Tiền sản giật: Xử trí trong và sau sinh, và tiên lượng lâu dài

TÓM TẮT

Dự phòng co giật – Đối với bệnh nhân tiền sản giật có các dấu hiệu nặng, chúng tôi khuyến cáo dự phòng co giật trong và sau sinh bằng magnesium sulfate (Khuyến cáo 1A). Co giật ít khi xảy ra ở những bệnh nhân tiền sản giật không có dấu hiệu nặng; tuy nhiên, một số lâm sàng viên và bệnh nhân có thể cho rằng việc điều trị là hợp lý vì chi phí thấp và độc tính của thuốc không đáng kể. (Xem thêm ‘Dự phòng co giật’ ở dưới.)

Liều dùng magnesium sulfate khởi đầu và duy trì – Liều phổ biến nhất là truyền tĩnh mạch 4 đến 6 g magnesium sulfate trong 15 đến 20 phút, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liên tục 1 đến 2 g/giờ. Liều duy trì chỉ được chỉ định khi còn phản xạ xương bánh chè (mất phản xạ là dấu hiệu đầu tiên của tăng magnesemia có triệu chứng), nhịp thở trên 12 lần/phút và lượng nước tiểu trên 100 mL trong 4 giờ. (Xem thêm ‘Liều dùng’ ở dưới.)

Liều duy trì (không bao gồm liều tấn công) cần được điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận. Chúng tôi sử dụng liều 1 g/giờ nếu creatinine huyết thanh >1,2 và <2,5 mg/dL (106 đến 221 micromol/L) và không dùng liều duy trì nếu creatinine huyết thanh ≥2,5 mg/dL (221 micromol/L). (Xem thêm ‘Liều dùng trong suy thận’ ở dưới.)

Độc tính của magnesium – Độc tính của magnesium ít gặp ở bệnh nhân có chức năng thận tốt. Độc tính liên quan trực tiếp đến nồng độ magnesium huyết thanh:

• Mất phản xạ gân sâu xảy ra ở mức 7 đến 10 mEq/L (8,5 đến 12 mg/dL hoặc 3,5 đến 5,0 mmol/L).
• Liệt hô hấp xảy ra ở mức 10 đến 13 mEq/L (12 đến 16 mg/dL hoặc 5,0 đến 6,5 mmol/L).
• Thay đổi dẫn truyền tim xảy ra ở mức >15 mEq/L (>18 mg/dL hoặc >7,5 mmol/L).
• Ngừng tim xảy ra ở mức >25 mEq/L (>30 mg/dL hoặc >12,5 mmol/L).

(Xem thêm ‘Dấu hiệu độc tính magnesium’ ở dưới.)

Việc đánh giá lâm sàng để phát hiện độc tính magnesium nên được thực hiện mỗi 1 đến 2 giờ. Chúng tôi đo nồng độ magnesium huyết thanh mỗi 6 giờ như một phương pháp bổ trợ cho đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân co giật trong khi dùng magnesium sulfate, có dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng gợi ý độc tính magnesium hoặc suy thận. (Xem thêm ‘Khi nào cần kiểm tra nồng độ magnesium’ ở dưới.)

Xử trí độc tính – Truyền tĩnh mạch 15 đến 30 mL calcium gluconate dung dịch 10% trong 2 đến 5 phút cho bệnh nhân ngừng tim hoặc độc tính tim nặng liên quan đến tăng magnesemia. Liều khởi đầu 10 mL dung dịch 10% được dùng cho bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp tuần hoàn ít nghiêm trọng hơn nhưng đe dọa tính mạng. (Xem thêm ‘Thuốc giải độc’ ở dưới.)

Phương pháp sinh

Đường sinh – Mổ lấy thai nên được chỉ định cho các trường hợp có chỉ định sản khoa thông thường. Hầu hết bệnh nhân tiền sản giật (có hoặc không có dấu hiệu nặng) có thể sinh ngả âm đạo. Việc khởi vận chuyển dạ, bất kể tình trạng cổ tử cung, mang lại cơ hội sinh ngả âm đạo hợp lý ngay cả trước tuần thứ 34 của thai kỳ. (Xem thêm ‘Đường sinh’ ở dưới.)

Bệnh nhân giảm tiểu cầu – Đối với bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng (tiểu cầu <50.000/microl), chúng tôi thông báo cho ngân hàng máu và chuẩn bị sẵn tiểu cầu để truyền trong trường hợp xuất huyết quá mức khi sinh ngả âm đạo hoặc chảy máu rỉ rả nhiều tại thời điểm rạch da khi mổ lấy thai. Quyết định truyền tiểu cầu dự phòng ở bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng liên quan đến tiền sản giật nhưng không xuất huyết quá mức tùy thuộc vào các yếu tố cụ thể của từng bệnh nhân; việc hội chẩn với chuyên khoa huyết học có thể hữu ích. (Xem thêm ‘Xử trí giảm tiểu cầu’ ở dưới.)

Cân bằng dịch – Cân bằng dịch cần được theo dõi chặt chẽ để tránh truyền dịch quá mức, điều này có thể dẫn đến phù phổi. Truyền duy trì dung dịch muối cân bằng hoặc nước muối sinh lý đẳng trương với tốc độ khoảng 80 mL/giờ thường là đủ. Tình trạng thiểu niệu không đáp ứng với việc tăng dịch ở mức độ vừa phải (ví dụ: thử thách dịch 300 mL) gợi ý tình trạng suy thận. (Xem thêm ‘Dịch truyền’ ở dưới.)

Tiên lượng

Nguy cơ tái phát trong các lần mang thai tiếp theo – Nguy cơ tái phát tiền sản giật trong các lần mang thai sau đó tăng lên. Tiền sản giật khởi phát sớm có dấu hiệu nặng có nguy cơ tái phát cao hơn so với thể bệnh nhẹ hơn khởi phát đủ tháng. (Xem thêm ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Nguy cơ phát triển bệnh tim mạch – Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ coi tiền sử tiền sản giật hoặc tăng huyết áp do thai kỳ là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, đột quỵ và suy tim) (xem ‘Bệnh tim mạch, bệnh thận, đái tháo đường tuýp 2’ ở dưới). Chăm sóc sức khỏe định kỳ cho bệnh nhân nên bao gồm đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm tiền sử tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ, cùng với việc theo dõi bệnh nhân và can thiệp giảm nguy cơ thích hợp khi có chỉ định. (Xem “Tổng quan về dự phòng cấp 1 bệnh tim mạch ở người trưởng thành”.)