràn dịch màng phổi
  • Đau lan xuống vùng bụng và vùng thượng vị (đặc biệt ở trẻ em; xem thêm “Viêm phổi ở trẻ em”)

Nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có sốt cao cấp tính và tràn dịch màng phổi.

Viêm phổi không điển hình

Viêm phổi không điển hình thường có diễn tiến âm thầm (khởi phát chậm) và thường biểu hiện bằng các triệu chứng ngoài phổi.

  • Ho khan, không có đờm
  • Khó thở
  • Nghe phổi thường không phát hiện bất thường
  • Các đặc điểm ngoài phổi thường gặp bao gồm mệt mỏi, đau đầu, đau họng, đau cơ và khó chịu trong người.

Phân loại này không có tác động lớn đến việc quản lý bệnh nhân vì không phải lúc nào cũng có thể phân biệt rõ ràng giữa viêm phổi điển hình và không điển hình.

Chẩn đoán

Nguyên tắc chung

  • Chẩn đoán viêm phổi dựa trên sự xuất hiện của các tổn thương thâm nhiễm phổi mới trên chẩn đoán hình ảnh ngực ở những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp và đáp ứng viêm hệ thống.
  • Việc lựa chọn các xét nghiệm vi sinh được định hướng bởi đánh giá mức độ nặng của viêm phổi mắc cộng đồng (CAP) hoặc sự hiện diện của viêm phổi bệnh viện (HAP) hoặc viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP).
  • Trong điều trị ngoại trú, nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường và khám phổi không ghi nhận bất thường thì khả năng mắc CAP là rất thấp.

Chẩn đoán viêm phổi có thể gặp khó khăn do thiếu xét nghiệm tiêu chuẩn vàng và có nhiều bệnh lý mô phỏng (ví dụ: đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim), đặc biệt khi kết quả xét nghiệm chẩn đoán không rõ ràng.

Chẩn đoán CAP

  • Thâm nhiễm phổi mới trên chẩn đoán hình ảnh ngực (ví dụ: X-quang ngực)
  • VÀ có ≥ 1 triệu chứng hô hấp mới hoặc tăng nặng: ví dụ: ho, khạc đờm, khó thở, hoặc đau kiểu màng phổi
  • VÀ có ≥ 1 trong các dấu hiệu sau:
    • Sốt hoặc hạ thân nhiệt
    • Tăng bạch cầu, tăng bạch cầu non, hoặc giảm bạch cầu
    • Giảm oxy máu

Cân nhắc chụp CT ngực hoặc điều trị kinh nghiệm khi nghi ngờ lâm sàng về CAP vẫn cao mặc dù kết quả X-quang ngực âm tính, vì có khả năng xảy ra âm tính giả.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy

  • Tổng phân tích tế bào máu: tăng bạch cầu
  • ↑ Protein phản ứng C, ↑ tốc độ lắng máu
  • ↑ Procalcitonin huyết thanh: một chất phản ứng pha cấp có thể giúp chẩn đoán nhiễm trùng đường hô hấp dưới do vi khuẩn;
    • Thực hiện cho những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ/ Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ về CAP mức độ nặng.
    • Cân nhắc cho bệnh nhân CAP không nặng cùng với các chẩn đoán virus.
    • Nồng độ PCT ≥ 0,25 mcg/L tương quan với tăng xác suất nhiễm khuẩn.
    • Nồng độ PCT thấp sau 2–3 ngày điều trị kháng sinh có thể giúp hỗ trợ quyết định ngừng kháng sinh.
      • PCT giảm xuống ≤ 80% nồng độ đỉnh
      • PCT giảm xuống < 0,25 mcg/L
  • Khí máu động mạch: ↓ PaO2
  • Bộ xét nghiệm chuyển hóa cơ bản
  • Xét nghiệm chức năng gan

Không chỉ dựa duy nhất vào các dấu ấn viêm (ví dụ: CRP, procalcitonin) để đưa ra quyết định điều trị kháng sinh.

