TÓM TẮT
Tổng quan – Cần dự phòng tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch cấp tính (DIC) ở những bệnh nhân mang thai có các rối loạn tiềm ẩn có khả năng gây ra DIC (bảng 1A-B). Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời (bảng 4) các bệnh lý nền này có thể ngăn chặn diễn tiến thành DIC biểu hiện rõ rệt và không kiểm soát được. (Xem thêm phần ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)
Xử trí bệnh nhân huyết động không ổn định
(sơ đồ 1)
Các yếu tố then chốt – Những yếu tố then chốt trong quản lý bệnh nhân mang thai bị DIC có huyết động không ổn định là: duy trì oxy hóa và tưới máu, truyền các chế phẩm máu, theo dõi thường xuyên các thông số huyết học và điện giải để hướng dẫn điều trị, đồng thời tránh hạ thân nhiệt, nhiễm toan và rối loạn điện giải (kali và canxi) vì những tình trạng này có thể gây tử vong. (Xem thêm ‘Xử trí bệnh nhân huyết động không ổn định’ ở dưới.)
Các chế phẩm máu – Đối với bệnh nhân xuất huyết nặng, chúng tôi chỉ định tối thiểu: 6 đơn vị hồng cầu lắng (pRBCs), 6 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh (FFP), 1 liều tiểu cầu (hoặc 4 đến 6 đơn vị tiểu cầu từ máu toàn phần hoặc 1 đơn vị tiểu cầu gạn tách), và 10 túi tủa lạnh (hai nhóm, mỗi nhóm 5 đơn vị). Việc truyền chế phẩm máu phải được bắt đầu trước khi có kết quả xét nghiệm ban đầu. Trong trường hợp xuất huyết nghiêm trọng, chúng tôi truyền hồng cầu lắng, FFP và tiểu cầu theo tỷ lệ 1:1:1 nhằm giảm nguy cơ gây bệnh lý đông máu do pha loãng. (Xem thêm ‘Xử trí bệnh nhân huyết động không ổn định’ và ‘Mục tiêu truyền máu’ ở dưới.)
Fibrinogen – Ở bệnh nhân mang thai đang xuất huyết hoạt động và có nồng độ fibrinogen <200 mg/dL, cần bù fibrinogen để đạt mức ≥200 mg/dL (lý tưởng là ≥300 mg/dL). Đây được coi là mức tối thiểu cần thiết để đảm bảo quá trình đông máu an toàn và đầy đủ trong thai kỳ. (Xem thêm ‘Mục tiêu Fibrinogen’ ở dưới.)
Do nồng độ fibrinogen trong một đơn vị FFP thấp, việc điều chỉnh nồng độ fibrinogen từ mức rất thấp lên mức mục tiêu sẽ khó thành công trừ khi sử dụng fibrinogen dạng cô đặc. Để nâng nồng độ fibrinogen dưới 200 mg/dL, sẽ cần tới 10 đơn vị tủa lạnh (hai nhóm, mỗi nhóm 5 đơn vị). Tuy nhiên, tủa lạnh cần thời gian để rã đông và chuẩn bị; trong khi đó, fibrinogen người đông khô là một lựa chọn thay thế có sẵn nhanh chóng hơn.
Xét nghiệm/Mục tiêu điều trị – Các xét nghiệm được theo dõi mỗi 30 phút để hướng dẫn việc bù chế phẩm máu. Chúng tôi truyền chế phẩm máu để đạt được các mức tối thiểu sau (xem ‘Mục tiêu truyền máu’ ở dưới):
- Hemoglobin ≥7 g/dL
- Fibrinogen >200 mg/dL
- Số lượng tiểu cầu ≥50.000/microL
- Thời gian Prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) thấp hơn 1,5 lần so với đối chứng
Phương thức sinh – Phẫu thuật lấy thai là bắt buộc nếu tình trạng huyết động của người mẹ vẫn không ổn định mặc dù đã truyền máu tích cực. Mục tiêu là điều chỉnh hoặc cải thiện tình trạng rối loạn đông máu trước khi mổ lấy thai, dù điều này không phải lúc nào cũng khả thi. Nếu phải mổ lấy thai khẩn cấp, hồng cầu lắng, FFP, tiểu cầu và tủa lạnh phải luôn sẵn sàng tại phòng mổ để truyền kịp thời theo chỉ định. (Xem thêm ‘Sinh con’ ở dưới.)
Xử trí bệnh nhân huyết động ổn định
(sơ đồ 1)
Các yếu tố then chốt – Bệnh nhân DIC có huyết động ổn định vẫn đối mặt với nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng do cạn kiệt các yếu tố đông máu và giảm tiểu cầu. Mặc dù không thể dự đoán chính xác bệnh nhân nào sẽ xuất huyết ồ ạt, nhưng các chế phẩm máu cần được chuẩn bị sẵn sàng và sử dụng phù hợp với mức độ mất máu. Việc truyền máu thường được chỉ định cho bệnh nhân sản khoa vì họ thường có (hoặc có nguy cơ cao) xuất huyết ồ ạt và có khả năng cần thực hiện các thủ thuật xâm lấn. (Xem thêm ‘Bệnh nhân huyết động ổn định’ ở dưới.)
