TÓM TẮT
Bệnh thận đa nang trội (ADPKD) là một rối loạn di truyền trội gây ra bởi đột biến ở gen PKD1 hoặc PKD2. (Xem thêm mục ‘Di truyền và bệnh sinh’ ở dưới và “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD): Di truyền học và cơ chế phát triển nang”.)
Tổn thương thận đặc trưng bởi sự giãn nang ở tất cả các phần của nephron, bao gồm cả khoang Bowman. Các nang ở gan và tụy thường gặp ở người trưởng thành mắc ADPKD, nhưng ít quan sát thấy hơn ở bệnh nhi. (Xem thêm mục ‘Giải phẫu bệnh’ ở dưới.)
Hầu hết bệnh nhân ADPKD khởi phát ở tuổi trưởng thành; tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân khởi phát sớm và tiến triển nhanh trong thời thơ ấu. Mặc dù chưa rõ lý do tại sao một số cá thể khởi phát bệnh sớm trong khi những người khác không có triệu chứng, nhưng có giả thuyết cho rằng thời điểm khởi phát bệnh tỷ lệ nghịch với mức độ hoạt động của polycystin. (Xem thêm mục ‘Tổng quan’ ở dưới.)
ADPKD thể nặng có thể biểu hiện trong giai đoạn sơ sinh với các dấu hiệu tương tự như bệnh thận đa nang lặn (ARPKD) như: thiểu ối, thận phì đại nghiêm trọng, suy hô hấp và suy giảm chức năng thận. Trẻ sơ sinh mắc bệnh đa nang lặn có xơ gan bẩm sinh và có thể biểu hiện các đặc điểm siêu âm điển hình như gan to, tăng hồi âm gan, giãn các ống mật trong gan ngoại vi và ống mật chính; những dấu hiệu này giúp phân biệt với ADPKD. Tuy nhiên, chỉ 40% bệnh nhân ARPKD có bằng chứng lâm sàng về tổn thương gan ở giai đoạn sơ sinh, do đó việc không tìm thấy tổn thương gan không loại trừ chẩn đoán ARPKD. (Xem thêm mục ‘Trẻ sơ sinh’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Hầu hết bệnh nhi mắc ADPKD không có triệu chứng và được phát hiện thông qua siêu âm tầm soát thận do có tiền sử gia đình dương tính, hoặc tình cờ phát hiện khi siêu âm vì một bệnh lý khác. Mặc dù đa số không có triệu chứng, nhưng những trẻ khởi phát bệnh trong thời thơ ấu có các biểu hiện tại thận tương tự như người lớn, bao gồm: tăng huyết áp, tiểu máu đại thể hoặc vi thể, protein niệu, nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc nhiễm trùng nang, đau bụng hoặc đau lưng, sỏi tiết niệu và hiếm khi giảm mức lọc cầu thận (GFR) trong thời thơ ấu. (Xem thêm mục ‘Trẻ nhũ nhi lớn và trẻ em’ ở dưới và “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD) ở người trưởng thành: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)
Chẩn đoán ADPKD thường dựa trên tiền sử gia đình dương tính và siêu âm thận phát hiện các nang. Tuy nhiên, siêu âm có độ nhạy chẩn đoán ADPKD ở trẻ em thấp hơn so với người lớn. Tỷ lệ âm tính giả được báo cáo là khoảng 40% ở trẻ dưới 5 tuổi và khoảng 20% ở trẻ lớn hơn. Do đó, đối với trẻ nhỏ có tiền sử gia đình dương tính nhưng kết quả siêu âm lần đầu âm tính, có thể cần phải thực hiện chẩn đoán hình ảnh lặp lại để xác định chẩn đoán 49. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Ít phổ biến hơn, các nang gợi ý ADPKD được phát hiện tình cờ khi chẩn đoán hình ảnh cho một bệnh lý không liên quan. Trong những trường hợp này, nên siêu âm thận cho cha mẹ (và đôi khi là ông bà); chẩn đoán ADPKD được xác lập nếu phát hiện nang thận ở cha mẹ hoặc ông bà. Đáng chú ý, khoảng 10% bệnh nhân không có tiền sử gia đình (đột biến “de novo”) nhưng biểu hiện các đặc điểm lâm sàng điển hình của ADPKD.
Xét nghiệm di truyền thường tốn kém và không thực sự cần thiết, thường chỉ dành cho các trường hợp không điển hình hoặc để loại trừ ADPKD ở trẻ em không có cha mẹ mắc bệnh. (Xem thêm mục ‘Xét nghiệm di truyền’ ở dưới và “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD) ở người trưởng thành: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)
Việc tầm soát ADPKD ở trẻ em (dưới 18 tuổi) hiện vẫn còn gây tranh cãi. Một số ý kiến cho rằng những hệ lụy tiêu cực của việc chẩn đoán xác định trước khi khởi phát triệu chứng ở người trẻ (như vấn đề nghề nghiệp, giáo dục, tâm lý và bảo hiểm) lớn hơn lợi ích mang lại. Ngược lại, một số khác cho rằng chẩn đoán sớm tạo cơ hội để chăm sóc dự phòng tối đa (ví dụ: kiểm soát huyết áp [BP] tối ưu) và cơ hội tiếp cận các liệu pháp điều trị mới trong tương lai. (Xem thêm mục ‘Tầm soát’ ở dưới và “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD) ở người trưởng thành: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Khi nào nghi ngờ ADPKD’.)