Xét nghiệm vi sinh

  • CAP mức độ nặng
    • Thực hiện các xét nghiệm sau cho tất cả bệnh nhân:
      • Cấy máu (2 bộ)
      • Cấy đờm và nhuộm Gram
      • Xét nghiệm cúm và COVID-19
      • Kháng nguyên tiểu cầu của phế cầu trong nước tiểu
      • Kháng nguyên Legionella pneumophila trong nước tiểu
    • Thực hiện phết mũi tìm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) cho những bệnh nhân:
      • Đang được điều trị kinh nghiệm bao phủ MRSA
      • Có tiền sử dùng kháng sinh đường tiêm/truyền trong môi trường bệnh viện trong vòng 90 ngày qua
      • Có tiền sử colonization hoặc nhiễm MRSA trong năm qua
    • Nếu có sẵn:
      • Thực hiện bảng xét nghiệm phân tử vi khuẩn.
      • Cân nhắc thực hiện bảng xét nghiệm phân tử virus mở rộng (ví dụ: virus hợp bào hô hấp, rhinovirus, enterovirus) khi kết quả có thể thay đổi hướng xử trí.
  • CAP không nặng
    • Thực hiện các xét nghiệm sau trong thời gian có sự lây truyền trong cộng đồng hoặc có khả năng tiếp xúc gần đây (ví dụ: vừa du lịch đến các vùng có tỷ lệ lây truyền cao):
      • Xét nghiệm cúm và COVID-19
      • Kháng nguyên Legionella pneumophila trong nước tiểu
    • Thực hiện cấy đờm và nhuộm Gram cho những bệnh nhân:
      • Có tiền sử dùng kháng sinh đường tiêm/truyền trong môi trường bệnh viện trong vòng 90 ngày qua
      • Đang được điều trị kinh nghiệm bao phủ MRSA hoặc trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa)
      • Bệnh lý cấu trúc phổi
    • Thực hiện phết mũi tìm MRSA cho những bệnh nhân:
      • Đang được điều trị kinh nghiệm bao phủ MRSA
      • Có tiền sử dùng kháng sinh đường tiêm/truyền trong môi trường bệnh viện trong vòng 90 ngày qua
    • Nếu có sẵn, cân nhắc các xét nghiệm sau khi kết quả có thể thay đổi hướng xử trí:
      • Bảng xét nghiệm phân tử virus mở rộng (ví dụ: RSV, rhinovirus, enterovirus)
      • Bảng xét nghiệm phân tử vi khuẩn
  • HAP hoặc VAP
    • Thực hiện cấy bệnh phẩm hô hấp và nhuộm Gram (ưu tiên các phương pháp không xâm lấn).
    • Cân nhắc các xét nghiệm bổ sung dựa trên các yếu tố cá thể của bệnh nhân và mức độ nặng.

Xét nghiệm COVID-19 và cúm cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ CAP trong thời gian có sự lây truyền trong cộng đồng hoặc nếu họ có nguy cơ tiếp xúc cao (ví dụ: vừa du lịch đến các vùng có tỷ lệ lây truyền cao).

Tránh cấy máu và nhuộm Gram đờm thường quy ở bệnh nhân CAP, ngoại trừ trường hợp bệnh nặng hoặc nghi ngờ nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas.

Chẩn đoán hình ảnh

X-quang ngực (thế sau-trước và nghiêng)

  • Chỉ định: tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi
  • Hình ảnh X-quang trong viêm phổi
    • Viêm phổi thùy
      • Mờ một hoặc nhiều thùy phổi
      • Xuất hiện hình ảnh phế quản hơi: hình ảnh các phế quản sáng trong vùng đông đặc phế nang
    • Viêm phế quản phổi
      • Các vùng thâm nhiễm dạng mảng, ranh giới không rõ, rải rác khắp phổi
      • Xuất hiện hình ảnh phế quản hơi
    • Viêm phổi không điển hình hoặc viêm phổi kẽ
      • Mờ dạng lưới lan tỏa
      • Không có (hoặc có rất ít) vùng đông đặc
    • Tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi

Một tổn thương thâm nhiễm phổi mới trên X-quang ngực ở bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng điển hình của viêm phổi sẽ xác nhận chẩn đoán.

Viêm phổi điển hình thường biểu hiện là viêm phổi thùy trên X-quang, trong khi viêm phổi không điển hình có xu hướng biểu hiện là viêm phổi kẽ. Tuy nhiên, không thể xác định chắc chắn tác nhân gây bệnh chỉ dựa vào kết quả hình ảnh.

CT ngực (thường không tiêm thuốc cản quang)

  • Chỉ định
    • X-quang ngực không kết luận được
    • Viêm phổi tái phát
    • Đáp ứng kém với điều trị
  • Ưu điểm: đánh giá đáng tin cậy hơn các vùng mờ khu trú, tràn mủ màng phổi, hoặc các vị trí đông đặc
  • Hình ảnh:
    • Các vùng đông đặc khu trú (tăng đậm độ)
    • Hình ảnh phế quản hơi
    • Hình kính mờ
    • Tràn dịch màng phổi/tràn mủ màng phổi
      • Tụ dịch tăng đậm độ
      • Dấu hiệu tách màng phổi
    • Nốt
      • Kích thước lớn (ví dụ: trong lao hoặc viêm phổi do nấm)
      • Quanh phế quản (ví dụ: viêm phế quản phổi)
      • Lan tỏa (ví dụ: thuyên tắc nhiễm khuẩn hoặc viêm phổi do varicella-zoster)

CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn X-quang ngực trong chẩn đoán viêm phổi.

