Phòng ngừa bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật ngoài chỉnh hình

TÓM TẮT

Xác định đối tượng – Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) sau phẫu thuật thường gặp ở những bệnh nhân trải qua các phẫu thuật không liên quan đến chấn thương chỉnh hình. Nhóm đối tượng này bao gồm các bệnh nhân phẫu thuật tổng quát và phẫu thuật bụng-chậu, phẫu thuật giảm béo, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật tạo hình/tái tạo, phẫu thuật tim và lồng ngực, cũng như bệnh nhân phẫu thuật thần kinh và bệnh nhân nhập viện do chấn thương nặng. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đánh giá nguy cơ huyết khối – Nguy cơ VTE sau phẫu thuật phụ thuộc vào các yếu tố liên quan đến thủ thuật (ví dụ: vị trí giải phẫu, mức độ xâm lấn, loại và thời gian gây mê, yêu cầu bất động sau phẫu thuật) và các yếu tố nguy cơ từ phía bệnh nhân (ví dụ: tuổi cao, tiền sử VTE, bệnh lý ác tính). Tất cả các yếu tố này cần được đánh giá trước phẫu thuật để phân loại nhóm nguy cơ và lựa chọn phương pháp dự phòng phù hợp. (Xem phần ‘Đánh giá nguy cơ huyết khối’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân phẫu thuật tổng quát (ví dụ: vú, tuyến giáp, tuyến cận giáp), phẫu thuật bụng-chậu (tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa), cũng như phẫu thuật giảm béo, mạch máu và tạo hình/tái tạo, thang điểm đánh giá nguy cơ Caprini cải biên được sử dụng để phân loại bệnh nhân thành các nhóm: nguy cơ rất thấp, nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao (bảng 1).

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn về tim, lồng ngực, não và cột sống hoặc bệnh nhân chấn thương nặng được xếp vào nhóm nguy cơ VTE tối thiểu là trung bình (ví dụ: phẫu thuật tim không biến chứng, phẫu thuật giảm béo, phẫu thuật lồng ngực hoặc cột sống nhỏ) và nhiều trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao (ví dụ: mở hộp sọ, phẫu thuật tim hoặc lồng ngực diện rộng, phẫu thuật cột sống do ung thư, chấn thương não hoặc cột sống). (Xem phần ‘Đánh giá nguy cơ huyết khối’ ở dưới.)

Hướng tiếp cận đề xuất dựa trên nguy cơ VTE – Đối với bệnh nhân không phẫu thuật chỉnh hình, với giả định nguy cơ chảy máu ở mức thấp, chúng tôi đề xuất hướng tiếp cận sau (bảng 1):

• Nguy cơ rất thấp – Với hầu hết bệnh nhân có nguy cơ VTE rất thấp, các phương pháp dự phòng bằng thuốc hoặc cơ học thường không cần thiết vì đa số bệnh nhân có thể vận động hoàn toàn; do đó, vận động sớm và thường xuyên là phương pháp được ưu tiên cho nhóm đối tượng này. (Xem phần ‘Nguy cơ huyết khối rất thấp: Vận động sớm’ ở dưới.)
• Nguy cơ thấp – Đối với bệnh nhân có nguy cơ VTE thấp, chúng tôi đề xuất sử dụng các phương pháp dự phòng cơ học thay vì dùng thuốc hoặc không dự phòng (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn phương pháp cơ học tùy thuộc vào từng bệnh nhân, nhưng thiết bị nén hơi ngắt quãng (IPC) hoặc vớ áp lực (GCS) thường được lựa chọn. (Xem phần ‘Nguy cơ VTE thấp: Các phương pháp cơ học’ ở dưới.)
• Nguy cơ trung bình – Đối với bệnh nhân có nguy cơ VTE trung bình, chúng tôi đề xuất dự phòng bằng thuốc, ưu tiên heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW heparin), thay vì không dự phòng (Khuyến cáo 2B). (Xem phần ‘Nguy cơ VTE trung bình hoặc cao’ và ‘Liều lượng thuốc’ ở dưới.)
• Nguy cơ cao – Đối với bệnh nhân có nguy cơ VTE cao, chúng tôi khuyến cáo tối thiểu phải dự phòng bằng thuốc, ưu tiên LMW heparin, thay vì chỉ dùng phương pháp cơ học hoặc không dự phòng (Khuyến cáo 1B). Việc kết hợp dự phòng bằng thuốc và cơ học thường được thực hiện ở nhóm này, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất (ví dụ: có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc ung thư). (Xem phần ‘Nguy cơ VTE trung bình hoặc cao’ ở dưới.)

