TÓM TẮT
Nhược điểm của việc tránh dùng thuốc đối quang
Việc sử dụng thuốc đối quang phù hợp là cần thiết để đạt được độ chính xác chẩn đoán chấp nhận được cho nhiều chỉ định lâm sàng (ví dụ: bệnh lý ác tính, nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ). Những lo ngại về các phản ứng với thuốc đối quang trong quá khứ có thể khiến các lâm sàng ngần ngại khi chỉ định các xét nghiệm có dùng thuốc đối quang. Tuy nhiên, việc bỏ qua thuốc đối quang khi có chỉ định có thể dẫn đến sai sót trong chẩn đoán và điều trị, làm tăng tỷ lệ bệnh tật và chi phí không cần thiết. Việc phải thực hiện thêm hoặc lặp lại các xét nghiệm, chậm trễ trong chẩn đoán và tăng liều xạ cho bệnh nhân đều là những tác động bất lợi tiềm tàng của một quy trình chẩn đoán hình ảnh không tối ưu. (Xem thêm ‘Quyết định sử dụng thuốc đối quang’ ở dưới.)
Đánh giá bệnh nhân có tiền sử phản ứng với thuốc đối quang
Các phản ứng bất lợi cấp tính với thuốc đối quang có thể xảy ra sau khi dùng đường uống, tiêm vào khoang cơ thể hoặc tiêm tĩnh mạch. Quy trình đánh giá bao gồm các bước sau:
- Trước hết, xác nhận phản ứng xảy ra với thuốc đối quang chứa iod (dùng trong chụp cắt lớp vi tính [CT], X-quang, chiếu X-quang hoặc chụp mạch), chứ không phải thuốc đối quang không chứa iod dùng cho các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ: gadolinium dùng trong chụp cộng hưởng từ [MRI]), vì hai loại này không có phản ứng chéo. (Xem thêm ‘Xác nhận thuốc đối quang là loại chứa iod’ ở dưới.)
- Mô tả đặc điểm của phản ứng khởi đầu dựa trên tính chất cấp tính (tức thì hoặc muộn), triệu chứng, thời gian kéo dài và mức độ nghiêm trọng. (Xem thêm ‘Tính chất cấp tính: Tức thì so với muộn’ ở dưới.)
- Đối với các phản ứng tức thì, phân loại tiếp dựa trên bản chất (giống dị ứng hoặc sinh lý) và mức độ nghiêm trọng (nhẹ, trung bình hoặc nặng) (bảng 1). (Xem thêm ‘Phân loại: Giống dị ứng so với sinh lý’ và ‘Mức độ nghiêm trọng’ ở dưới.)
Phản ứng giống dị ứng đặc trưng bởi các triệu chứng như ngứa, ban đỏ, mày đay, phù mạch, thay đổi giọng nói, tiếng rít, khò khè; trong trường hợp nặng có thể gây hạ huyết áp và nhịp tim nhanh. Tùy theo mức độ nghiêm trọng mà xem xét phác đồ tiền điều trị cho những bệnh nhân có tiền sử phản ứng giống dị ứng tức thì.
Phản ứng sinh lý đặc trưng bởi các triệu chứng như đỏ bừng mặt, cảm giác nóng, ớn lạnh, đau ngực, tăng huyết áp, buồn nôn hoặc nôn, đau đầu, lo âu hoặc co giật.
Phòng ngừa tái phát phản ứng giống dị ứng tức thì
Việc phòng ngừa tái phát phản ứng giống dị ứng tức thì dựa trên mức độ nghiêm trọng của phản ứng trước đó:
- Đối với bệnh nhân từng có phản ứng giống dị ứng nặng, phương pháp an toàn nhất là tránh dùng thuốc đối quang chứa iod trong tương lai và sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế. (Xem thêm ‘Nặng: Tránh dùng thuốc đối quang’ ở dưới.)
- Tuy nhiên, nếu bắt buộc phải dùng lại thuốc đối quang, nếu khả thi, chúng tôi sử dụng loại thuốc đối quang chứa iod khác với loại đã gây ra phản ứng trước đó. (Xem thêm ‘Thay đổi thuốc đối quang nếu có thể’ ở dưới.)