Siêu âm phổi trong viêm phổi

Siêu âm tại chỗ phổi (lung POCUS) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán viêm phổi.

  • Chỉ định
    • Đánh giá nghi ngờ viêm phổi
    • Đánh giá khó thở chưa rõ nguyên nhân
  • Hình ảnh đặc trưng
    • Hình ảnh siêu âm của đông đặc phổi
    • Dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign)
      • Dấu hiệu dải xé (Shred sign)
      • Hình ảnh phế quản hơi trên siêu âm
      • Đường B một bên
    • Hình ảnh siêu âm của tràn dịch màng phổi

Tại khoa cấp cứu, cân nhắc sử dụng POCUS để nhanh chóng xác nhận viêm phổi và đánh giá các nguyên nhân gây khó thở khác.

Chẩn đoán nâng cao cho viêm phổi

Nội soi phế quản

  • Chỉ định
    • Nghi ngờ có khối (ví dụ: viêm phổi tái phát)
    • Cần chẩn đoán giải phẫu bệnh (ví dụ: sinh thiết khối trung tâm phát hiện trên CT)
    • Kết quả CT không kết luận được
    • Đáp ứng kém với điều trị

Chọc dò màng phổi

  • Chỉ định: Xem “Chỉ định chọc dò màng phổi.”
  • Kết quả: Xem “Phân tích dịch màng phổi.”

Hướng xử trí

Tiêu chuẩn nhập viện

Mỗi bệnh nhân cần được đánh giá riêng biệt; nhận định lâm sàng là yếu tố quan trọng nhất. Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (PSI) và thang điểm CURB-65 là những công cụ hỗ trợ quyết định việc có nên cho bệnh nhân nhập viện hay không.

  • Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (PSI/điểm PORT)
    • Bệnh nhân được phân vào một trong năm nhóm nguy cơ dựa trên hệ thống tính điểm phức tạp hơn so với CURB-65.
    • Điểm số được phân bổ dựa trên tuổi, bệnh đồng mắc và kết quả xét nghiệm của bệnh nhân.
  • Thang điểm CURB-65;
    • Lú lẫn (mất định hướng, suy giảm ý thức)
    • Ure huyết thanh > 7 mmol/L hoặc nitơ urê máu (BUN) > 20 mg/dL
    • Tần số hô hấp ≥ 30 lần/phút
    • Huyết áp: huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg
    • Tuổi ≥ 65
    • Cách diễn giải
      • Mỗi tiêu chuẩn đạt được được tính 1 điểm.
      • Điểm CURB-65 bằng 0 hoặc 1: Bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú.
      • Điểm CURB-65 ≥ 2: Có chỉ định nhập viện.
      • Điểm CURB-65 ≥ 3: Cân nhắc chăm sóc tại khoa hồi sức tích cực (ICU).
    • Thang điểm CRB-65 (nếu không biết hoặc không có kết quả ure huyết thanh)
      • Điểm CRB-65 bằng 0: Bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú.
      • Điểm CRB-65 ≥ 1: Khuyến cáo nhập viện.

Thang điểm CURB-65 và PSI là các công cụ để đánh giá nguy cơ tử vong. Chúng chưa được chuẩn hóa để xác định nhu cầu nhập khoa hồi sức tích cực (ICU).

Tiêu chuẩn nhập khoa hồi sức tích cực (CAP mức độ nặng)

  • Các tiêu chuẩn của IDSA/ATS đối với viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) mức độ nặng có thể được sử dụng để phân loại bệnh nhân CAP, đồng thời định hướng thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán và quyết định liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm.
  • Quyết định nhập khoa ICU cho bệnh nhân phải dựa trên nhận định lâm sàng.
Tiêu chuẩn IDSA/ATS chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (CAP) nặng
Tiêu chuẩn chính
  • Sốc nhiễm khuẩn/có nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch
  • Thông khí cơ học
Tiêu chuẩn phụ
  • Lú lẫn
  • Nhiệt độ < 36°C
  • Hạ huyết áp cần hồi sức dịch
  • Tần số thở ≥ 30 lần/phút
  • PaO2/FiO2 ≤ 250
  • Giảm bạch cầu (WBC < 4.000/mm3)
  • Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3)
  • BUN ≥ 20 mg/dL
  • Thâm nhiễm nhiều thùy
Cách diễn giải

