Xử trí tại đơn vị hồi sức tích cực cho bệnh nhân người lớn đã đặt nội khí quản sau ngừng tuần hoàn

TÓM TẮT

Đánh giá – Đối với những bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) có hồi phục tuần hoàn tự nhiên (ROSC) sau ngưng tuần hoàn đột ngột (SCA), việc đánh giá ban đầu tập trung vào việc xác định nguyên nhân và các biến chứng của SCA (bảng 1 và bảng 2). Chúng tôi khuyến khích tiếp cận quản lý theo hướng đa chuyên khoa.

Chúng tôi rà soát bệnh án về sự kiện, khai thác chi tiết tiền sử từ người thân và nhân chứng, đồng thời thực hiện thăm khám nhanh về lâm sàng, thần kinh, huyết động và các thiết bị hỗ trợ (ví dụ: máy tạo nhịp, đường truyền tĩnh mạch). Các xét nghiệm lặp lại bao gồm: điện tâm đồ (ECG), X-quang ngực, tổng phân tích tế bào máu, troponin I hoặc T, peptide lợi niệu natri trong não (BNP hoặc NT-proBNP), sinh hóa máu, đông máu, chức năng gan và khí máu động mạch. (Xem mục ‘Đánh giá và xét nghiệm ngay sau ngưng tuần hoàn’ và ‘Đánh giá lại nguyên nhân ngưng tuần hoàn’ ở dưới.)

Chúng tôi cũng thường đánh giá (hoặc đánh giá lại) nhu cầu tái tưới máu mạch vành (tức thời hoặc trì hoãn) cũng như nhu cầu thực hiện các can thiệp khác (ví dụ: dẫn lưu màng tim, đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, đặt catheter tĩnh mạch và động mạch trung tâm). (Xem mục ‘Đánh giá nhu cầu tái tưới máu mạch vành tức thời’ và ‘Đánh giá nhu cầu cho các can thiệp tức thời khác’ ở dưới.)

Quản lý hồi sức chung – Quản lý hồi sức chung nhằm mục tiêu đảm bảo duy trì sự ổn định huyết động. Nội dung bao gồm các vấn đề sau (xem mục ‘Quản lý hồi sức chung’ ở dưới):

Thông khí cơ học – Đa số bệnh nhân sống sót sau SCA đều được đặt nội khí quản và thở máy. Chúng tôi đề xuất duy trì mức CO₂ và oxy trong giới hạn bình thường thay vì các chiến lược khác (ví dụ: chấp nhận tăng CO₂ máu/permissive hypercapnia) trong giai đoạn đầu sau ngưng tuần hoàn (Khuyến cáo 2C). Các mục tiêu điển hình là phân áp CO₂ động mạch (PaCO₂) từ 35 đến 45 mmHg, độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO₂) từ 94 đến 96%, và phân áp oxy động mạch (PaO₂) từ 65 đến 100 mmHg; cần lưu ý rằng liệu pháp hạ thân nhiệt có thể làm giảm giả tạo PaCO₂ và tăng PaO₂. (Xem mục ‘Đường thở, thông khí và mục tiêu oxy’ ở dưới.)

Hỗ trợ huyết động – Liệu pháp truyền dịch và thuốc vận mạch cần được điều chỉnh để duy trì thể tích tuần hoàn bình thường (euvolemia) và tưới máu đầy đủ trong giai đoạn sau ngưng tuần hoàn. Mục tiêu điển hình là huyết áp tâm thu 90 mmHg và huyết áp động mạch trung bình 65 mmHg. Đối với hầu hết bệnh nhân cần vận mạch, chúng tôi đề xuất norepinephrine là thuốc vận mạch lựa chọn hàng đầu (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Theo dõi và mục tiêu huyết động’ ở dưới.)

