Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng trị

TÓM TẮT

• Đánh giá bệnh nhân COPD kháng trị – Các triệu chứng và đợt cấp của COPD thường có thể kiểm soát được thông qua các can thiệp như cai thuốc lá, tiêm vaccine phòng cúm và phế cầu, phục hồi chức năng phổi, cùng một hoặc nhiều loại thuốc hít. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân COPD vẫn tiếp tục có triệu chứng và xuất hiện các đợt cấp dù đã áp dụng những biện pháp này. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới và “COPD ổn định: Điều trị nội khoa ban đầu”.)

• Đánh giá triệu chứng và giáo dục bệnh nhân – Khi đánh giá bệnh nhân có các triệu chứng kháng trị, các bước đầu tiên bao gồm: định lượng tiền sử đợt cấp và các triệu chứng, tư vấn cai thuốc lá, hướng dẫn kỹ thuật sử dụng bình xịt/hít đúng cách và kiểm tra sự tuân thủ điều trị. (Xem phần ‘Đánh giá khó thở, tiền sử đợt cấp và các triệu chứng, dấu hiệu khác’ ở dưới và ‘Tối ưu hóa liệu pháp hít’ ở dưới.)

• Thăm dò cận lâm sàng bổ sung – Nếu không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng từ bước đánh giá ban đầu, chúng tôi thường tiến hành đánh giá lại lưu lượng khí, thể tích phổi và trao đổi khí; thực hiện đo SpO2 cầm tay trong nghiệm pháp đi bộ 6 phút và xét nghiệm khí máu động mạch khi nghỉ. Tùy vào kết quả, các đánh giá tiếp theo thường bao gồm siêu âm tim và/hoặc chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT). (Xem phần ‘Thăm dò chức năng hô hấp’ ở dưới và ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

• Đánh giá các bệnh đồng mắc – Các bệnh đồng mắc thường gặp ở COPD có thể góp phần gây khó thở và kém dung nạp vận động, bao gồm bệnh động mạch vành, suy tim, béo phì, ung thư phổi, rối loạn nhịp thở khi ngủ, lo âu và trầm cảm. (Xem phần ‘Đánh giá các bệnh đồng mắc’ ở dưới.)

• Hỗ trợ vận động, dinh dưỡng và hô hấp – Các biện pháp chung cho bệnh nhân COPD bao gồm cai thuốc lá, rèn luyện thể chất (bao gồm phục hồi chức năng phổi) và tiêm vaccine phòng các nhiễm trùng đường hô hấp. Một số bệnh nhân COPD nặng có thể hưởng lợi từ liệu pháp oxy hỗ trợ, bổ sung dinh dưỡng và hỗ trợ thông khí không xâm lấn ban đêm. (Xem “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Các biện pháp chung cho mọi bệnh nhân’, ‘Hỗ trợ vận động, dinh dưỡng và hô hấp cho bệnh nhân COPD kháng trị’ ở dưới, “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Oxy hỗ trợ’, “Liệu pháp oxy hỗ trợ dài hạn” và “Hỗ trợ thông khí ban đêm trong COPD”.)

• Đợt cấp tái diễn – Đối với những bệnh nhân có đợt cấp tái diễn (ví dụ: ≥ 2 lần/năm, hoặc có ít nhất 1 lần nhập viện/năm) mặc dù đã tối ưu hóa liệu pháp LAMA, LABA và ICS, bước tiếp theo trong quản lý dược lý sẽ phụ thuộc vào kiểu hình bệnh (sơ đồ 1). (Xem phần ‘Đợt cấp tái diễn’ ở dưới.)

• Bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan ngoại vi (≥ 300 tế bào/µL) – Đối với bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan ngoại vi (≥ 300 tế bào/µL) có đợt cấp tái diễn dù đã dùng LAMA-LABA-ICS, chúng tôi đề xuất bổ sung dupilumab hoặc mepolizumab thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). Cả hai thuốc này đều được chứng minh là làm giảm tỷ lệ đợt cấp ở bệnh nhân COPD có tăng bạch cầu ái toan, kể cả những người đã được tối ưu hóa liệu pháp hít. (Xem phần ‘Bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan ngoại vi’ ở dưới.)

• Bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan ngoại vi (< 300 tế bào/µL) – Đối với bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan ngoại vi nhưng có đợt cấp tái diễn dù đã điều trị LAMA-LABA-ICS, chúng tôi đề xuất bổ sung một trong các thuốc sau (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C):

  • Azithromycin dài hạn (kháng sinh nhóm macrolide đường uống)
  • Roflumilast (thuốc ức chế phosphodiesterase-4 [PDE-4] đường uống)
  • Ensifentrine (thuốc ức chế PDE-3/PDE-4 dạng xông khí dung)
  Việc lựa chọn giữa các thuốc này chủ yếu dựa trên kiểu hình bệnh và các tác dụng phụ tiềm tàng, vì ba loại thuốc này chưa được so sánh trực tiếp. (Xem phần ‘Bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan ngoại vi’ ở dưới.)

• Azithromycin kéo dài – Azithromycin thường được dùng liều 250 mg hàng ngày hoặc 500 mg ba lần một tuần. Đôi khi, liều 250 mg ba lần một tuần được chọn để giảm thiểu tác dụng phụ. Azithromycin có thể kém hiệu quả hơn ở những người đang hút thuốc và nên tránh dùng cho bệnh nhân có khoảng QT kéo dài. (Xem phần ‘Azithromycin và các liệu pháp kháng sinh dài hạn khác’ ở dưới.)

