Đánh giá và xử trí ban đầu cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ

TÓM TẮT

Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và đột quỵ thiếu máu não nhẹ, không gây tàn phế là một cấp cứu thần kinh – Bệnh nhân TIA (triệu chứng kéo dài dưới 24 giờ) hoặc đột quỵ thiếu máu não nhẹ, không gây tàn phế có nguy cơ cao tái phát đột quỵ thiếu máu não và dẫn đến tàn phế, đặc biệt trong những ngày đầu sau biến cố khởi phát. Các bằng chứng hiện tại cho thấy can thiệp sớm sau TIA hoặc đột quỵ nhẹ giúp giảm nguy cơ tái phát đột quỵ so với can thiệp muộn. Đối với bệnh nhân khởi phát TIA hoặc đột quỵ nhẹ, việc thực hiện đánh giá chẩn đoán và điều trị dự phòng đột quỵ cần được tiến hành ngay lập tức, ưu tiên trong vòng một ngày kể từ khi xảy ra biến cố. (Xem ‘Tầm quan trọng của việc đánh giá và điều trị sớm’ ở dưới.)

Điều trị kháng tiểu cầu cấp – Đối với hầu hết bệnh nhân TIA không có nguồn gốc từ tim rõ ràng khi nhập viện, chúng tôi chỉ định điều trị kháng tiểu cầu ngay trong lúc tiến hành xác định cơ chế thiếu máu não (bảng 1). Chúng tôi bắt đầu bằng aspirin đơn trị liệu cho bệnh nhân TIA nguy cơ thấp, được xác định khi thang điểm ABCD² <4 (công cụ tính toán 1). Đối với TIA nguy cơ cao, xác định khi thang điểm ABCD² ≥4, chúng tôi bắt đầu liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) bao gồm aspirin phối hợp với clopidogrel (hoặc aspirin phối hợp với ticagrelor) trong 21 ngày đầu tiên. Liều lượng được liệt kê ở trên. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống hoặc có chỉ định mới rõ ràng về việc sử dụng thuốc chống đông. (Xem ‘Điều trị kháng tiểu cầu cấp’ ở dưới.)

Thăm dò khẩn cấp – Đánh giá khẩn cấp bệnh nhân nghi ngờ TIA và đột quỵ thiếu máu não nhẹ, không gây tàn phế là cần thiết để xác chẩn TIA hoặc đột quỵ, loại trừ các bệnh lý giả đột quỵ, và xác định cơ chế thiếu máu não; điều này đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng điều trị dự phòng đột quỵ thứ phát. Quá trình đánh giá bao gồm chụp hình ảnh não khẩn cấp, hình ảnh mạch máu, đánh giá tim mạch và các xét nghiệm cận lâm sàng (phác đồ 5). Việc đánh giá cần thực hiện song song với khởi động liệu pháp kháng tiểu cầu; cả hai nên được triển khai không chậm trễ, tốt nhất là trong vòng một ngày kể từ khi xảy ra biến cố. (Xem ‘Thăm dò khẩn cấp’ ở dưới.)

Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ – Hầu hết bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ thiếu máu não nên được điều trị bằng mọi chiến lược giảm thiểu yếu tố nguy cơ hiện có. Các chiến lược khả thi bao gồm kiểm soát tăng huyết áp, giảm LDL-C bằng liệu pháp statin cường độ cao, và thay đổi lối sống, bao gồm cả việc cai thuốc lá. Các can thiệp này được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng biệt. (Xem “Tổng quan về dự phòng thứ phát đột quỵ thiếu máu não”.)

Điều trị theo nguyên nhân cụ thể – Tổng quan về điều trị dự phòng thứ phát cho các nguyên nhân cụ thể gây TIA và đột quỵ thiếu máu não (ví dụ: rung nhĩ, bệnh lý động mạch lớn, bệnh lý mạch máu nhỏ và các nguyên nhân khác) được cung cấp trong phần riêng biệt. (Xem “Tổng quan về dự phòng thứ phát cho các nguyên nhân cụ thể gây đột quỵ thiếu máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua”.)