Chăm sóc theo gói (Bundled care) – Bệnh nhân nên nhận được gói chăm sóc bao gồm (xem mục ‘Chăm sóc hỗ trợ chung’ ở dưới):

• Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở. Chúng tôi đề xuất sự giám sát và theo dõi chặt chẽ, chỉ sử dụng kháng sinh cho những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ viêm phổi thay vì dùng kháng sinh dự phòng (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Liệu pháp kháng sinh và dự phòng’ ở dưới và mục “Yếu tố nguy cơ và phòng ngừa viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn”, phần ‘Phòng ngừa’.)
• Dự phòng loét do stress. (Xem “Loét do stress trong khoa hồi sức tích cực: Chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa”.)
• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. (Xem “Phòng ngừa bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở người trưởng thành nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính”.)
• Vật lý trị liệu. (Xem “Hội chứng sau hồi sức tích cực (PICS) ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)
• Dinh dưỡng. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn trong tình trạng nguy kịch: Đánh giá ban đầu và chỉ định”.)
• Các biện pháp kiểm soát đường huyết. (Xem “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân người lớn và trẻ em trong tình trạng nguy kịch”.)
• Truyền máu nếu có chỉ định. (Xem “Sử dụng các chế phẩm máu ở bệnh nhân nguy kịch”, phần ‘Chỉ định truyền hồng cầu’.)

Việc thảo luận về nguyện vọng của bệnh nhân với gia đình/người đại diện chăm sóc và xác lập mục tiêu điều trị sớm là rất quan trọng. (Xem mục ‘Liệu pháp kháng sinh và dự phòng’ ở dưới và ‘Thảo luận sớm về nguyện vọng của bệnh nhân’ ở dưới.)

Kiểm soát nhiệt độ chủ động – Mục đích của kiểm soát nhiệt độ chủ động (ATC) là tránh các tổn thương liên quan đến sốt, dựa trên các dữ liệu cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong và thần kinh.

Chỉ định – Đối với những bệnh nhân đạt được ROSC sau ngưng tuần hoàn do rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch nhưng ban đầu không có hoạt động thần kinh có mục đích khi thăm khám, chúng tôi khuyến cáo thực hiện ATC hơn là không thực hiện (Khuyến cáo 1B). Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên trên quần thể này, ATC giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục thần kinh. Đối với bệnh nhân đạt ROSC sau các nhịp không thể sốc điện (ví dụ: hoạt động điện vô mạch và vô tâm thu), chúng tôi đề xuất thực hiện ATC (Khuyến cáo 2C). Hiệu quả của ATC trong trường hợp này ít chắc chắn hơn, nhưng dữ liệu quan sát cho thấy có khả năng mang lại lợi ích. (Xem mục ‘Kiểm soát nhiệt độ chủ động’ và ‘Hiệu quả’ ở dưới.)

Thiết lập nhiệt độ mục tiêu – Chúng tôi đề xuất nhiệt độ mục tiêu từ 33 đến 37,5°C thay vì các mức cao hơn hoặc thấp hơn (Khuyến cáo 2C). Các yếu tố đặc thù của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn giới hạn trên hoặc dưới của khoảng mục tiêu. Ví dụ, duy trì thân nhiệt bình thường (ví dụ: 36,4 đến 37,5°C) có thể được ưu tiên ở bệnh nhân tổn thương não nhẹ hoặc có nguy cơ xuất huyết cao, trong khi hạ thân nhiệt mục tiêu (ví dụ: 33 đến 36°C) có thể được ưu tiên ở những người không bị xuất huyết tiến triển hoặc những người tổn thương não nặng, đột quỵ, xuất huyết dưới nhện hoặc bệnh não gan. Nhiệt độ mục tiêu thường được duy trì bằng thiết bị làm mát tự động có cơ chế phản hồi để đạt được tốc độ làm mát nhanh. (Xem mục ‘Khởi đầu’ ở dưới.)

Thời điểm – Sau khi đạt ROSC, chúng tôi thường bắt đầu ATC sớm nhất có thể (tức là trong vòng vài phút đến vài giờ; càng sớm càng tốt), nhưng không được trì hoãn chụp động mạch vành nếu cần thiết trong bối cảnh nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Chúng tôi đề xuất duy trì ATC trong 24 đến 48 giờ thay vì thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn (Khuyến cáo 2C), sau đó làm ấm dần dần (0,25 đến 0,5°C mỗi giờ). Cần tránh để sốt trong vòng 48 giờ tiếp theo sau khi ngừng ATC (Xem mục ‘Duy trì’ và ‘Làm ấm’ ở dưới.)

Tác dụng không mong muốn – Các tác dụng không mong muốn bao gồm run, xuất huyết do rối loạn đông máu, loạn nhịp tim, mất cân bằng dịch và điện giải, và tăng đường huyết được xử trí hỗ trợ. (Xem mục ‘Tác dụng không mong muốn’ ở dưới.)

