Xuất huyết tử cung bất thường

Các nội dung sau đây áp dụng cho những người trong độ tuổi sinh sản và không mang thai.

Định nghĩa của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế

• FIGO định nghĩa xuất huyết tử cung bất thường bằng cách sử dụng các thuật ngữ mô tả trong hệ thống FIGO-AUB 1.
• Thuật ngữ xuất huyết tử cung chức năng và các thuật ngữ lịch sử khác hiện không còn được khuyến cáo sử dụng.

Thuật ngữ lịch sử

Không còn được khuyến cáo bởi FIGO

• Rong kinh hoặc cường kinh: lượng máu kinh nhiều bất thường (nay được gọi là kinh nguyệt nhiều)
• Xuất huyết giữa kỳ kinh: chảy máu bất thường giữa các kỳ kinh (nay được gọi là xuất huyết giữa chu kỳ)
• Rong kinh kèm xuất huyết giữa kỳ: kinh nguyệt nhiều và/hoặc kéo dài, không đều
• Kinh thưa: kinh nguyệt không thường xuyên với khoảng cách chu kỳ > 38 ngày
• Kinh đa: kinh nguyệt thường xuyên với khoảng cách chu kỳ < 24 ngày
• Kinh ít: lượng máu kinh ít

Nội dung sau đây áp dụng cho những người trong độ tuổi sinh sản không mang thai. Đối với các bệnh nhân khác, xem phần “Xuất huyết âm đạo.”

Hệ thống phân loại PALM-COEIN

Xuất huyết tử cung bất thường (AUB) có thể do một hoặc nhiều nguyên nhân sau.

• Nguyên nhân thực thể (PALM)
  • Polyp (polyp nội mạc tử cung)
  • Lạc nội mạc trong cơ tử cung
  • U xơ cơ tử cung (leiomyoma tử cung)
  • Ác tính và tăng sản
• Nguyên nhân không do thực thể (COEIN)
  • Rối loạn đông máu (AUB-C): ví dụ, bệnh Von Willebrand
  • Rối loạn chức năng rụng trứng (xuất huyết không rụng trứng; AUB-O): ví dụ, thứ phát sau tăng prolactin máu, rối loạn tuyến giáp, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), béo phì
  • Nguyên nhân do nội mạc tử cung (AUB-E): rối loạn chức năng nội mạc tử cung trên tử cung bình thường về mặt cấu trúc với chu kỳ kinh nguyệt đều (chẩn đoán loại trừ)
  • Nguyên nhân do can thiệp y tế (AUB-I): ví dụ, estrogen, progestin, vòng tránh thai (IUD), thuốc chống huyết khối
  • Các nguyên nhân khác (AUB-N): ví dụ, khuyết sẹo mổ lấy thai, dị dạng động tĩnh mạch tử cung (AVM)

Ở những bệnh nhân bị AUB cấp tính và mới bắt đầu có kinh trong vòng một năm qua, cần cân nhắc đến xuất huyết không rụng trứng do sự chưa trưởng thành của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục.

