Dùng thuốc kháng đông trong thai kỳ và hậu sản: Lựa chọn thuốc và liều lượng

TÓM TẮT

Lựa chọn thuốc – Với hầu hết bệnh nhân cần điều trị chống đông trong thai kỳ (ngoại trừ những trường hợp thay van tim cơ học), heparin được xem là an toàn hơn các thuốc chống đông khác. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) thay vì heparin không phân đoạn (UFH) trong suốt thai kỳ, ngoại trừ những tuần cuối (Khuyến cáo 1B). UFH có thể được sử dụng khi cần cân nhắc về chi phí, cần đảo ngược tác dụng nhanh, hoặc là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinine ≤ 30 mL/phút và trong giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, sinh con. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn thuốc chống đông’ ở dưới.)

Việc lựa chọn thuốc chống đông cho bệnh nhân thay van tim cơ học được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý liệu pháp chống huyết khối cho van tim nhân tạo trong thai kỳ”.)

Liều dùng – Liều LMWH phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối và loại thuốc được sử dụng (bảng 1). Cần xác định nồng độ creatinine và số lượng tiểu cầu cơ bản, đồng thời theo dõi định kỳ số lượng tiểu cầu. (Xem thêm mục ‘Quản lý trong thai kỳ’ ở dưới, mục “Tình trạng tăng đông di truyền trong thai kỳ”, phần ‘Dự phòng VTE’ và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ và hậu sản: Dự phòng”, phần ‘Đánh giá ban đầu’.)

Rủi ro

• Xuất huyết – Điều trị chống đông làm tăng nguy cơ xuất huyết. Quyết định ngưng thuốc hoặc đảo ngược tác dụng chống đông được xem xét tùy từng trường hợp cụ thể, thông qua hội chẩn với bác sĩ huyết học và các chuyên gia liên quan. (Xem thêm mục ‘Tư vấn về các triệu chứng’ và ‘Xử trí xuất huyết khi dùng heparin’ ở dưới.)
• HIT – Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) rất hiếm gặp trong thai kỳ. Bệnh nhân nghi ngờ HIT cần được đánh giá ngay các thông số lâm sàng (số lượng tiểu cầu, tình trạng thuyên tắc hoặc các thay đổi ở da). Nếu nghi ngờ HIT cao, nên thay thế bằng một thuốc chống đông không phải heparin và thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán HIT. (Xem thêm mục ‘Nghi ngờ HIT’ và ‘HIT trong hoặc ngay trước thai kỳ’ ở dưới.)

Chuyển dạ và sinh con – Đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấp sinh trước 39 tuần thai, có thể lập kế hoạch khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai ở tuần 39; khi đó, ngưng LMWH liều thấp 12 giờ trước thủ thuật và ngưng LMWH liều trung bình hoặc liều điều trị 24 giờ trước thủ thuật. Nếu chuyển dạ xảy ra trước 39 tuần, ngưng heparin ngay khi có những dấu hiệu chuyển dạ đầu tiên.

Một phương án khác là bệnh nhân đang dùng LMWH có thể chuyển sang UFH trước khi đủ tháng, thường là ở tuần 36, và ngưng thuốc theo hướng dẫn dành cho LMWH. Ưu điểm của việc chuyển đổi này là UFH có thời gian bán hủy ngắn hơn nên tác dụng mất đi nhanh hơn sau khi ngưng, hiệu quả chống đông dễ dàng đánh giá qua thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT), và có thể đảo ngược tác dụng bằng protamine sulfate khi cần thiết. (Xem thêm mục ‘Thời điểm ngưng heparin’ ở dưới.)

Một số bệnh nhân cần duy trì chống đông liều điều trị (ví dụ: thay van tim cơ học, rung nhĩ có huyết khối, thuyên tắc tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong thai kỳ), khi đó việc ngưng thuốc trong 24 giờ có thể không an toàn. Chi tiết quản lý trong các trường hợp này được trình bày riêng. (Xem “Quản lý liệu pháp chống huyết khối cho van tim nhân tạo trong thai kỳ”, phần ‘Quản lý trong giai đoạn quanh sinh’ và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ và hậu sản: Điều trị”, phần ‘Trong thai kỳ, chuyển dạ, sinh con và hậu sản’.)

Gây tê trục thần kinh – Không thể đặt catheter gây tê trục thần kinh khi bệnh nhân đang điều trị chống đông. Thời điểm ngưng thuốc phụ thuộc vào loại thuốc và liều dùng, được tóm tắt trong các bảng của Hiệp hội Gây tê vùng và Điều trị Đau Hoa Kỳ (ASRA) (bảng 2) và Hiệp hội Gây mê Sản khoa và Perinatology (SOAP) (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Gây tê trục thần kinh’ ở dưới.)

Hậu sản – Việc tái thiết lập hoặc bắt đầu dùng thuốc chống đông có thể thực hiện sau khi sinh. Heparin liều thấp hoặc liều trung bình để dự phòng VTE thường có thể bắt đầu lại sau 4 đến 6 giờ sau sinh thường và 6 đến 12 giờ sau sinh mổ nếu không có xuất huyết; tuy nhiên, việc sử dụng gây tê trục thần kinh sẽ ảnh hưởng đến thời điểm này (bảng 2 và bảng 3). Nhiều loại thuốc chống đông (heparin, warfarin) có thể sử dụng trong thời kỳ cho con bú. (Xem thêm mục ‘Hậu sản và cho con bú’ ở dưới.)

Chống đông mạn tính – Không nên tiếp tục dùng warfarin và các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) trong tam cá nguyệt thứ nhất. Cần chuyển sang LMWH trước khi thụ thai hoặc ngay khi xác nhận có thai. (Xem thêm mục ‘Đang điều trị bằng warfarin’, ‘Đang điều trị bằng DOAC’ và ‘Thời điểm bắt đầu LMWH’ ở dưới.)