Những lưu ý về thần kinh – Ở bệnh nhân SCA, bệnh não thiếu oxy, phù não, co giật và giật cơ (myoclonic jerks) thường gặp, thường là dấu hiệu của tổn thương não nặng và tiên lượng xấu.

Chúng tôi thực hiện thăm khám hàng ngày bao gồm cả đánh giá chức năng thân não. Ngoài ra, chúng tôi thường thực hiện điện não đồ (EEG) và chụp CT não để hỗ trợ đánh giá; tổng hợp các dữ liệu này giúp củng cố các phát hiện lâm sàng và cung cấp thông tin về tiên lượng. Các cơn co giật thường là thể không co cứng, biểu hiện lâm sàng kín đáo và thường cần EEG liên tục để phát hiện (bảng 4). (Xem mục ‘Những lưu ý về thần kinh’ ở dưới.)

Điều trị tổn thương não thiếu oxy và phù não chủ yếu là điều trị hỗ trợ. (Xem “Tổn thương não thiếu máu cục bộ – thiếu oxy ở người lớn: Đánh giá và tiên lượng” và “Đánh giá và quản lý tăng áp lực nội sọ ở người lớn”, phần ‘Quản lý chung’.)

Bệnh nhân SCA có các cơn co giật rõ ràng trên lâm sàng cần được điều trị bằng thuốc chống co giật (bảng 5 và sơ đồ 1). Bệnh nhân thường đáp ứng kém và cần liệu pháp phối hợp để kiểm soát hoạt động co giật. (Xem mục ‘Co giật’ ở dưới, “Trạng thái động kinh không co cứng: Điều trị và tiên lượng” và “Trạng thái động kinh co cứng ở người lớn: Quản lý”, phần ‘Điều trị chống co giật khẩn cấp’.)

Đối với bệnh nhân có hiện tượng giật cơ sau SCA, chiến lược điều trị tương tự như giật cơ không liên quan đến SCA (ví dụ: benzodiazepine cho giật cơ không kịch phát hoặc levetiracetam cho giật cơ kịch phát). (Xem mục ‘Giật cơ’ ở dưới và “Điều trị giật cơ”.)

Những lưu ý về tim mạch – Việc đánh giá bởi bác sĩ tim mạch là rất quan trọng để chẩn đoán và xử trí thiếu máu cục bộ cơ tim cũng như các nguyên nhân tim mạch tiềm tàng khác liên quan đến SCA.

ECG có thể được theo dõi liên tiếp trong ba ngày hoặc khi cần thiết nếu nghi ngờ có biến cố thiếu máu cục bộ hoặc loạn nhịp. Siêu âm tim theo dõi cũng có thể được thực hiện, thường là 48 giờ hoặc hơn sau ngưng tuần hoàn để đánh giá chức năng cơ tim và van tim. (Xem mục ‘Những lưu ý về tim mạch’ và ‘Điện tâm đồ và siêu âm tim’ ở dưới.)

Cần duy trì ngưỡng chỉ định thấp cho chụp động mạch vành ở những đối tượng có nguy cơ (ví dụ: bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành, có bằng chứng thiếu máu cục bộ tái phát, không ổn định về điện học hoặc huyết động, hoặc có đau ngực được chứng kiến trước khi xảy ra SCA). (Xem mục ‘Những lưu ý về tim mạch’ và ‘Đánh giá nhu cầu tái tưới máu mạch vành tức thời’ ở dưới, “Đánh giá tim mạch cho người sống sót sau ngưng tuần hoàn đột ngột” và “Đánh giá tim mạch cho người sống sót sau ngưng tuần hoàn đột ngột”, phần ‘Siêu âm tim’.)

Tiên lượng – Ở bệnh nhân SCA, tiên lượng nhìn chung là kém. Tiên lượng được xác định chủ yếu bởi mức độ tổn thương não do thiếu oxy, cùng với một số yếu tố khác bao gồm khả năng hồi phục của nguyên nhân gây SCA, các bệnh đồng mắc và các biến chứng liên quan đến tình trạng bệnh nặng (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp cấp tính, tổn thương thận cấp). Các yếu tố tiên lượng xấu được liệt kê trong bảng (bảng 6). (Xem mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)