Điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

TÓM TẮT

Tiếp cận tái tưới máu

• Đối tượng chỉ định tái tưới máu: Tất cả bệnh nhân bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (ICM) nên được đánh giá chỉ định tái tưới máu. Khi kết hợp với liệu pháp nội khoa tối ưu (bảng 1 và bảng 2), tái tưới máu có tiềm năng cải thiện tỉ lệ sống còn, mặc dù rủi ro cao hơn ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) giảm. (Xem ‘Đối tượng chỉ định tái tưới máu?’ ở dưới.)
• Đánh giá trước điều trị: Tái tưới máu có thể không an toàn hoặc không hiệu quả nếu bệnh nhân suy tim (HF) nặng, mắc các bệnh đồng mắc tiến triển (ví dụ: bệnh thận), bệnh động mạch vành lan tỏa hoặc tổn thương cơ tim không hồi phục. Do đó, cần thực hiện đánh giá toàn diện trước điều trị để xác định lợi ích và nguy cơ của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc tiếp tục điều trị nội khoa đơn thuần. (Xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới.)

Các thành phần của quá trình đánh giá trước điều trị bao gồm:

• Đánh giá lâm sàng: Bệnh nhân được xem xét tái tưới máu cần được đánh giá về sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các tình trạng có thể làm thay đổi lợi ích hoặc nguy cơ của thủ thuật. Việc đánh giá mỗi tình trạng bao gồm khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh phù hợp. (Xem ‘Đánh giá lâm sàng’ ở dưới.)
• Siêu âm tim: Nếu chưa được thực hiện gần đây, bệnh nhân ICM nên được siêu âm tim như một phần của quy trình đánh giá tái tưới máu. (Xem ‘Siêu âm tim’ ở dưới.)
• Đánh giá nguy cơ phẫu thuật: Bệnh nhân ICM thường có nhiều bệnh đồng mắc làm tăng nguy cơ khi phẫu thuật CABG, và mức độ rủi ro này ảnh hưởng trực tiếp đến việc lựa chọn phương pháp tái tưới máu. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ phẫu thuật’ ở dưới.)
• Chụp động mạch vành: Hầu hết những bệnh nhân chưa chụp động mạch vành gần đây nên được chụp động mạch vành xâm lấn để đánh giá sự hiện diện của bệnh động mạch vành (CAD) gây tắc nghẽn có chỉ định tái tưới máu. (Xem ‘Chụp động mạch vành’ ở dưới.)
• Chẩn đoán hình ảnh bổ trợ: Ở những bệnh nhân ICM có nguy cơ phẫu thuật tương đối cao và lợi ích chưa rõ ràng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ có thể hữu ích trong việc hỗ trợ ra quyết định điều trị. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh bổ trợ’ và ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)

• Lựa chọn CABG, PCI hoặc không tái tưới máu: Việc lựa chọn giữa CABG, PCI hoặc không tái tưới máu nên được quyết định theo tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm, kết hợp đánh giá rủi ro và lợi ích của từng chiến lược (sơ đồ 1). (Xem ‘Lựa chọn CABG, PCI hoặc không tái tưới máu’ và ‘Đánh giá nguy cơ phẫu thuật’ ở dưới.)
• Nguyên tắc chung: Tiếp cận tái tưới máu có thể bị ảnh hưởng bởi kết quả đánh giá khả năng hồi phục của cơ tim (viability testing), mức độ nặng của rối loạn chức năng thất trái (LV), lợi ích và nguy cơ của các liệu pháp điều trị suy tim giai đoạn tiến triển (ví dụ: ghép tim, hỗ trợ cơ học) so với tái tưới máu hoặc điều trị nội khoa, và kinh nghiệm thực hiện thủ thuật. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)

• Bệnh nhân có thể phẫu thuật tim: Ở bệnh nhân ICM là ứng viên phù hợp cho phẫu thuật CABG, có triệu chứng suy tim NYHA độ I đến III, đau thắt ngực hoặc rối loạn chức năng thất trái có khả năng do CAD, việc lựa chọn CABG, PCI hoặc không tái tưới máu được quyết định bởi vị trí, mức độ lan rộng của CAD và khả năng can thiệp kỹ thuật (tức là khả năng thực hiện cầu nối hoặc đặt stent) (xem ‘Bệnh nhân có thể phẫu thuật tim’ ở dưới):
  • Đối với bệnh nhân bệnh đa nhánh hoặc tương đương, chúng tôi đề nghị tái tưới máu bằng CABG hơn là PCI hoặc không tái tưới máu (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2B).
  • Đối với bệnh nhân bệnh động mạch vành đơn nhánh, chúng tôi đề nghị can thiệp PCI đơn nhánh hơn là phẫu thuật CABG đơn nhánh hoặc không tái tưới máu (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, tỷ lệ lợi ích/nguy cơ của PCI đơn nhánh có khả năng cao hơn so với CABG đơn nhánh hoặc không tái tưới máu, tuy nhiên lợi ích của PCI đơn nhánh so với không tái tưới máu có thể không lớn.
• Bệnh nhân không thể phẫu thuật tim: Ở bệnh nhân ICM không thể phẫu thuật CABG do có các yếu tố nguy cơ cao (ví dụ: triệu chứng NYHA độ IV, bệnh thận nặng), quyết định can thiệp PCI hay tiếp tục điều trị nội khoa phụ thuộc vào lợi ích dự kiến của tái tưới máu và rủi ro khi thực hiện PCI (xem ‘Các phương pháp thay thế phẫu thuật CABG’ ở dưới):
  • Đối với bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng của CAD gây tắc nghẽn (ví dụ: đau thắt ngực, giảm chức năng tâm thu thất trái) hoặc có bằng chứng về vùng thiếu máu cục bộ do gắng sức diện rộng đến trung bình và rủi ro PCI ở mức chấp nhận được, chúng tôi đề nghị thực hiện PCI (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C).
  • Đối với bệnh nhân không có mối liên hệ rõ ràng giữa CAD gây tắc nghẽn với các dấu hiệu/triệu chứng của ICM, hoặc có rủi ro biến chứng khi PCI cao đến mức không thể chấp nhận, chúng tôi đề nghị tiếp tục điều trị nội khoa tối ưu và không thực hiện PCI (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C).

Liệu pháp dự phòng và kiểm soát triệu chứng

• Điều trị đau thắt ngực: Ở bệnh nhân ICM, tiếp cận điều trị đau thắt ngực khác với bệnh nhân đau thắt ngực không kèm bệnh cơ tim; bệnh nhân ICM cần được tối ưu hóa các thuốc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) trước khi sử dụng các liệu pháp điều trị đau thắt ngực. (Xem ‘Điều trị đau thắt ngực’ ở dưới.)
• Điều trị suy tim: Ở bệnh nhân ICM có suy tim mất bù, phương pháp điều trị tương tự như các loại HFrEF khác, ngoại trừ việc tiến triển của CAD có thể là nguyên nhân gây mất bù ở bệnh nhân ICM. (Xem ‘Điều trị suy tim’ ở dưới.)
• Các biến chứng cần chăm sóc chuyên sâu: Bệnh nhân ICM có suy tim giai đoạn tiến triển hoặc bệnh van tim cần quản lý bổ sung, trong khi bệnh nhân ICM kèm loạn nhịp tim hoặc phình thất trái đòi hỏi một tiếp cận quản lý đặc thù. (Xem ‘Các biến chứng cần chăm sóc chuyên sâu’ ở dưới.)