• Roflumilast – Roflumilast nên được hạn chế dùng cho những bệnh nhân viêm phế quản mạn và tắc nghẽn nặng (FEV₁ ≤ 50% giá trị dự đoán). Liều duy trì là 500 mcg một lần mỗi ngày. Chống chỉ định Roflumilast ở bệnh nhân suy gan (Child-Pugh độ B hoặc C) hoặc có tiền sử trầm cảm mức độ trung bình đến nặng. Các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa thường gây hạn chế trong sử dụng. Cần đánh giá các tương tác thuốc tiềm tàng. (Xem phần ‘Thuốc ức chế phosphodiesterase-4 đường uống (roflumilast)’ ở dưới.)

• Ensifentrine hít – Ensifentrine xông khí dung là một thuốc dung nạp tốt, giúp giảm đợt cấp ở những bệnh nhân chỉ đang sử dụng một loại thuốc giãn phế quản hít đơn thuần. Mặc dù hiệu quả trên bệnh nhân kháng trị chưa rõ ràng, nhưng hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi khiến thuốc này phù hợp cho những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc. Liều tiêu chuẩn của ensifentrine là 3 mg hai lần mỗi ngày qua máy xông. Khả năng tiếp cận, chi phí và bảo hiểm có thể là những rào cản thực tế khi sử dụng ensifentrine.

• Thay đổi liệu pháp bổ sung – Đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc gặp tác dụng phụ không dung nạp sau một năm thử nghiệm liệu pháp sinh học (dupilumab hoặc mepolizumab), azithromycin hoặc roflumilast, chúng tôi đề xuất ngừng thuốc và thử một thuốc thay thế (Khuyến cáo 2C). Với những bệnh nhân vẫn tiếp tục có đợt cấp nhưng có cải thiện một phần, việc bổ sung ensifentrine là hợp lý do hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi, mặc dù dữ liệu về việc phối hợp các thuốc này còn rất hạn chế.

• Bệnh nhân bị khó thở – Đối với bệnh nhân khó thở kéo dài mặc dù đã tối ưu hóa liệu pháp hít (bao gồm cả ensifentrine nếu có sẵn) (sơ đồ 3), phục hồi chức năng phổi là bước quản lý đầu tiên phù hợp. (Xem “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Phục hồi chức năng phổi’.)

  Sau đó, chúng tôi thực hiện quy trình ra quyết định chia sẻ (shared decision-making) với bệnh nhân về chất lượng cuộc sống, mức độ chức năng hiện tại, khả năng theo dõi y tế thường xuyên và mức độ chấp nhận đối với các liệu pháp nội khoa hoặc can thiệp chuyên sâu hơn (sơ đồ 2).

  Với những bệnh nhân mong muốn theo đuổi các liệu pháp chuyên sâu hơn để cải thiện tình trạng khó thở, chúng tôi hỗ trợ các chiến lược sau:

  • Giảm thể tích phổi – Đối với bệnh nhân bị căng giãn phổi quá mức do khí phế thũng nặng, vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị nội khoa tối ưu và phục hồi chức năng phổi (bảng 9 và bảng 10), chúng tôi đề xuất đánh giá tại trung tâm có chuyên môn về phẫu thuật giảm thể tích phổi hoặc can thiệp qua nội soi phế quản (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật hoặc can thiệp giảm thể tích phổi (LVR) có thể cải thiện chức năng phổi và triệu chứng ở một số bệnh nhân được chọn lọc. (Xem phần ‘Giảm thể tích phổi ở bệnh nhân khó thở được chọn lọc’ ở dưới.)

  • Theophylline – Với những bệnh nhân có chất lượng cuộc sống kém do khó thở dù đã/đang chờ can thiệp xâm lấn, hoặc những người không đủ điều kiện can thiệp, chúng tôi đề xuất thử dùng theophylline liều thấp (nồng độ đáy trong huyết thanh từ 5 đến 12 mcg/mL) (Khuyến cáo 2C). Cần thận trọng vì theophylline có nhiều tác dụng phụ hơn thuốc giãn phế quản hít, liều lượng thay đổi tùy người và có nhiều tương tác thuốc, cũng như nguy cơ ngộ độc nặng ở nồng độ cao. Chi tiết về liều dùng và theo dõi được trình bày ở trên. (Xem phần ‘Theophylline, theo dõi qua nồng độ thuốc’ ở dưới.)

  Đối với bệnh nhân khó thở trong giai đoạn COPD tiến triển hoặc kháng trị, việc thảo luận về lập kế hoạch chăm sóc nâng cao (ACP) là phù hợp. Các tiếp cận giảm nhẹ bổ sung có thể giúp làm giảm khó thở, lo âu và trầm cảm trong bối cảnh bệnh phổi giai đoạn muộn. (Xem phần ‘Các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ’ ở dưới.)

• Khó thở kháng trị dù đã can thiệp – Những bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng nghiêm trọng có thể được xem xét ghép phổi và đánh giá để áp dụng thêm các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ, bao gồm cả chăm sóc cuối đời (hospice). (Xem phần ‘Các lựa chọn bổ sung cho bệnh nhân khó thở kháng trị’ ở dưới.)