Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người lớn: Quản lý oxy hóa qua màng ngoài cơ thể hệ tĩnh – động mạch (V-A ECMO)

TÓM TẮT

Thuật ngữ – ECMO tĩnh mạch – động mạch (V-A ECMO) là một hình thức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể. V-A ECMO chủ yếu được dùng để hỗ trợ tạm thời cho những bệnh nhân suy tim/suy tuần hoàn cấp. Thuật ngữ “V-A” đề cập đến cấu hình của vòng tuần hoàn, bao gồm một cannula dẫn lưu lấy máu từ tâm nhĩ phải hoặc một tĩnh mạch trung tâm lớn (V-A). Lượng máu này được oxy hóa ngoài cơ thể và truyền trở lại vào một động mạch chính (V-A) (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Thuật ngữ’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người trưởng thành tại đơn vị hồi sức tích cực: Tổng quan”, phần ‘Thuật ngữ’.)

Lựa chọn bệnh nhân – Chúng tôi đánh giá những bệnh nhân suy tim cấp không đáp ứng với liệu pháp điều trị thông thường để xem xét chỉ định V-A ECMO. (Xem thêm ‘Ứng dụng lâm sàng’ và ‘Đánh giá lâm sàng ban đầu’ ở dưới.)

Các chỉ định phổ biến bao gồm:

• Sốc tim kháng trị do nhiều nguyên nhân khác nhau.
• Hỗ trợ ngoài cơ thể trong quá trình hồi sức tim phổi (CPR).
• Bệnh lý mạch máu phổi mất bù cấp.
• Các trường hợp khác như chấn thương nặng, sốc phản vệ, đuối nước, hạ thân nhiệt, xuất huyết phổi và tối ưu hóa người hiến tạng.

(Xem thêm ‘Ứng dụng lâm sàng’ ở dưới.)

Các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối được liệt kê trong bảng (bảng 3). Các chống chỉ định đặc thù khi đánh giá bệnh nhân cho V-A ECMO bao gồm hở van động mạch chủ nặng và bóc tách động mạch chủ (chống chỉ định tuyệt đối), cũng như các tình trạng bệnh lý động mạch gây hạn chế tiếp cận mạch máu, chẳng hạn như bệnh động mạch ngoại biên nặng (chống chỉ định tương đối). (Xem thêm ‘Chống chỉ định (tuyệt đối và tương đối)’ ở dưới.)

Đặt catheter – Phổ biến nhất là cấu hình V-A ECMO đường đùi (hình 1). Trong trường hợp muốn tránh hoặc giảm thiểu các di chứng do dòng chảy đối kháng (competitive flow) và tuần hoàn kép (dual circulation), chúng tôi cân nhắc các cấu hình hybrid (hình 3) hoặc tiếp cận đường nửa thân trên (ví dụ: dẫn lưu tĩnh mạch cảnh trong hoặc tâm nhĩ phải và truyền máu trở lại qua động mạch nách, động mạch dưới đòn, động mạch thân cánh tay đầu, tâm nhĩ trái hoặc động mạch chủ). Cannula dẫn lưu thường có kích thước từ 23 đến 25 French (lớn hơn nếu đặt cannula trung tâm); chúng tôi chọn cannula truyền máu động mạch dựa trên kích thước của động mạch được đặt, thường từ 15 đến 19 French đối với truyền máu động mạch đùi. Phương pháp mặc định là tiếp cận qua da bằng kỹ thuật Seldinger dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh, chi tiết được cung cấp trong phần riêng. (Xem thêm ‘Đặt catheter’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người trưởng thành: Quản lý ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Kỹ thuật đặt’.)

Thiết lập ban đầu và hiệu chỉnh – Sau khi đặt cannula, bệnh nhân được kết nối ngay lập tức với hệ thống ECMO. Mặc dù có thể thay đổi tùy trường hợp, các thiết lập ban đầu điển hình được điều chỉnh tăng dần trong vài phút đầu tiên như sau (xem ‘Thiết lập ban đầu và hiệu chỉnh’ ở dưới):

• Tốc độ bơm: Để đạt lưu lượng máu ngoài cơ thể từ 3 đến 4 L/phút. Mục tiêu là đảm bảo tưới máu hoặc hỗ trợ đầy đủ cho các cơ quan đích (ví dụ: giảm nồng độ lactate máu, giảm creatinine kèm tăng thể tích nước tiểu, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim), đồng thời duy trì độ bão hòa oxy phù hợp (có tính đến ảnh hưởng của tuần hoàn kép và sự khác biệt về oxy hóa).
• Lưu lượng khí quét (Sweep gas flow): Thường dao động từ 1 đến 10 L/phút. Lưu lượng khí quét được hiệu chỉnh để đạt mục tiêu pH gần mức bình thường (trừ khi có toan chuyển hóa nặng hoặc chênh lệch carbon dioxide do tuần hoàn kép) và không bao giờ được để thấp hơn 0,5 L/phút vì điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy.
• Phân suất oxy cung cấp (FiO2): Đặt mức 1 (100%). Thông số này thường không cần hiệu chỉnh.