Trong trường hợp nồng độ fibrinogen <200 mg/dL khi chưa có xuất huyết hoạt động nhưng dự kiến sẽ xảy ra (ví dụ: bệnh nhân tiền sản giật có dấu hiệu nặng hoặc nhau bong non thể ẩn), việc truyền fibrinogen cô đặc hoặc tủa lạnh để nâng nồng độ fibrinogen lên trên 200 mg/dL (lý tưởng là trên 300 mg/dL) là vô cùng thiết yếu. (Xem thêm ‘Mục tiêu Fibrinogen’ ở dưới.)
Phương thức sinh – Nếu thai nhi có khả năng sống, phẫu thuật lấy thai được thực hiện theo các chỉ định tiêu chuẩn, nếu không, ưu tiên sinh ngả âm đạo. (Xem thêm ‘Thai nhi có khả năng sống với tình trạng không ổn định hoặc có chống chỉ định sinh ngả âm đạo’ và ‘Thai nhi có khả năng sống với tình trạng ổn định và không có chống chỉ định sinh ngả âm đạo’ ở dưới.)
Nếu thai nhi không có khả năng sống, mục tiêu là giảm thiểu tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho người mẹ. Trong tam cá nguyệt thứ hai, chúng tôi đề xuất phương pháp nong cổ tử cung và hút/gắp thai (D&E) thay vì gây chuyển dạ nếu có bác sĩ thực hiện thành thạo D&E (Khuyến cáo 2C). Trong các trường hợp khác và hầu hết các ca ở tam cá nguyệt thứ ba, chúng tôi ưu tiên hỗ trợ người mẹ bằng dung dịch tinh thể (có hoặc không kèm dung dịch keo) và chế phẩm máu, sau đó gây chuyển dạ hoặc tăng co. Với những bác sĩ giàu kinh nghiệm, các thủ thuật làm giảm đường kính đầu thai nhi có thể giúp đẩy nhanh quá trình sinh ngả âm đạo và tránh phải mở tử cung. (Xem thêm ‘Thai nhi không có khả năng sống’ ở dưới.)
Xử trí xuất huyết tử cung sau khi lấy bánh nhau trong phẫu thuật lấy thai
Garô tử cung – Đối với xuất huyết tử cung sau khi lấy bánh nhau kéo dài dù đã áp dụng các biện pháp tiêu chuẩn, chúng tôi đề xuất sử dụng dẫn lưu Penrose hoặc ống thông tiểu để làm garô tử cung (Khuyến cáo 2C). Thủ thuật này giúp giảm đáng kể lượng máu mất và tạo thời gian để đáp ứng nhu cầu truyền máu. (Xem thêm ‘Sinh con’ ở dưới.)
Vai trò của phẫu thuật cắt tử cung – Mặc dù cắt tử cung được coi là lựa chọn cuối cùng cho những bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh sản, nhưng phẫu thuật này cần được thực hiện kịp thời nếu tình trạng xuất huyết vẫn tiếp diễn dù đã áp dụng các biện pháp dự phòng khác. Những bệnh nhân này có thể rơi vào vòng xoắn bệnh lý gây tử vong đặc trưng bởi tam chứng: hạ thân nhiệt, bệnh lý đông máu và nhiễm toan chuyển hóa. (Xem thêm ‘Vai trò của phẫu thuật cắt tử cung’ ở dưới.)
Ổn định tình trạng bệnh nhân – Nếu không thể thực hiện cắt tử cung ngay lập tức do bệnh nhân quá không ổn định, vùng xuất huyết cần được chèn chặt (packing) và đóng bụng tạm thời để giảm lượng máu mất xuống mức mà tốc độ truyền chế phẩm máu có thể bù đắp được. Khi bệnh nhân đã được hồi sức, đạt thể tích tuần hoàn bình thường và huyết áp ổn định, có thể tiếp tục thực hiện các phẫu thuật cần thiết.
Không được đưa bệnh nhân ra khỏi phòng mổ khi tình trạng còn không ổn định; bệnh nhân phải ở lại cho đến khi huyết động ổn định, cầm máu hoàn toàn và tình trạng rối loạn đông máu được điều chỉnh. Cần theo dõi liên tục trong quá trình hồi sức, truyền chế phẩm máu phù hợp và điều chỉnh các rối loạn sinh lý. Khi bệnh nhân đã ổn định, các can thiệp phẫu thuật triệt để mới được thực hiện. (Xem thêm ‘Kỹ thuật kiểm soát chảy máu khi mở bụng’ ở dưới.)