- Ngoài ra, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc dự phòng tiền điều trị (Khuyến cáo 2C). Tiền điều trị bao gồm glucocorticoid và một loại thuốc kháng histamine (bảng 2). (Xem thêm ‘Tiền điều trị’ ở dưới.)
- Việc chẩn đoán hình ảnh nên được thực hiện trong điều kiện có sẵn epinephrine cũng như đội ngũ chuyên môn và thiết bị cấp cứu trực chiến. (Xem thêm ‘Thực hiện trong điều kiện phù hợp’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân từng có phản ứng giống dị ứng trung bình, chúng tôi thay đổi loại thuốc đối quang chứa iod khi khả thi, thực hiện tiền điều trị dự phòng (như đối với phản ứng nặng) và thực hiện chẩn đoán hình ảnh trong điều kiện đảm bảo. (Xem thêm ‘Phản ứng trung bình hoặc nặng’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân từng có phản ứng giống dị ứng nhẹ, chúng tôi thay đổi loại thuốc đối quang chứa iod khi khả thi. Tuy nhiên, chúng tôi không thực hiện tiền điều trị dự phòng thường quy, do khả năng tái phát thấp, hiệu quả của tiền điều trị không đáng kể và để tránh các phản ứng bất lợi từ glucocorticoid và thuốc kháng histamine. (Xem thêm ‘Phản ứng nhẹ’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc đối quang khẩn cấp và chưa rõ mức độ nghiêm trọng của phản ứng giống dị ứng, có thể không đủ thời gian để thu thập chi tiết về phản ứng khởi đầu. Trong trường hợp này, chúng tôi giả định rằng phản ứng trước đó cần phải tiền điều trị, và tiến hành thăm khám với sự hỗ trợ của nhân viên y tế có đủ năng lực để xử trí nếu phản ứng xảy ra. (Xem thêm ‘Chỉ định thuốc đối quang khẩn cấp, chưa rõ phản ứng trước đó’ ở dưới.)
Phác đồ tiền điều trị
Các phác đồ tiền điều trị thường dùng bao gồm ít nhất hai liều glucocorticoid kết hợp với một loại thuốc kháng histamine (bảng 2). Phác đồ tiêu chuẩn được dùng đường uống trong 12 đến 13 giờ, hoặc đường tĩnh mạch trong 5 giờ. Nếu chỉ định tiền điều trị, bệnh nhân nội trú và bệnh nhân tại khoa cấp cứu (ED) nên được dùng phác đồ tĩnh mạch 5 giờ thay vì phác đồ uống 12 hoặc 13 giờ. (Xem thêm ‘Phòng ngừa tái phát phản ứng tức thì’ ở dưới.)
Phòng ngừa tái phát phản ứng sinh lý tức thì
Việc phòng ngừa tái phát phản ứng sinh lý tức thì dựa trên mức độ nghiêm trọng của phản ứng:
- Đối với bệnh nhân từng có phản ứng sinh lý nặng, nên tránh dùng thuốc đối quang. Cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán khác, bao gồm CT không thuốc, siêu âm hoặc MRI. Nếu tình huống lâm sàng bắt buộc phải dùng thuốc đối quang (trường hợp này hiếm gặp; ví dụ: chụp CT mạch máu khi nghi ngờ tổn thương động mạch chủ mà MRI không khả thi), quy trình chụp phải được thực hiện tại bệnh viện với sự hỗ trợ của đội phản ứng nhanh. Tiền điều trị dự phòng không có hiệu quả. (Xem thêm ‘Nặng: Tránh dùng thuốc đối quang’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân từng có phản ứng sinh lý trung bình hoặc nhẹ, nếu việc dùng thuốc đối quang được cho là cần thiết, cần thông báo cho bệnh nhân rằng các triệu chứng của phản ứng trước đó có thể tái diễn và trấn an họ rằng những triệu chứng này thường chỉ thoáng qua. Tiền điều trị dự phòng không có hiệu quả. (Xem thêm ‘Trung bình hoặc nhẹ’ ở dưới.)