TÓM TẮT
Giới thiệu – Chấn thương chỉnh hình chi trên hoặc chi dưới không nghiêm trọng bao gồm nhiều loại tổn thương có thể cần hoặc không cần can thiệp phẫu thuật (ví dụ: nắn xương gãy hở, khâu phục hồi gân; không bao gồm thay khớp háng hoặc khớp gối, phẫu thuật điều trị gãy cổ xương đùi hoặc phẫu thuật chỉnh hình do đa chấn thương nặng), nhưng thường đòi hỏi một hình thức bất động nào đó với thời gian thay đổi tùy trường hợp. (Xem thêm ‘Các loại chấn thương chỉnh hình chi không nghiêm trọng’ ở dưới.)
Đánh giá nguy cơ huyết khối và chảy máu – Đối với bệnh nhân chấn thương chỉnh hình không nghiêm trọng, dù có phẫu thuật hay không, chúng tôi đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) sau phẫu thuật và nguy cơ chảy máu để xem xét sự cần thiết và tính an toàn của việc dự phòng huyết khối bằng thuốc. (Xem thêm ‘Đánh giá nguy cơ chung’ ở dưới.)
Ở hầu hết bệnh nhân, nguy cơ VTE cơ bản thường thấp (ví dụ: nguy cơ VTE trong ba tháng đầu <2%). Tuy nhiên, nguy cơ được đánh giá là cao khi có các yếu tố liên quan đến thủ thuật (ví dụ: bất động hoặc bó bột kéo dài, các phẫu thuật có nguy cơ VTE cao như phẫu thuật điều trị gãy xương đùi hoặc khâu gân Achilles) hoặc các yếu tố đặc thù của bệnh nhân (ví dụ: tiền sử VTE) (bảng 2). (Xem thêm ‘Nguy cơ huyết khối’ ở dưới.)
Nguy cơ chảy máu cơ bản ở những bệnh nhân không do chấn thương khi thực hiện phẫu thuật chỉnh hình không nghiêm trọng cũng được coi là thấp (ví dụ: <2%) (bảng 3). Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật vai và một số phẫu thuật bàn chân có nguy cơ chảy máu cao hơn (2 đến 4%) và các yếu tố đặc thù của bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ cơ bản này (ví dụ: bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông). (Xem thêm ‘Nguy cơ chảy máu’ ở dưới.)
Điều trị gãy xương dài/tổn thương mô mềm đơn độc trên hoặc dưới gối
Đối với những bệnh nhân gãy xương dài hoặc tổn thương mô mềm đơn độc trên hoặc dưới gối được đánh giá là có nguy cơ VTE cao, chúng tôi đề xuất dự phòng huyết khối bằng thuốc thay vì không dự phòng, với điều kiện nguy cơ chảy máu thấp (Khuyến cáo 2C). Nhóm này bao gồm gãy thân xương đùi, gãy mâm chày, gãy xương bánh chè, các thủ thuật điều chỉnh trục (ví dụ: đục xương chày) và/hoặc bất động hoặc bó bột kéo dài. (Xem thêm ‘Gãy xương hoặc tổn thương mô mềm đơn độc trên hoặc dưới gối’ ở dưới.)
Đối với tất cả các bệnh nhân khác, chúng tôi đề xuất vận động sớm và thường xuyên kết hợp tập tầm vận động khớp chủ động thay vì dự phòng huyết khối bằng thuốc (Khuyến cáo 2C), trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ VTE cao (ví dụ: ung thư đang tiến triển, tăng đông máu, có nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc, tiền sử bản thân hoặc gia đình bị VTE) (bảng 2).
Khi lựa chọn dự phòng huyết khối, chúng tôi đề xuất sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc rivaroxaban (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, hiện chưa xác định được thuốc tối ưu và thực hành lâm sàng có sự khác biệt lớn. Aspirin thường được sử dụng cho nhóm bệnh nhân này, đặc biệt là những người có nguy cơ huyết khối thấp và chưa được cho phép tì đè (weight-bearing), nhưng các dữ liệu hỗ trợ cho việc này chỉ là gián tiếp.
Việc dự phòng thường được duy trì trong suốt thời gian bất động (Khuyến cáo 2C).
Hướng tiếp cận này dựa trên các bằng chứng cho thấy nguy cơ VTE trong quần thể này dao động rộng (<1 đến 6%), gợi ý rằng những bệnh nhân nằm ở ngưỡng nguy cơ cao hơn có thể hưởng lợi từ dự phòng bằng thuốc, trong khi dự phòng có thể không cần thiết đối với những người ở ngưỡng nguy cơ thấp. Đối với những bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc, dữ liệu cho thấy việc này có thể làm giảm tỷ lệ VTE bằng cách ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng hoặc huyết khối ở vùng xa, thay vì ngăn ngừa các bệnh lý có triệu chứng (tức là VTE có ý nghĩa lâm sàng và có nguy cơ gây thuyên tắc). (Xem thêm ‘Hiệu quả của dự phòng bằng thuốc’ và ‘Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch’ ở dưới.)
Phẫu thuật nội soi khớp gối hoặc khớp háng, phẫu thuật bàn chân và cổ chân, phẫu thuật chi trên – Bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi khớp gối hoặc khớp háng, phẫu thuật bàn chân và cổ chân, hoặc phẫu thuật chi trên thường không cần dự phòng huyết khối bằng thuốc vì nguy cơ VTE ở những nhóm này là rất thấp. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ thủ thuật cao hơn bình thường (ví dụ: dự kiến bất động kéo dài, khâu gân Achilles, gãy đầu trên xương cánh tay) hoặc có các yếu tố đặc thù của bệnh nhân (ví dụ: tiền sử VTE, ung thư đang tiến triển, tăng đông máu, có nhiều yếu tố nguy cơ, tiền sử gia đình bị VTE), việc dự phòng bằng thuốc là hợp lý. Mặc dù chưa xác định được thuốc tối ưu, LMWH là lựa chọn phù hợp, mặc dù aspirin thường được dùng cho những bệnh nhân được coi là có nguy cơ huyết khối thấp. (Xem thêm ‘Phẫu thuật nội soi khớp gối’, ‘Chấn thương/phẫu thuật bàn chân hoặc cổ chân’ và ‘Chi trên’ ở dưới.)