Nguyên nhân theo bất thường kinh nguyệt

Nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường theo đặc điểm rối loạn kinh nguyệt
	Các nguyên nhân thường gặp
Vô kinh	Xem “Vô kinh.”
Kinh thưa	Mang thai (bao gồm thai ngoài tử cung) Hội chứng buồng trứng đa nang Thiếu hụt năng lượng (ví dụ: do chứng chán ăn tâm thần) Rối loạn tuyến giáp (cường giáp hoặc suy giáp) Giai đoạn tiền mãn kinh
Chu kỳ kinh ngắn	Thời điểm có kinh lần đầu (menarche) Giai đoạn tiền mãn kinh Căng thẳng tâm lý
Kinh không đều	Hội chứng buồng trứng đa nang Giai đoạn tiền mãn kinh Rối loạn tuyến giáp (cường giáp hoặc suy giáp)
Kinh kéo dài	Lạc nội mạc tử cung Tăng sản nội mạc tử cung Ung thư nội mạc tử cung
Kinh ít	Teo nội mạc tử cung Rối loạn ăn uống (ví dụ: chứng chán ăn tâm thần) Viêm nội mạc tử cung mạn tính Sử dụng thuốc tránh thai đường uống
Xuất huyết kinh nhiều	Ung thư nội mạc tử cung Tăng sản nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung U xơ tử cung Rối loạn tuyến giáp (cường giáp hoặc suy giáp)
Xuất huyết giữa chu kỳ	Lạc nội mạc tử cung U xơ tử cung Polyp nội mạc tử cung Sử dụng dụng cụ tử cung Viêm cổ tử cung Chảy máu sau tiếp xúc (ví dụ: trong khám phụ khoa ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung) Rụng trứng
Chảy máu không theo chu kỳ	Chảy máu do breakthrough estrogen Chảy máu do breakthrough progesterone Chảy máu do rút estrogen

Tiêu chuẩn lâm sàng

Phải hiện diện một trong các bất thường về xuất huyết được mô tả trong hệ thống phân loại AUB của FIGO 1:

• Tần suất, thời gian, tính chu kỳ và/hoặc lượng máu kinh bất thường
• Xuất huyết giữa chu kỳ
• Xuất huyết không dự kiến (ngoài chu kỳ)

Các đặc điểm phối hợp

Các đặc điểm này thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường (AUB) và có thể bao gồm:

• Các bất thường khác của chu kỳ kinh nguyệt, ví dụ: đau bụng kinh
• Đau bụng và/hoặc đau vùng chậu
• Xuất huyết sau giao hợp
• Dấu hiệu thiếu máu
• Dấu hiệu của các rối loạn đông máu
• Dấu hiệu tăng androgen máu
• Các dấu hiệu cảnh báo bị tấn công tình dục
• Đặc điểm lâm sàng của các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs)
• Đặc điểm lâm sàng của ung thư cổ tử cung

Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) phân loại chảy máu tử cung bất thường (AUB) ở người trong độ tuổi sinh sản không mang thai bằng hệ thống FIGO-AUB 1 và hệ thống FIGO-AUB 2.

Hệ thống FIGO-AUB 1: đặc điểm chảy máu

Tần suất

• Định nghĩa: số ngày trong khoảng cách chu kỳ
• Phân loại
  • Bình thường: 24–38 ngày
  • Vắng kinh (vô kinh): không có ngày chảy máu
  • Kinh thưa (trước đây gọi là oligomenorrhea): > 38 ngày
  • Kinh dày (trước đây gọi là polymenorrhea): < 24 ngày

Tính đều đặn

• Định nghĩa: sự chênh lệch giữa chu kỳ ngắn nhất và dài nhất của chu kỳ kinh nguyệt
• Phân loại
  • Bình thường: ≤ 7–9 ngày (tức là độ dài chu kỳ bình thường ± 4 ngày)
  • Không đều: ≥ 8–10 ngày

Thời lượng

• Định nghĩa: độ dài của kỳ kinh nguyệt
• Phân loại
  • Bình thường: ≤ 8 ngày
  • Kéo dài: > 8 ngày

Lượng máu

• Định nghĩa: lượng máu chảy theo mô tả của bệnh nhân
• Phân loại
  • Bình thường
  • Chảy máu kinh ít (trước đây gọi là hypomenorrhea)
  • Chảy máu kinh nhiều (trước đây gọi là hypermenorrhea hoặc menorrhagia): chảy máu kinh quá mức gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

Chảy máu giữa chu kỳ

Trước đây gọi là xuất huyết tử cung (metrorrhagia)

• Định nghĩa: chảy máu giữa các kỳ kinh đều đặn
• Phân loại
  • Bình thường: không có
  • Ngẫu nhiên: xảy ra không dự đoán trước được
  • Theo chu kỳ: chảy máu có thể dự đoán được vào đầu, giữa hoặc cuối chu kỳ

