Tiểu không kiểm soát do hối thúc/Bàng quang tăng hoạt (OAB) ở nữ giới: Điều trị

TÓM TẮT

Đánh giá trước điều trị – Trước khi bắt đầu điều trị tình trạng tiểu gấp không kiểm soát ở bệnh nhân nữ, cần đánh giá các triệu chứng nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu, tiểu máu, sa tạng chậu tiến triển vượt quá màng trinh, các bệnh lý nền có thể điều chỉnh được (ví dụ: béo phì, hút thuốc, uống quá nhiều nước) và các loại thuốc có thể góp phần gây tiểu không kiểm soát. (Xem ‘Đánh giá ban đầu và chuyển tuyến’ ở dưới.)

Thử nghiệm vật lý trị liệu sàn chậu và thay đổi hành vi

Điều trị ban đầu cho tất cả bệnh nhân tiểu không kiểm soát (tiểu sık, tiểu gấp hoặc tiểu hỗn hợp) bao gồm: hướng dẫn tập cơ sàn chậu, điều chỉnh các thuốc có tác động tiêu cực (Bảng 1) và các yếu tố lối sống (ví dụ: béo phì), tư vấn tập luyện bàng quang (Bảng 2), và điều trị teo âm hộ âm đạo (nếu có) bằng liệu pháp estrogen tại chỗ. Việc tập cơ sàn chậu có thể bắt đầu bằng hướng dẫn trực tiếp, văn bản, ứng dụng di động hoặc chuyển đến chuyên khoa vật lý trị liệu sàn chậu nếu bệnh nhân mong muốn. (Xem ‘Huấn luyện cơ sàn chậu có giám sát hoặc tăng cường’ và ‘Thử nghiệm tập cơ sàn chậu, liệu pháp lối sống và thay đổi hành vi’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân gặp khó khăn hoặc không cải thiện khi tự tập vật lý trị liệu, chúng tôi đề xuất thực hiện vật lý trị liệu sàn chậu có giám sát bởi kỹ thuật viên vật lý trị liệu được đào tạo chuyên sâu về các phương pháp này (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Huấn luyện cơ sàn chậu có giám sát hoặc tăng cường’ ở dưới và “Tiểu không kiểm soát ở nữ giới: Điều trị”.)

Bổ sung liệu pháp nội khoa – Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị ban đầu, chúng tôi đề xuất thử nghiệm dùng thuốc thay vì can thiệp thủ thuật (Khuyến cáo 2C). Các loại thuốc đã chứng minh được hiệu quả và thường được dung nạp tốt. Liệu pháp phối hợp thuốc có vẻ hiệu quả hơn so với việc sử dụng đơn độc một nhóm thuốc. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể lựa chọn tiến hành trực tiếp các phương pháp can thiệp, bao gồm tiêm botulinum toxin và/hoặc điều biến thần kinh.

Lựa chọn thuốc

• Thuốc vận hành thụ thể beta-3 adrenergic – Đối với bệnh nhân lựa chọn điều trị nội khoa, chúng tôi đề xuất bắt đầu điều trị bằng thuốc vận hành thụ thể beta-3 adrenergic thay vì thuốc kháng muscarinic nếu có thể (Bảng 3) (Khuyến cáo 2B). Hiệu quả của hai nhóm thuốc này là tương đương, nhưng thuốc kháng muscarinic có nhiều tác dụng phụ hơn. Ngoài ra, các nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu đoàn hệ đã làm dấy lên lo ngại về việc tăng nguy cơ sa sút trí tuệ khi dùng thuốc kháng cholinergic. Dữ liệu về hiệu quả cho thấy sự tương đồng giữa hai thuốc beta-3 adrenergic là mirabegron và vibegron. (Xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
• Thuốc kháng muscarinic – Đối với những bệnh nhân không thể tiếp cận thuốc vận hành thụ thể beta-3 adrenergic do vấn đề cung ứng hoặc chi phí, thuốc kháng muscarinic là một lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp ban đầu. Trong số các thuốc kháng muscarinic hiện có, trospium và darifenacin được ưu tiên hơn dựa trên các dữ liệu hạn chế từ nghiên cứu động vật và in vitro cho thấy khả năng thâm nhập vào hệ thần kinh trung ương của hai thuốc này kém hơn so với các thuốc kháng muscarinic khác. Tuy nhiên, hiện vẫn thiếu các nghiên cứu đánh giá tác động nhận thức dài hạn trên người, do đó các thuốc kháng muscarinic khác vẫn là những lựa chọn thay thế hợp lý. Với bất kỳ thuốc kháng muscarinic nào, chúng tôi bắt đầu với liều thấp nhất và đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân sau 4 đến 6 tuần. Việc tăng liều được điều chỉnh dựa trên đáp ứng của bệnh nhân và sự xuất hiện của các tác dụng phụ.