Trong vòng một giờ sau khi đặt cannula, chúng tôi thường thực hiện các xét nghiệm thường quy, khí máu động mạch hệ thống (ABG; ví dụ: khí máu động mạch quay), xét nghiệm đông máu, và khí máu trước và sau màng lọc oxy.

Chăm sóc hỗ trợ

Thông khí cơ học – Đối với bệnh nhân V-A ECMO cần thông khí cơ học xâm nhập, chúng tôi áp dụng chiến lược tương tự như đối với bệnh nhân V-V ECMO và sẵn sàng bổ sung thêm nhánh truyền máu tĩnh mạch nếu bệnh nhân thiếu oxy nặng hoặc tăng CO2 máu (Venoarteriovenous ECMO – ECMO tĩnh mạch-động mạch-tĩnh mạch (hình 3)). Chi tiết thêm được cung cấp trong phần riêng. (Xem ‘Suy hô hấp đi kèm’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người trưởng thành: Quản lý ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Thông khí cơ học xâm nhập’.)

Thuốc chống đông – Bệnh nhân V-V ECMO cần dùng thuốc chống đông do nguy cơ cao gây huyết khối hệ thống và trong vòng tuần hoàn. Đối với bệnh nhân V-A ECMO, phương pháp chống đông tương tự như V-V ECMO. Tuy nhiên, nếu không có tình trạng xuất huyết, chúng tôi đề nghị mục tiêu thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) gấp hai lần giá trị đối chứng (Khuyến cáo 2C). Mức aPTT cao hơn là cần thiết do nguy cơ huyết khối ở nhóm bệnh nhân V-A ECMO cao hơn so với V-V ECMO (đặc biệt là thuyên tắc động mạch, huyết khối thất trái và huyết khối trong vòng tuần hoàn). Chi tiết thêm được cung cấp trong phần riêng. (Xem ‘Thuốc chống đông’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người trưởng thành: Quản lý ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Thuốc chống đông’.)

Theo dõi – Việc đánh giá và theo dõi hàng ngày tương tự như ở bệnh nhân V-V ECMO. (Xem “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người trưởng thành: Quản lý ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Đánh giá hàng ngày và theo dõi vòng tuần hoàn’.)

Các điểm đặc thù đối với V-A ECMO bao gồm:

• Với bệnh nhân dùng V-A ECMO đường đùi, chúng tôi đảm bảo đo độ bão hòa oxy ở chi trên bên phải; đối với cấu hình truyền máu qua động mạch nách, động mạch dưới đòn hoặc động mạch thân cánh tay đầu bên phải, chúng tôi đo oxy hóa ở chi trên bên trái. Lý do là phương pháp này giúp đánh giá hiện tượng tuần hoàn kép phát sinh từ dòng chảy đối kháng giữa tuần hoàn tự nhiên và vòng ECMO, điều này có thể dẫn đến sự khác biệt về oxy hóa ở các vùng khác nhau của cơ thể. (Xem ‘Đo oxy hóa’, ‘Tuần hoàn kép’, ‘Các cấu hình tránh hoặc giải quyết tuần hoàn kép do dòng chảy đối kháng’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người trưởng thành: Quản lý ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Đánh giá hàng ngày và theo dõi vòng tuần hoàn’.)
• Chúng tôi cũng theo dõi độ nảy (pulsatility) trên dạng sóng của đường truyền động mạch, áp lực tim qua catheter động mạch phổi (PAC), siêu âm tim tại giường, từ đó điều trị kịp thời tình trạng thiếu tiền gánh hoặc chức năng thất trái (LV) kém. (Xem ‘Độ nảy thấp’ ở dưới.)

Biến chứng – Ngoài tuần hoàn kép và độ nảy thấp, các biến chứng của V-A ECMO tương tự như V-V ECMO và được trình bày trong bảng (bảng 4). Các biến chứng phổ biến hơn hoặc đặc thù cho V-A ECMO bao gồm biến chứng động mạch ngoại biên (ví dụ: thiếu máu cục bộ chi, bóc tách động mạch), thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc não, phù phổi hoặc xuất huyết phổi, huyết khối tim hoặc động mạch chủ, và các biến chứng thần kinh. (Xem ‘Biến chứng đặc thù của V-A ECMO’ ở dưới và “Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ở người trưởng thành: Quản lý ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V ECMO)”, phần ‘Biến chứng’.)

Cai ECMO – Việc cai ECMO được xem xét khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có dấu hiệu hồi phục, chức năng các cơ quan đích cải thiện, tỷ lệ PaO2/FiO2 > 100 mmHg, và liều thuốc vận mạch cũng như thuốc tăng sức co bóp cơ tim ở mức thấp. Quá trình này bao gồm việc giảm dần lưu lượng máu và cuối cùng là kẹp vòng tuần hoàn; nếu bệnh nhân dung nạp tốt, sẽ tiến hành rút cannula (sơ đồ 1). Kết quả từ PAC và siêu âm tim có thể hỗ trợ đánh giá khả năng dung nạp khi giảm lưu lượng máu. (Xem ‘Cai ECMO’ ở dưới.)