  • Viêm phổi cộng đồng (CAP) nặng: một tiêu chuẩn chính hoặc ≥ 3 tiêu chuẩn phụ

Điều trị

Tiếp cận

  • Đánh giá tình trạng giảm oxy máu và nhiễm trùng huyết ở tất cả bệnh nhân và xử trí theo chỉ định.
  • Xác định mức độ chăm sóc phù hợp dựa trên đánh giá lâm sàng và các công cụ tiên lượng (ví dụ: thang điểm PSI và tiêu chuẩn của IDSA/ATS đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) nặng).
  • Bắt đầu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (ví dụ: viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) so với CAP).
  • Cân nhắc điều trị bằng thuốc kháng virus cho cúm và COVID-19 khi có chỉ định.
  • Glucocorticoid
    • Cân nhắc khởi đầu dùng hydrocortisone trong vòng 24 giờ sau chẩn đoán ở những bệnh nhân điều trị CAP nặng tại khoa hồi sức tích cực (ICU).
    • Không khuyến cáo cho CAP không nặng
  • Đánh giá lại liệu pháp điều trị trong vòng 48 giờ.

Cân nhắc trì hoãn liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân ngoại trú có chẩn đoán nhiễm virus và không có bệnh đồng mắc.

Ổn định ban đầu

  • Nhận diện và xử trí nhiễm trùng huyết
  • Hồi sức dịch và xử trí sốc nhiễm khuẩn khi cần thiết
  • Hỗ trợ hô hấp khi cần thiết
    • Thở oxy hỗ trợ cho tình trạng thiếu oxy
    • Liệu pháp oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC), thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV), hoặc đặt nội khí quản khi có suy hô hấp

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Điều trị ngoại trú

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú
Đặc điểm bệnh nhân Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khuyến cáo
Bệnh nhân trước đó khỏe mạnh, không có bệnh đồng mắc hoặc các yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân kháng thuốc
  • Đơn trị liệu bằng một trong các thuốc sau:
    • Amoxicillin
    • Doxycycline
    • Một loại macrolide (chỉ dùng tại những khu vực có tỷ lệ phế cầu kháng macrolide < 25%)
      • Azithromycin
      • Clarithromycin
Bệnh nhân có bệnh đồng mắc hoặc các yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân kháng thuốc
  • Liệu pháp phối hợp
    • Một thuốc β-lactam kháng phế cầu:
      • Amoxicillin/clavulanate
      • Cefuroxime
      • Cefpodoxime
    • CỘNG VỚI một trong các thuốc sau:
      • Một loại macrolide
        • Azithromycin
        • Clarithromycin
      • Doxycycline
  • Đơn trị liệu: bằng fluoroquinolone hô hấp cho trường hợp xác định dị ứng β-lactam hoặc không dung nạp các liệu pháp khác
    • Gemifloxacin
    • Moxifloxacin
    • Levofloxacin
  • Thời gian điều trị
    • Liệu trình từ 3 đến 4 ngày thường là đủ cho CAP điều trị ngoại trú.
    • Bất kỳ bệnh nhân nào được điều trị tại tuyến chăm sóc ban đầu cần được tái khám sau 48–72 giờ để đánh giá hiệu quả của kháng sinh đã kê đơn.
  • Các lưu ý bổ sung: Việc nắm rõ đặc điểm kháng thuốc tại địa phương của S. pneumoniae với nhóm macrolide là rất quan trọng khi quyết định phác đồ kháng sinh kinh nghiệm.