Chảy máu ngoài kế hoạch (chảy máu đột phá)

• Định nghĩa: chảy máu nội mạc tử cung xảy ra vào những ngày không dự kiến khi đang sử dụng thuốc tránh thai nội tiết
• Phân loại
  • Không áp dụng: không sử dụng thuốc tránh thai nội tiết
  • Không có: đang sử dụng thuốc tránh thai nội tiết và không bị chảy máu ngoài kế hoạch
  • Có

Hệ thống FIGO-AUB 2: nguyên nhân cơ bản

Xem chi tiết tại “hệ thống PALM-COEIN”.

• Nguyên nhân do cấu trúc: thường có thể xác định được trên chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh
• Nguyên nhân không do cấu trúc: thường không thể xác định được trên chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh

Các phân loại khác

• AUB cấp tính: một đợt AUB đòi hỏi các biện pháp can thiệp tức thì để ngăn ngừa mất máu thêm
• AUB mạn tính: AUB kéo dài trong hầu hết 6 tháng trước đó
• AUB có rụng trứng: chảy máu bất thường liên quan đến chu kỳ có rụng trứng; thường xảy ra với khoảng cách đều đặn
• AUB không rụng trứng: chảy máu liên quan đến các chu kỳ không rụng trứng tái diễn; thường xảy ra không đều và/hoặc thưa

Nội dung sau đây áp dụng cho những người trong độ tuổi sinh sản không mang thai, bao gồm cả trẻ vị thành niên. Đối với các bệnh nhân khác, xem “Xuất huyết âm đạo.”

Tiếp cận

• Loại trừ trường hợp mang thai và các nguồn gây chảy máu ngoài tử cung.
• Thiết lập chẩn đoán lâm sàng xuất huyết tử cung bất thường (AUB) và phân loại loại hình cũng như mức độ nghiêm trọng của xuất huyết tử cung (xem “Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế-AUB system 1”).
• Xác định nguyên nhân tiềm ẩn của AUB, ví dụ: thông qua hệ thống PALM-COEIN.
• Sàng lọc các rối loạn đông máu bằng công cụ đánh giá xuất huyết.

Khám bằng mỏ vịt không được yêu cầu thường quy khi đánh giá ban đầu cho trẻ vị thành niên bị AUB chưa có hoạt động tình dục.

Không trì hoãn hồi sức cho những bệnh nhân không ổn định về huyết động bị AUB cấp tính để chờ đánh giá chẩn đoán.

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy

• β-hCG (nước tiểu hoặc huyết thanh): để loại trừ mang thai
• Tổng phân tích tế bào máu (CBC) và ferritin huyết thanh: để đánh giá tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu và thiếu sắt
• Hormone kích thích tuyến giáp (TSH)
• Định nhóm máu, sàng lọc và phản ứng chéo: trong trường hợp xuất huyết cấp tính nặng
• Thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin một phần (PTT) và fibrinogen: nếu nghi ngờ có rối loạn đông máu và ở tất cả trẻ vị thành niên bị rong kinh/cường kinh
• Tầm soát ung thư cổ tử cung phù hợp với độ tuổi
• Xét nghiệm Chlamydia, cùng với các xét nghiệm nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) bổ sung ở những bệnh nhân có triệu chứng và/hoặc các yếu tố nguy cơ mắc STI

Đánh giá chuyên sâu

Các xét nghiệm chuyên sâu hơn dựa trên nghi ngờ lâm sàng về các nguyên nhân tiềm tàng, theo hướng dẫn của hệ thống PALM-COEIN.