Nguy cơ chảy máu cao – Đối với bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình có chống chỉ định với dự phòng bằng thuốc nhưng có chỉ định dự phòng VTE ngoài việc vận động (bảng 3), hoặc bệnh nhân đang chảy máu, có nguy cơ chảy máu cao, hoặc những trường hợp mà hậu quả của việc chảy máu được đánh giá là thảm khốc (ví dụ: phẫu thuật thần kinh), thì các phương pháp cơ học được ưu tiên hơn là không dự phòng. Thiết bị IPC thường được sử dụng, nhưng vớ áp lực (GCS) hoặc thiết bị bơm chân tĩnh mạch cũng phù hợp (hình 1 và hình 2). Việc chuyển sang hoặc bổ sung thuốc dự phòng, chẳng hạn như LMW heparin, nên được thực hiện ngay khi nguy cơ chảy máu giảm xuống mức chấp nhận được (ví dụ: 48 đến 72 giờ sau phẫu thuật thần kinh) hoặc khi tình trạng rối loạn đông máu đã được điều chỉnh.

Suy giảm chức năng thận – Đối với hầu hết bệnh nhân không suy giảm chức năng thận (ví dụ: độ thanh thải creatinine >30 mL/phút) có chỉ định dự phòng bằng thuốc, chúng tôi đề xuất dùng LMW heparin hơn là heparin không phân đoạn (UFH) (bảng 2) (Khuyến cáo 2C). UFH được ưu tiên cho những bệnh nhân suy thận nặng (ví dụ: độ thanh thải creatinine <20 đến 30 mL/phút), trong khi fondaparinux được ưu tiên cho những bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin. Các thuốc đường uống bao gồm warfarin, aspirin và thuốc chống đông đường uống trực tiếp chưa được nghiên cứu và thường không được chỉ định cho bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình. (Xem phần ‘Với nguy cơ chảy máu thấp: Chỉ dùng thuốc’ ở dưới.)

Thời điểm khởi đầu – Thời điểm tối ưu để bắt đầu dự phòng thuyên tắc huyết khối chưa được xác định rõ và cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân.

Với hầu hết bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp, lý tưởng nhất là bắt đầu các phương pháp cơ học ngay trước phẫu thuật và dùng thuốc trong vòng 2 đến 12 giờ trước phẫu thuật, ngoại trừ fondaparinux thường được khởi đầu 6 đến 8 giờ sau khi đóng da. Sau phẫu thuật, việc dự phòng được bắt đầu trong vòng 24 giờ, thường là vào buổi tối ngày phẫu thuật (6 đến 8 giờ sau mổ) hoặc buổi sáng ngày hôm sau. (Xem phần ‘Thời điểm khởi đầu’ ở dưới.)

Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông, nguy cơ chảy máu cao hoặc có khả năng gây hậu quả thảm khốc nếu chảy máu, nên sử dụng các phương pháp cơ học sau phẫu thuật; các thuốc dự phòng chỉ được bắt đầu hoặc bổ sung sau mổ khi đã đạt được cầm máu thích hợp và được đánh giá là an toàn (ví dụ: sau 48 đến 72 giờ).

Thời gian duy trì – Ở hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất duy trì dự phòng VTE cho đến khi bệnh nhân có thể vận động hoàn toàn hoặc cho đến khi xuất viện. Việc kéo dài dự phòng VTE bằng thuốc sau khi xuất viện không được khuyến cáo thường quy cho nhóm đối tượng này, ngoại trừ những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn vùng bụng và/hoặc chậu do ung thư, trong đó việc dự phòng thuyên tắc huyết khối nên được duy trì trong thời gian 4 tuần. (Xem phần ‘Thời gian duy trì’ ở dưới.)