Điều trị nội trú

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị nội trú
Đặc điểm bệnh nhân Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khuyến cáo
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không nặng/điều trị ngoài đơn vị hồi sức tích cực
  • Liệu pháp phối hợp
    • Một β-lactam kháng phế cầu:
      • Ampicillin-sulbactam
      • Ceftaroline
      • Ceftriaxone
      • Cefotaxime
    • CỘNG VỚI một trong các thuốc sau:
      • Một macrolide
        • Azithromycin
        • Clarithromycin
      • Doxycycline
  • Liệu pháp đơn trị: dùng fluoroquinolone hô hấp cho trường hợp xác định dị ứng β-lactam hoặc không dung nạp các liệu pháp khác
    • Gemifloxacin
    • Moxifloxacin
    • Levofloxacin
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng/điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực
  • Liệu pháp phối hợp
    • Một β-lactam kháng phế cầu:
      • Ampicillin-sulbactam
      • Ceftaroline
      • Ceftriaxone
      • Cefotaxime
    • CỘNG VỚI một trong các thuốc sau:
      • Một macrolide
        • Azithromycin
        • Clarithromycin
      • Doxycycline
      • Một fluoroquinolone hô hấp
        • Moxifloxacin
        • Levofloxacin
  • Phương án thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin:
    • Aztreonam
    • CỘNG VỚI một fluoroquinolone hô hấp
      • Moxifloxacin
      • Levofloxacin
Yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh)
  • Liệu pháp phối hợp
    • Một β-lactam kháng phế cầu và kháng trực khuẩn mủ xanh:
      • Piperacillin-tazobactam
      • Cefepime
      • Ceftazidime
      • Meropenem
      • Imipenem
    • CỘNG VỚI một trong các thuốc sau:
      • Một macrolide
        • Azithromycin
        • Clarithromycin
      • Doxycycline
      • Một fluoroquinolone hô hấp
        • Levofloxacin
        • Moxifloxacin
  • Phương án thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin:
    • Aztreonam
    • CỘNG VỚI một fluoroquinolone hô hấp
      • Moxifloxacin
      • Levofloxacin
Yếu tố nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (hoặc kết quả phết dịch mũi dương tính)
  • Bổ sung một trong các thuốc sau
    • Vancomycin
    • Linezolid
  • Thời gian điều trị
    • Các liệu trình sau đây được khuyến cáo cho bệnh nhân nội trú khi đạt được ổn định lâm sàng:
      • CAP không nặng: 3–4 ngày
      • CAP nặng: ≥ 5 ngày
    • Cân nhắc kéo dài liệu trình trong các trường hợp sau:
      • Không đáp ứng với điều trị
      • Nghi ngờ nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa
      • Viêm màng não đi kèm
      • Các tác nhân gây bệnh không thường gặp (ví dụ: Burkholderia pseudomallei, nhiễm nấm)
  • Các lưu ý bổ sung
    • Nếu dùng aztreonam thay thế cho kháng sinh β-lactam (ví dụ: do dị ứng penicillin), cần phối hợp thêm thuốc bao phủ MSSA (ví dụ: một fluoroquinolone).
    • Không khuyến cáo thường quy việc bao phủ vi khuẩn kỵ khí cho trường hợp nghi ngờ viêm phổi hít (trừ khi nghi ngờ có áp xe phổi hoặc tràn mủ màng phổi).

Nếu aztreonam được sử dụng thay thế cho các kháng sinh β-lactam khác, phải bao gồm thêm thuốc điều trị MSSA (ví dụ: một fluoroquinolone).

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi bệnh viện
Đặc điểm bệnh nhân Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khuyến cáo
Bệnh nhân không có nguy cơ tử vong cao và không có yếu tố nguy cơ nhiễm Tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA)
  • Liệu pháp đơn trị
    • Một β-lactam kháng phế cầu và kháng trực khuẩn mủ xanh
      • Imipenem
      • Meropenem
      • Cefepime
      • Piperacillin-tazobactam
    • HOẶC levofloxacin
Bệnh nhân không có nguy cơ tử vong cao nhưng có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA
  • Liệu pháp phối hợp
    • Một trong các kháng sinh có hoạt tính kháng MRSA sau đây:
      • Linezolid
      • Vancomycin
    • CỘNG VỚI một trong các lựa chọn sau:
      • Một β-lactam kháng phế cầu và kháng trực khuẩn mủ xanh
        • Piperacillin-tazobactam
        • Cefepime
        • Ceftazidime
        • Meropenem
        • Imipenem
      • Một Fluoroquinolone
        • Levofloxacin
        • Ciprofloxacin
      • Aztreonam
Bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao Bệnh nhân có bệnh lý cấu trúc phổi (VD: xơ nang, giãn phế quản)
  • Liệu pháp phối hợp
    • Một trong các kháng sinh có hoạt tính kháng MRSA sau đây:
      • Vancomycin
      • Linezolid
    • CỘNG VỚI bất kỳ hai loại nào sau đây (tránh phối hợp hai thuốc nhóm β-lactam):
      • Một β-lactam kháng phế cầu và kháng trực khuẩn mủ xanh
        • Piperacillin-tazobactam
        • Cefepime
        • Ceftazidime
        • Meropenem
        • Imipenem
      • Một Fluoroquinolone
        • Levofloxacin
        • Ciprofloxacin
      • Một Aminoglycoside
        • Amikacin
        • Gentamicin
        • Tobramycin
      • Aztreonam
  • Thời gian điều trị
    • Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm nên được thu hẹp và/hoặc xuống thang (de-escalated) càng sớm càng tốt.
    • Liệu trình 7 ngày thường là đủ.
  • Các lưu ý bổ sung: Đặc điểm kháng thuốc có thể thay đổi rất nhiều; nên cân nhắc phổ kháng sinh đồ (antibiogram) tại địa phương khi bắt đầu điều trị kinh nghiệm.

Bệnh nhân có bệnh phổi cấu trúc và/hoặc có nguy cơ tử vong cao nên được điều trị bằng phác đồ bao phủ kép kháng Pseudomonas!