Chống chỉ định

• Thuốc vận hành thụ thể beta-3 adrenergic – Bệnh nhân tăng huyết áp kiểm soát kém nên tránh dùng mirabegron, nhưng có thể dùng vibegron. (Xem ‘Tác dụng không mong muốn’ ở dưới.)
• Thuốc kháng muscarinic – Các thuốc này chống chỉ định cho bệnh nhân loạn nhịp tim nhanh không kiểm soát, nhược cơ, ứ đọng dạ dày và glôcôm góc đóng. Bệnh nhân cần được tư vấn về rủi ro khi tiếp xúc lâu dài với thuốc kháng cholinergic liều cao cũng như nguy cơ tiềm ẩn gây sa sút trí tuệ. (Xem ‘Thuốc, lựa chọn và cách dùng’ ở dưới.)

Đánh giá đáp ứng – Chúng tôi đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng và khả năng dung nạp thuốc sau 4 đến 6 tuần. Cụ thể, cần thảo luận về các triệu chứng tiết niệu còn tồn tại, các tác dụng phụ mới do thuốc và mức độ tuân thủ điều trị. Khi xác nhận thuốc được sử dụng đúng cách, các bước tiếp theo sẽ tùy thuộc vào đáp ứng triệu chứng. Những bệnh nhân kiểm soát tốt triệu chứng và dung nạp thuốc sẽ tiếp tục phác đồ hiện tại.

Đáp ứng một phần – Đối với bệnh nhân đáp ứng không đủ với thuốc vận hành thụ thể beta-3 adrenergic hoặc thuốc kháng muscarinic, chúng tôi sẽ tăng liều tối đa và theo dõi trong tối đa 12 tuần để đạt được đáp ứng cao nhất. Liệu pháp phối hợp thuốc có thể được áp dụng cho bệnh nhân vẫn còn triệu chứng khi đã dùng liều tối đa của một loại thuốc hoặc không thể tăng liều do tác dụng phụ. (Xem ‘Điều trị phối hợp thuốc’ ở dưới.)

Tác dụng không mong muốn – Đối với những bệnh nhân không dung nạp liệu pháp đơn trị liệu, chúng tôi sẽ chuyển sang nhóm thuốc còn lại (ví dụ: từ thuốc kháng muscarinic sang thuốc vận hành thụ thể beta-3 adrenergic hoặc ngược lại). (Xem ‘Đánh giá đáp ứng điều trị và điều chỉnh thuốc’ ở dưới).

Chuyển tuyến chuyên khoa – Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã can thiệp ban đầu và thử nghiệm tối đa hai loại thuốc (hoặc không dung nạp thuốc) cần được chuyển đến chuyên khoa để xem xét các lựa chọn điều trị nâng cao hoặc phẫu thuật. (Xem ‘Bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng’ ở dưới.)

Điều trị can thiệp – Đối với bệnh nhân đáp ứng không đủ sau 12 tuần điều trị liều tối đa hoặc từ chối tiếp tục điều trị bằng đường uống, chúng tôi đề xuất điều trị nâng cao bằng tiêm botulinum toxin và/hoặc điều biến thần kinh. (Xem ‘Các liệu pháp nâng cao’ ở dưới.)

Bệnh nhân có nguy cơ suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ – Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, có thay đổi về nhận thức hoặc sa sút trí tuệ, và bị tiểu không kiểm soát hỗn hợp cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Đối với những đối tượng này, các tiếp cận phi dược lý hoặc thuốc vận hành thụ thể beta-adrenergic được ưu tiên vì họ đặc biệt nhạy cảm với các tác dụng phụ của thuốc kháng muscarinic. (Xem ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới.)