TÓM TẮT
Định nghĩa – Giai đoạn cận sống sót (periviability) được định nghĩa là giai đoạn sớm nhất của sự trưởng thành thai nhi mà tại đó có cơ hội sống sót ngoài tử cung hợp lý, mặc dù khả năng này không cao. (Xem thêm mục ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
Chính sách của cơ sở y tế – Mọi cơ sở y tế chăm sóc thai kỳ nguy cơ cao cần xây dựng các chính sách nội bộ để hướng dẫn quản lý trẻ sơ sinh trong giai đoạn cận sống sót, nhằm đảm bảo sự nhất quán trong thực hành giữa các nhân viên lâm sàng. Điều này đảm bảo tất cả trẻ sơ sinh cận sống sót có tiên lượng tương tự sẽ nhận được phương pháp tiếp cận điều trị như nhau. (Xem thêm mục ‘Thiết lập chính sách nội bộ’ và ‘Đảm bảo chăm sóc công bằng dựa trên tiên lượng’ ở dưới.)
Các chính sách nội bộ nên bao gồm (xem ‘Các nguyên tắc hướng dẫn’ ở dưới):
- Một khung đạo đức để xác định và giải quyết các vấn đề quản lý đạo đức liên quan. (Xem thêm mục ‘Khung đạo đức’ và ‘Các thuật ngữ liên quan đến đạo đức y khoa’ ở dưới.)
- Một hệ thống rà soát và diễn giải chính xác các dữ liệu kết cục hiện tại, bao quát nhiều lựa chọn điều trị sản khoa và sơ sinh. (Xem thêm mục ‘Kết cục’ ở dưới.)
- Sự đồng thuận của đội ngũ đa chuyên khoa về các câu trả lời cho những câu hỏi lâm sàng then chốt trong quản lý trẻ sơ sinh cận sống sót. (Xem thêm mục ‘Các câu hỏi lâm sàng then chốt’ và ‘Đánh giá tiên lượng’ ở dưới.)
Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót và nguy cơ suy giảm phát triển thần kinh (NDI) ở trẻ sinh non cận sống sót bao gồm tuổi thai (GA), cân nặng lúc sinh, giới tính, số thai (đơn thai hay đa thai), việc sử dụng corticosteroid trước sinh hoặc các can thiệp ban đầu tích cực (bảng 1 và bảng 2). (Xem thêm mục ‘Sống sót’ và ‘Kết cục phát triển thần kinh’ ở dưới.)
Có những biến chứng bệnh lý đáng kể trong quá trình điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt sơ sinh (NICU) liên quan đến giai đoạn cận sống sót, ví dụ như xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, loạn sản phế quản phổi, bệnh võng mạc trẻ sinh non mức độ nặng (bảng 3). Biến chứng dài hạn chính là suy giảm phát triển thần kinh (NDI), bao gồm suy giảm nhận thức, khiếm khuyết vận động và cảm giác, cũng như các vấn đề về hành vi và tâm lý. Nguy cơ NDI mức độ nặng có thể định hướng cho việc quản lý ban đầu (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Kết cục phát triển thần kinh’ và ‘Các bệnh lý khác’ ở dưới.)
Trong thực hành của chúng tôi, phương pháp tiếp cận đồng thuận trong quản lý trẻ sơ sinh cận sống sót dựa trên các dữ liệu tiên lượng tốt nhất hiện có về tỷ lệ sống sót và bệnh lý, cùng với việc rà soát các vấn đề và nguyên tắc đạo đức liên quan bởi một đội ngũ đa chuyên khoa gồm các bác sĩ lâm sàng và chuyên gia đạo đức. (Xem thêm mục ‘Phương pháp tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới):
- Tại trung tâm chúng tôi, chăm sóc tiền sản bao gồm tư vấn cho cha mẹ/người chăm sóc về các kết cục sơ sinh tiềm năng, bao gồm ước tính khả năng sống sót, các bệnh lý chính và các lựa chọn về hồi sức. Sau khi thảo luận, cha mẹ/người chăm sóc sẽ cung cấp cho đội ngũ lâm sàng nguyện vọng của họ về việc chăm sóc trẻ. (Xem thêm mục ‘Quản lý tiền sản’ ở dưới.)
- Tại trung tâm chúng tôi, chăm sóc sau sinh dựa trên các phân nhóm tiên lượng. (Xem thêm mục ‘Quản lý sau sinh’, ‘Đánh giá tiên lượng’ và ‘Kết cục’ ở dưới.)
Đối với trẻ sơ sinh có tuổi thai <22 tuần, hồi sức không được chỉ định hoặc thực hiện do tiên lượng kém với khả năng sống sót cực thấp. Do đó, lợi ích mang lại là quá nhỏ khi so sánh với khả năng gây hại.
Bắt đầu từ tuần thứ 22 của thai kỳ, các lựa chọn hồi sức cho cha mẹ thường dựa trên tiên lượng được xác định bởi Công cụ kết cục sinh non cực hạn của Mạng lưới Nghiên cứu Sơ sinh thuộc Viện Quốc gia về Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người (NICHD). Công cụ này ước tính khả năng sống sót và khả năng sống sót không kèm khuyết tật nặng dựa trên các biến số tiên lượng then chốt (tuổi thai, cân nặng lúc sinh, giới tính, số thai và việc sử dụng corticosteroid trước sinh). (Xem thêm mục ‘Đánh giá tiên lượng’ ở dưới.)
Đối với các kết cục sơ sinh có khả năng sống sót không kèm khuyết tật nặng ≥66%, hồi sức và chăm sóc đặc biệt được coi là bắt buộc và sẽ được thực hiện. Trong trường hợp này, cha mẹ/người chăm sóc được thông báo rằng phương pháp điều trị này sẽ được áp dụng. Nếu họ không mong muốn hồi sức, và nếu thời gian cho phép, họ sẽ được đề nghị chuyển mẹ sang một cơ sở y tế khác có phương pháp tiếp cận khác (nếu có).
Các ngoại lệ có thể được xem xét theo quyết định của bác sĩ điều trị nếu có thêm bằng chứng cho thấy tiên lượng xấu đi đáng kể (ví dụ: một số dị tật bẩm sinh hoặc hạn chế tăng trưởng nặng).
Các biện pháp chăm sóc an ủi (comfort care) được cung cấp cho bất kỳ trẻ sơ sinh cận sống sót nào không nhận can thiệp hồi sức tích cực hoặc chăm sóc đặc biệt.