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi liên quan đến máy thở

  • Liệu pháp phối hợp khuyến cáo
    • Một kháng sinh β-lactam có tác dụng kháng phế cầu và kháng Pseudomonas
      • Aztreonam
      • Imipenem
      • Meropenem
      • Ceftazidime
      • Cefepime
      • Piperacillin-tazobactam
    • CỘNG VỚI một trong các kháng sinh có hoạt tính kháng MRSA sau:
      • Vancomycin
      • Linezolid
    • CỘNG VỚI một trong các thuốc sau:
      • Một fluoroquinolone
        • Levofloxacin
        • Ciprofloxacin
      • Một aminoglycoside
        • Amikacin
        • Gentamicin
        • Tobramycin
      • Một polymyxin
        • Colistin
        • Polymyxin B
  • Thời gian điều trị: Liệu trình 7 ngày thường là đủ.
  • Các lưu ý bổ sung:
    • Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc (MDRO) (ví dụ: có bệnh phổi cấu trúc, vừa điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, đặc điểm kháng thuốc tại địa phương) cần được cân nhắc khi quyết định phác đồ kinh nghiệm
    • Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phế quản phế quản liên quan đến máy thở (VAT) không được khuyến cáo thường quy.

Điều trị hỗ trợ cho viêm phổi

  • Nghỉ ngơi đầy đủ (không nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường) và vật lý trị liệu
  • Bù nước qua đường uống (PO) hoặc đường tĩnh mạch (IV), thở oxy hỗ trợ khi cần thiết
  • Máy hô hấp khuyến khích (Incentive spirometer)
  • Thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau khi cần thiết (ví dụ: acetaminophen )
  • Thuốc long đờm và thuốc tiêu nhầy
  • Thuốc giảm ho (ví dụ: codeine )

Bảng kiểm xử trí cấp cứu

  • Tính chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (PSI) để xác định những bệnh nhân cần nhập viện.
  • Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng (CAP) theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) đối với viêm phổi cộng đồng mức độ nặng.
  • Chỉ định làm các xét nghiệm vi sinh tùy theo mức độ nặng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.
  • Viêm phổi cộng đồng: Bắt đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho CAP.
  • Cân nhắc sử dụng hydrocortisone cho những bệnh nhân điều trị viêm phổi cộng đồng nặng tại khoa hồi sức tích cực (ICU).
  • Viêm phổi bệnh viện (HAP): Bắt đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho HAP.
  • Viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP): Bắt đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho VAP.
  • Đánh giá và điều trị nhiễm khuẩn huyết nếu có.
  • Cho thở oxy hỗ trợ nếu bệnh nhân bị giảm oxy máu.
  • Cân nhắc thực hiện các đánh giá chẩn đoán chuyên sâu.
  • Thực hiện chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân viêm phổi (ví dụ: thuốc hạ sốt, truyền dịch tĩnh mạch).
  • Theo dõi độ bão hòa oxy máu (SpO2) liên tục.
  • Theo dõi diễn tiến của các dấu ấn viêm và procalcitonin.
  • Thu hẹp phổ kháng sinh sớm nhất có thể.

Viêm phổi do tác nhân đặc hiệu

Viêm phổi do Mycoplasma

  • Dịch tễ học
    • Một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi không điển hình
    • Thường gặp hơn ở trẻ em trong độ tuổi đi học và thanh thiếu niên
    • Các đợt bùng phát thường xảy ra nhất tại trường học, cao đẳng/đại học, nhà tù và các cơ sở quân đội.
  • Đặc điểm lâm sàng
    • Phát ban sẩn toàn thân
    • Hồng ban đa dạng
    • Xem “Viêm phổi không điển hình”.
  • Chẩn đoán
    • Thiếu máu tán huyết dưới lâm sàng: liên quan đến tăng hiệu giá ngưng kết lạnh (IgM)
    • Viêm phổi kẽ; thường có hình ảnh vân lưới nốt trên X-quang ngực
    • X-quang ngực có thể cho thấy tổn thương phổi lan rộng ở những bệnh nhân viêm phổi nhẹ.
  • Điều trị
    • Nhóm macrolide, doxycycline, hoặc fluoroquinolones
    • Các kháng sinh nhóm beta-lactam không có hiệu quả
    • Xem “Kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP)” để biết liều lượng và thời gian điều trị.