• Các xét nghiệm phòng thí nghiệm bổ sung: ví dụ: prolactin, gonadotropin, đánh giá chẩn đoán các rối loạn đông máu
• Siêu âm vùng chậu: để đánh giá độ dày nội mạc tử cung và loại trừ các bất thường về cấu trúc (ví dụ: u xơ tử cung, khối u phần phụ)
  • Siêu âm đường âm đạo (TVUS): là lựa chọn ưu tiên để chẩn đoán hình ảnh ban đầu cho tử cung ở hầu hết bệnh nhân
  • Siêu âm đường bụng: là xét nghiệm thay thế cho trẻ vị thành niên hoặc là hình ảnh bổ trợ nếu hình ảnh qua đường âm đạo không đủ
• Chẩn đoán hình ảnh bổ sung (ví dụ: siêu âm bơm nước buồng tử cung, nội soi buồng tử cung): Cân nhắc nếu các chẩn đoán hình ảnh trước đó không đưa ra kết luận và/hoặc cần đánh giá thêm.
• Sinh thiết nội mạc tử cung: được chỉ định ở những bệnh nhân bị AUB và có nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung
  • Tất cả bệnh nhân ≥ 45 tuổi
  • Bệnh nhân < 45 tuổi có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
    • Chảy máu kéo dài mặc dù đã điều trị nội khoa
    • Estrogen không đối kháng (ví dụ: do béo phì hoặc hội chứng buồng trứng đa nang)
    • Các yếu tố nguy cơ khác của ung thư nội mạc tử cung: đái tháo đường type 2, điều trị bằng tamoxifen, hội chứng Lynch
  • Xem “Chỉ định sinh thiết nội mạc tử cung.”

Siêu âm vùng chậu (ưu tiên TVUS) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu được lựa chọn để đánh giá AUB.

• Các nguyên nhân gây xuất huyết âm đạo khác (bao gồm chấn thương đường tiết niệu - sinh dục, nhiễm trùng và các biến chứng liên quan đến thai kỳ)
• Các bất thường chu kỳ kinh nguyệt khác
• Xuất huyết tiêu hóa
• Tiểu máu

Danh sách các chẩn đoán phân biệt nêu trên không bao quát toàn bộ mọi trường hợp.

Nội dung sau đây áp dụng cho những người trong độ tuổi sinh sản không mang thai, bao gồm cả thanh thiếu niên. Đối với các bệnh nhân khác, xem phần “Xuất huyết âm đạo.”

Tiếp cận

Không được trì hoãn việc hỗ trợ huyết động tức thời và truyền máu cấp cứu cho những bệnh nhân xuất huyết tử cung bất thường (AUB) không ổn định.

Bệnh nhân không ổn định về huyết động

• Hồi sức dịch và truyền máu cấp cứu
• Hội chẩn sản phụ khoa khẩn cấp
• Kiểm soát cầm máu tại giường, ví dụ: chèn bóng tử cung hoặc chèn gạc
• Truyền tĩnh mạch liều cao estrogen từ ngựa phối hợp và acid tranexamic (Xem phần “Điều trị nội khoa AUB” để biết liều lượng.)
• Chảy máu kháng trị: can thiệp phẫu thuật khẩn cấp cho AUB

Tất cả các bệnh nhân khác

• Điều trị AUB
  • Điều trị nội khoa AUB (lựa chọn hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân): thuốc nội tiết và/hoặc thuốc không nội tiết
  • Điều trị phẫu thuật AUB: nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, có chống chỉ định hoặc cho các nguyên nhân bệnh lý cụ thể
• Điều trị dứt điểm các nguyên nhân gây AUB
• Điều trị thiếu máu thiếu sắt
• Hội chẩn huyết học nếu nghi ngờ có rối loạn đông máu.

