Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp đường tiêm: Liều dùng và tác dụng bất lợi

TÓM TẮT

Sinh học – Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp và ức chế yếu tố Xa trực tiếp tác động vào những mắt xích then chốt trong thác đông máu, vốn là các bước quyết định tốc độ hình thành cục máu đông (hình 3). Nhóm thuốc này làm bất hoạt các yếu tố đông máu đã được hoạt hóa, cả ở dạng lưu thông trong máu và dạng gắn kết trong cục máu đông, đồng thời không gây tạo ra kháng thể kháng tiểu cầu.

Ưu điểm lớn nhất của nhóm thuốc này là không yêu cầu theo dõi bằng xét nghiệm, do đáp ứng với thuốc ít biến thiên hơn ở cùng một liều dùng. Sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) có thể làm giảm nguy cơ loãng xương. Tuy nhiên, DOAC có chi phí cao, thời gian bán thải ngắn, không phù hợp cho mọi chỉ định, liều dùng không thể điều chỉnh linh hoạt để thay đổi cường độ chống đông, và việc tuân thủ điều trị khó theo dõi hơn so với nhóm kháng vitamin K. (Xem thêm phần ‘Cơ chế tác dụng và thuật ngữ’ và ‘So sánh với heparin và warfarin’ ở dưới.)

Chỉ định – Chi tiết về chỉ định của các thuốc này được thảo luận riêng. Chống chỉ định hoặc không nên dùng ở bệnh nhân suy thận nặng, bệnh gan nặng (bảng 3), phụ nữ mang thai, hội chứng kháng phospholipid (APS) hoặc bệnh nhân thay van tim cơ học. (Xem thêm phần ‘Chỉ định và chống chỉ định’ ở dưới.)

Thuốc đường tiêm – Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTI) đường tiêm bao gồm bivalirudin (Angiomax) và argatroban (Argatra, Novastan, Arganova, Exembol). Nhóm này có thời gian bán thải rất ngắn và được chỉ định trong các trường hợp lâm sàng cụ thể như can thiệp mạch vành qua da (PCI) và giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Hiện không có thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp đường tiêm. (Xem thêm phần ‘Thuốc ức chế thrombin trực tiếp đường tiêm’ ở dưới.)

Thuốc đường uống – Các thuốc này thường được dùng với liều cố định mà không cần theo dõi bằng xét nghiệm (bảng 5). Việc điều chỉnh liều cho bệnh gan được trình bày trong bảng (bảng 3).

Xét nghiệm tiền điều trị bao gồm thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) để đánh giá và ghi nhận tình trạng đông máu trước khi dùng thuốc; đồng thời định lượng creatinine huyết thanh để làm cơ sở đối chiếu và điều chỉnh liều khi có suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân suy giảm chức năng thận cần được giảm liều phù hợp hoặc tránh sử dụng thuốc tùy thuộc vào độ thanh thải creatinine. (Xem thêm phần ‘Dabigatran’ và ‘Thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp’ ở dưới.)

Dabigatran (Pradaxa) là thuốc DTI duy nhất dùng đường uống. Thuốc phải được bảo quản trong vỉ gốc có gói hút ẩm và không được nghiền nát. Liều dùng có sự khác biệt giữa Hoa Kỳ và Châu Âu. Cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận hoặc khi dùng phối hợp với các thuốc gây cảm ứng hoặc ức chế P-glycoprotein (bảng 6 và bảng 7). Các nguy cơ bao gồm xuất huyết, huyết khối sau khi ngừng thuốc và khó tiêu. (Xem thêm phần ‘Dabigatran’ ở dưới.)

Các thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp đường uống bao gồm rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) và edoxaban (Lixiana, Savaysa). Rivaroxaban dùng một lần mỗi ngày và apixaban dùng hai lần mỗi ngày; hai thuốc này tương tác với các thuốc ức chế mạnh cả CYP-3A4 và P-glycoprotein (bảng 6, bảng 9 và bảng 7). Edoxaban dùng một lần mỗi ngày, được đào thải qua thận và là cơ chất của P-glycoprotein. Các nguy cơ bao gồm xuất huyết và huyết khối sau khi ngừng thuốc. (Xem thêm phần ‘Thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp’ ở dưới.)

Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông – Mục tiêu là duy trì trạng thái chống đông ổn định. Khi chuyển đổi giữa một DOAC và thuốc kháng vitamin K (VKA; ví dụ: warfarin), cần lưu ý rằng tác dụng điều trị đầy đủ của VKA không xuất hiện ngay trong vài ngày đầu. Ngược lại, khi chuyển từ VKA sang DOAC, thời gian để hết tác dụng chống đông của VKA có thể kéo dài vài ngày. Các khuyến cáo cụ thể được tóm tắt trong bảng (bảng 10) và đã được thảo luận ở trên. (Xem thêm phần ‘Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông’ ở dưới.)

Các hướng tiếp cận đang nghiên cứu – (Xem thêm “Thuốc chống đông đang trong giai đoạn nghiên cứu”.)

Xuất huyết – Tất cả các thuốc chống đông đều làm tăng nguy cơ xuất huyết. Việc quản lý và phòng ngừa được thảo luận trong các phần riêng. (Xem thêm “Nguy cơ và phòng ngừa xuất huyết khi dùng thuốc chống đông đường uống”, “Quản lý xuất huyết ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp” và “Quản lý chu phẫu cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông”.)