Các loại viêm phổi do tác nhân đặc hiệu khác

  • Bệnh Legionnaire
  • Viêm phổi do Pneumocystis
  • Pseudomonas aeruginosa: gây viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP)
  • Lao phổi
  • Viêm phổi cúm nguyên phát
  • Các nhiễm trùng virus khác nhau (ví dụ: virus hợp bào hô hấp (RSV), hantavirus, adenovirus, CMV, SARS-CoV, SARS-CoV-2)
  • Bệnh sốt chim (Ornithosis)

Viêm phổi hít

Định nghĩa

  • Hít sặc
    • Là việc hít các vật chất lạ vào đường hô hấp
    • Thường xảy ra nhất sau khi can thiệp các đường thở trên hoặc thực quản (ví dụ: nội soi tiêu hóa trên) hoặc thứ phát sau nôn và trào ngược dịch dạ dày
  • Viêm phổi hít: một loại viêm phổi xảy ra do hít phải các chất tiết vùng hầu họng và/hoặc dịch dạ dày
  • Viêm phổi hóa học do hít
    • Hít phải acid dạ dày, ban đầu gây viêm phế quản - khí quản, sau đó tiến triển nhanh thành viêm phổi hóa học
    • Có thể gây ra hội chứng suy hô hấp cấp trong những trường hợp nghiêm trọng

Bệnh nhân có thể bị viêm phổi hóa học do hít mà không kèm viêm phổi, viêm phổi hít mà không có viêm phổi hóa học, hoặc viêm phổi hóa học do hít biến chứng thành viêm phổi.

Nguy cơ phát triển viêm phổi hít và mức độ tổn thương phổi tỷ lệ thuận với thể tích vật chất bị hít sặc.

Nguyên nhân

  • Tác nhân gây bệnh
    • Các vi khuẩn hiếu khí Gram dương và Gram âm chiếm ưu thế trong các trường hợp nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng (ví dụ: S. pneumonia, S. aureus, H. influenza, Enterobacteriaceae).
    • Trực khuẩn Gram âm chiếm ưu thế trong các trường hợp nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện (ví dụ: P. aeruginosa, Klebsiella spp.).
    • Có thể xảy ra nhiễm trùng hỗn hợp với các vi sinh vật kị khí (ví dụ: Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides).
  • Yếu tố nguy cơ hít sặc (khiến cá nhân bị giảm phản xạ nôn của nắp thanh quản và nuốt khó)
    • Rối loạn ý thức: do rượu, thuốc an thần, gây mê toàn thân, đột quỵ
    • Đột quỵ và các bệnh lý thoái hóa thần kinh
    • Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn vận động thực quản
    • Dị tật bẩm sinh (ví dụ: rò khí quản - thực quản)
    • Sử dụng ống nuôi ăn qua mũi - dạ dày

Viêm phổi hóa học và viêm phổi hít ít khi xảy ra sau khi hít sặc thức ăn qua ống thông hoặc máu, vì những chất này thường có pH cao và vô trùng.

Đặc điểm lâm sàng

  • Viêm phổi hóa học do hít
    • Triệu chứng tức thì: co thắt phế quản , khó thở, thở khò khè và/hoặc ran, giảm oxy máu
    • Triệu chứng muộn: sốt, khó thở, ho
  • Viêm phổi hít
    • Triệu chứng tức thì: thường không có
    • Triệu chứng muộn: sốt, khó thở, ho kèm đờm hôi

Chẩn đoán hít sặc vào phổi

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các phát hiện đặc trưng về xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

  • Xét nghiệm và vi sinh: tương tự như chẩn đoán viêm phổi.
  • Khí máu động mạch: ví dụ, ↓ PaO2
  • Chẩn đoán hình ảnh: Vùng phổi xuất hiện thâm nhiễm phụ thuộc vào tư thế của bệnh nhân khi hít sặc.
    • Tư thế nằm ngửa: phân thùy đỉnh thùy dưới phổi phải và phân thùy sau thùy trên phổi phải (các vị trí hít sặc phổ biến nhất)
    • Tư thế đứng/ngồi: phân thùy đáy sau thùy dưới phổi phải
    • Tư thế nằm nghiêng phải: phân thùy sau thùy trên phổi phải và thùy giữa phổi phải
    • Tư thế nằm nghiêng trái: phân thùy sau thùy trên phổi trái và phân thùy lưỡi

Kết quả X-quang ngực (CXR) ban đầu có thể âm tính trong giai đoạn sớm của viêm phổi hít.