Điều trị nội khoa AUB

AUB cấp tính

• Liệu pháp nội tiết: Cân nhắc các chống chỉ định của thuốc tránh thai nội tiết khi lựa chọn thuốc.
  • Bệnh nhân không ổn định: truyền tĩnh mạch liều cao estrogen từ ngựa phối hợp (sử dụng ngoài chỉ định - off-label)
  • Bệnh nhân ổn định
    • Thuốc tránh thai đường uống kết hợp: ví dụ, ethinyl estradiol/norgestimate (off-label)
    • Progestin đường uống: ví dụ, medroxyprogesterone acetate (off-label), norethindrone (off-label)
    • Estrogen từ ngựa phối hợp đường uống (off-label)
• Liệu pháp không nội tiết: acid tranexamic đường uống hoặc truyền tĩnh mạch (off-label)

AUB mạn tính

Hội chẩn với các chuyên gia (ví dụ: sản phụ khoa, huyết học) để quản lý AUB mạn tính ở những người có rối loạn đông máu.

• Liệu pháp nội tiết sau khi đã xác định được nguyên nhân: Cân nhắc các chống chỉ định khi lựa chọn thuốc.
  • Medroxyprogesterone acetate dạng depot (off-label)
  • Thuốc tránh thai đường uống kết hợp: ví dụ, ethinyl estradiol/norgestimate (off-label)
  • Progestin đường uống: ví dụ, norethindrone
  • Dụng cụ tử cung chứa progestin
• Liệu pháp không nội tiết: chỉ sử dụng trong các đợt chảy máu như liệu pháp hàng đầu và/hoặc nếu điều trị nội tiết có chống chỉ định
  • Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): ví dụ, naproxen (off-label)
  • Acid tranexamic đường uống (off-label)

Tham vấn ý kiến chuyên gia và xem xét tiêu chuẩn đủ điều kiện y tế của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) về việc sử dụng thuốc tránh thai trước khi chỉ định liệu pháp nội tiết.

Điều trị phẫu thuật AUB

Chỉ định

• Chảy máu nặng và/hoặc không ổn định về huyết động
• Không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với điều trị nội khoa
• Các nguyên nhân do cấu trúc yêu cầu can thiệp phẫu thuật (ví dụ: ung thư nội mạc tử cung)

Các thủ thuật

Lựa chọn dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, nguyên nhân gây AUB và mong muốn sinh con trong tương lai.

• Thuyên tắc động mạch tử cung qua ống thông
  • Có thể dùng cho AUB do nhân xơ tử cung hoặc dị dạng động tĩnh mạch tử cung
  • Dữ liệu về khả năng sinh sản sau thủ thuật còn hạn chế.
• Cắt polyp hoặc bóc nhân xơ tử cung qua nội soi buồng tử cung
  • Có thể giúp kiểm soát chảy máu cấp tính và lâu dài do polyp nội mạc tử cung hoặc nhân xơ tử cung
  • Bảo tồn khả năng sinh sản
• Nong và nạo buồng tử cung (D&C) kết hợp nội soi buồng tử cung
  • Có giá trị chẩn đoán và điều trị
  • Dùng để xác định các bệnh lý trong buồng tử cung, lấy mẫu mô và loại bỏ lớp niêm mạc tử cung dư thừa
  • Bảo tồn khả năng sinh sản
• Đốt nội mạc tử cung
  • Chỉ định khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả hoặc có chống chỉ định
  • Cải thiện lâu dài các triệu chứng xuất huyết tử cung bằng cách phá hủy nội mạc tử cung
  • Chống chỉ định bao gồm:
    • Mong muốn có con: Đốt nội mạc tử cung không bảo tồn khả năng sinh sản.
    • Đang mang thai
    • Tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung
    • Tiền sử phẫu thuật tử cung xuyên cơ tử cung
• Cắt tử cung
  • Dành cho AUB không đáp ứng với bất kỳ phương pháp điều trị nào khác
  • Không bảo tồn khả năng sinh sản

Xử trí

• AUB cấp tính nặng: hội chẩn sản phụ khoa và nhập viện ngay lập tức
• Bệnh nhân ổn định: Các chẩn đoán hình ảnh và thăm dò thêm có thể được thực hiện theo hình thức ngoại trú.