Chúng tôi thực hiện tầm soát cho trẻ nếu cha mẹ (người giám hộ hợp pháp) yêu cầu, sau khi đã tư vấn cho gia đình về di truyền học của ADPKD cũng như những lợi ích và tác hại tiềm tàng của việc tầm soát. Nếu phù hợp, thanh thiếu niên và trẻ em có năng lực hành vi nên được tham gia vào quá trình thảo luận và ra quyết định. Siêu âm là phương pháp ưu tiên để tầm soát trẻ có nguy cơ mắc ADPKD. Việc phát hiện một hoặc nhiều nang thận trên siêu âm gợi ý chẩn đoán ADPKD ở trẻ có tiền sử gia đình dương tính.
Chẩn đoán ADPKD khá rõ ràng ở trẻ có tiền sử gia đình dương tính và hình ảnh siêu âm thận điển hình. Ở những bệnh nhân không có tiền sử gia đình, cần cân nhắc các bệnh thận nang khác, chẳng hạn như ARPKD. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới, “Bệnh thận đa nang lặn ở trẻ em” và “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD) ở người trưởng thành: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)
Hiện đang thiếu dữ liệu về lợi ích và an toàn của các liệu pháp điều trị đặc hiệu (như tolvaptan, vốn đã được chấp thuận cho người lớn) ở trẻ em mắc ADPKD, và không có thuốc đặc hiệu nào được khuyến cáo để làm chậm tiến triển bệnh thận ở trẻ em. Điều trị hỗ trợ được chỉ định cho tất cả trẻ em mắc hoặc có nguy cơ mắc ADPKD (trong trường hợp trì hoãn xét nghiệm chẩn đoán cho đến khi trẻ đủ tuổi đồng ý y khoa). Điều này bao gồm: kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt, giảm protein niệu, chế độ ăn uống (không ăn quá nhiều muối, tăng uống nước và không hạn chế protein), cùng với hướng dẫn dự phòng để tránh và quản lý các biến chứng khác của ADPKD (ví dụ: đau bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu và tránh chấn thương). (Xem thêm mục ‘Điều trị’ ở dưới.)
Kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt bao gồm các nội dung sau (xem mục ‘Quản lý huyết áp’ ở dưới, “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD): Đánh giá và quản lý tăng huyết áp” và “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD): Điều trị”, phần ‘Kiểm soát huyết áp’):
- Theo dõi huyết áp ít nhất mỗi năm một lần.
- Chúng tôi đề xuất điều trị hạ huyết áp để duy trì mục tiêu huyết áp theo dõi lưu động 24 giờ (ABPM) với huyết áp động mạch trung bình < bách phân vị thứ 50 thay vì các mục tiêu cao hơn (Khuyến cáo 2B). Nếu không có ABPM, chúng tôi đề xuất khởi động điều trị hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu và tâm trương đo tại phòng khám liên tục vượt bách phân vị thứ 90 theo tuổi, giới tính và chiều cao (bảng 2 và bảng 3), với mục tiêu huyết áp tối đa là 110/75 mmHg (Khuyến cáo 2C).
- Nếu cần dùng thuốc hạ huyết áp, chúng tôi đề xuất mục tiêu huyết áp tâm thu và tâm trương tại phòng khám ≤ bách phân vị thứ 50 theo tuổi, giới tính và chiều cao (bảng 2 và bảng 3) (Khuyến cáo 2C). Một số chuyên gia khác trong lĩnh vực này sử dụng mục tiêu cao hơn là ≤ bách phân vị thứ 75.
- Chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) làm thuốc hạ huyết áp khởi đầu thay vì các nhóm thuốc khác (Khuyến cáo 2B).
Ở người lớn, các thử nghiệm cho thấy tolvaptan (thuốc đối vận vasopressin) làm chậm tiến triển bệnh thận ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên, tolvaptan có tác dụng phụ đáng kể (ví dụ: tiềm năng gây tổn thương gan và đa niệu) và chi phí cao. Hiện không có dữ liệu về việc sử dụng thuốc này ở bệnh nhi, bao gồm cả thông tin an toàn. Do đó, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng tolvaptan cho bệnh nhi mắc ADPKD cho đến khi có thêm dữ liệu chứng minh đây là thuốc an toàn và mang lại lợi ích đáng kể ở trẻ em (Khuyến cáo 2C).
Trẻ em được chẩn đoán ADPKD thường duy trì được chức năng thận cho đến thập kỷ thứ tư của cuộc đời. Tuy nhiên, một số ít trẻ có triệu chứng có nguy cơ tiến triển bệnh dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận. (Xem thêm “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD): Điều trị”, phần ‘Xác định bệnh nhân nguy cơ cao’ và “Bệnh thận đa nang trội (ADPKD): Điều trị”, phần ‘Quản lý đặc hiệu bệnh thận giai đoạn cuối’.)