Điều trị hít sặc vào phổi

  • Hít sặc cấp tính: kiểm soát đường thở và hỗ trợ hô hấp
    • Hút đờm miệng hầu ngay lập tức
    • Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ hít sặc tiếp diễn (ví dụ: sau rút nội khí quản, ↓ mức độ tỉnh táo)
    • Liệu pháp oxy (O2) và thuốc giãn phế quản hít khi cần thiết
  • Viêm phổi hóa học do hít: thường chỉ cần chăm sóc hỗ trợ
    • Thường không cần kháng sinh
    • Cân nhắc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào sau đây :
      • Suy hô hấp hoặc nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn
      • Đang dùng thuốc ức chế acid
      • Tắc ruột non
  • Viêm phổi hít: liệu pháp kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm phổi tiêu chuẩn
    • Chọn thuốc dựa trên nơi mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh và các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (xem “Kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng“ và “Kháng sinh kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại bệnh viện”).
    • Cân nhắc điều trị bao phủ vi khuẩn kị khí (ví dụ: với ampicillin-sulbactam, moxifloxacin) ở bệnh nhân bị bệnh nha chu nặng, áp xe phổi hoặc tràn mủ màng phổi.
  • Tất cả bệnh nhân: chăm sóc hỗ trợ cho viêm phổi, theo dõi, cân nhắc chụp hình ảnh nối tiếp.

Viêm phổi hít cần điều trị bằng kháng sinh, trong khi viêm phổi hóa học do hít thường tự khỏi trong vòng 24–48 giờ nếu chỉ chăm sóc hỗ trợ.

Tránh sử dụng kháng sinh bao phủ vi khuẩn kị khí thường quy cho viêm phổi hít nếu không có áp xe phổi, tràn mủ màng phổi hoặc bệnh nha chu nặng.

Biến chứng

  • Suy hô hấp cấp, hội chứng suy hô hấp cấp
  • Áp xe phổi

Phòng ngừa

  • Điều trị các nguyên nhân căn bản để giảm nguy cơ hít sặc
  • Nhịn ăn uống trước các thủ thuật chương trình có gây mê toàn thân
  • Đánh giá chức năng nuốt chính thức khi phù hợp về lâm sàng
  • Các biện pháp phòng ngừa hít sặc cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
    • Vệ sinh răng miệng thường xuyên
    • Nâng cao đầu giường
    • Chế độ ăn điều chỉnh cho người nuốt khó
    • Theo dõi sát 1-1 trong các bữa ăn
    • Đặt thiết bị hút đờm tại đầu giường

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong thai kỳ

  • Tổng quan
    • Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng chiếm khoảng 5% các trường hợp nhập viện trước sinh do các biến chứng không liên quan đến sản khoa.
    • Những thay đổi về sinh lý trong thai kỳ (ví dụ: giảm dung tích cặn chức năng) có thể làm tăng nguy cơ diễn tiến bệnh nặng.
  • Chẩn đoán: Thai kỳ không phải là lý do để loại trừ chỉ định chụp X-quang ngực nếu có chỉ định lâm sàng.
  • Xử trí
    • Điều trị ngoại trú: chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có bệnh diễn tiến nhẹ và không có bệnh đồng mắc, nếu có khả năng theo dõi tối ưu
    • Ngưỡng nhập viện thấp: Sự hiện diện của các bệnh đồng mắc (ví dụ: hen phế quản, rối loạn miễn dịch, bệnh thận) là chỉ định cần điều trị nội trú.
    • Hướng tiếp cận liệu pháp kháng sinh trong thai kỳ tương tự như ở người trưởng thành nói chung, ngoại trừ các thuốc có tiềm năng gây quái thai, ví dụ:
      • Clarithromycin
      • Fluoroquinolones
      • Tetracyclines

Biến chứng

  • Viêm màng phổi cạnh viêm phổi
    • Viêm màng phổi sợi huyết: viêm → tăng tính thấm thành mạch → dịch tiết giàu fibrin lắng đọng trên bề mặt thanh mạc của màng phổi → đau ngực kiểu màng phổi và tiếng cọ màng phổi
    • Có thể sử dụng thuốc giảm đau để làm giảm các triệu chứng.
  • Tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi (thường gặp)
  • Mủ màng phổi
  • Áp xe phổi
  • Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
  • Suy hô hấp
  • Nhiễm khuẩn huyết

Chúng tôi liệt kê các biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao gồm toàn bộ tất cả các biến chứng.

Tiên lượng

  • Tỉ lệ tử vong tăng dần theo tuổi.
  • Nguy cơ tử vong có thể được đánh giá bằng thang điểm CURB-65.
    • Điểm 0: ∼ 1%
    • Điểm 1–2: ∼ 10%
    • Điểm 3: ∼ 14%
    • Điểm 4: ∼ 40%
  • Viêm phổi bệnh viện (HAP) có tỉ lệ tử vong > 20%.

Dự phòng

  • Tiêm chủng (xem “lịch tiêm chủng của Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng (ACIP)” để biết thông tin về liều lượng và khoảng cách tiêm)
    • Tiêm vaccine phế cầu
    • Tiêm vaccine cúm
    • Tiêm vaccine COVID-19
  • Cai thuốc lá
  • Dự phòng nhiễm khuẩn liên quan đến máy thở