TÓM TẮT
Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh – Phát ban do thuốc (dạng sẩn đỏ) hiện là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của quá mẫn do thuốc, xảy ra ở khoảng 2% những người tiếp xúc với thuốc. Hầu hết các trường hợp phát ban do thuốc được cho là phản ứng quá mẫn dị ứng kiểu chậm trung gian tế bào T (bảng 1). Mặc dù các phản ứng này có thể xảy ra với nhiều loại thuốc khác nhau, nhưng chỉ một số ít thuốc có thể được xác định rõ ràng là tác nhân gây bệnh thông qua các xét nghiệm dị ứng (ví dụ: aminopenicillin [amoxicillin, ampicillin], sulfamethoxazole, carbamazepine và clindamycin). Các yếu tố như cơ địa di truyền, tình trạng nhiễm virus đồng thời (ví dụ: virus Epstein-Barr, herpesvirus người) và việc sử dụng đa thuốc đều có thể làm tăng nguy cơ phát ban do thuốc. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’, ‘Cơ địa di truyền’ và ‘Các yếu tố góp phần’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Phát ban do thuốc đặc trưng bởi các dát đỏ và/hoặc sẩn, xuất hiện chủ yếu ở thân mình và vùng gần gốc chi (hình 1A-C). Thông thường không có tổn thương niêm mạc. Trong trường hợp mẫn cảm diễn ra trong quá trình điều trị, phát ban thường xuất hiện trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc; tuy nhiên, ở những bệnh nhân đã mẫn cảm từ trước, phản ứng có thể xảy ra sớm chỉ sau 6 đến 12 giờ hoặc kéo dài đến 1-3 ngày sau khi khởi trị. Các triệu chứng toàn thân thường nhẹ, bao gồm ngứa, sốt nhẹ và tăng bạch cầu ái toan mức độ nhẹ. Sau khi ngừng thuốc gây dị ứng, tổn thương da thường hồi phục trong vòng 1 đến 2 tuần (hình 2). (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Diễn tiến lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Nghi ngờ chẩn đoán phát ban do thuốc ở những bệnh nhân có tổn thương da đặc trưng xuất hiện theo trình tự thời gian sau khi dùng một loại thuốc mới (bảng 5 và hình 1A-D). Việc tổn thương da biến mất sau khi ngừng thuốc có thể hỗ trợ chẩn đoán nhưng không được coi là bằng chứng khẳng định. Đối với tất cả bệnh nhân nghi ngờ phát ban do thuốc, khuyến cáo nên thực hiện các xét nghiệm dị ứng thuốc kỹ lưỡng (nếu có điều kiện) để xác nhận hoặc loại trừ tình trạng quá mẫn do thuốc. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt phát ban do thuốc bao gồm phát ban do virus và vi khuẩn, giang mai giai đoạn 2, và các tổn thương da liên quan đến bệnh lý hệ thống hoặc bệnh da liễu (bảng 3). Trong một số ít trường hợp, phát ban do thuốc có thể là dấu hiệu báo trước của một phản ứng quá mẫn da nghiêm trọng. Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm: tiến triển thành đỏ da toàn thân, sốt cao, sưng đỏ vùng mặt, trợt niêm mạc, đau rát da và xuất hiện bọng nước (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ và ‘Khi nào nghi ngờ phản ứng thuốc nghiêm trọng’ ở dưới.)
Xử trí
- Ngừng thuốc – Ngừng kịp thời loại thuốc gây dị ứng là phương pháp điều trị then chốt cho phát ban do thuốc. (Xem thêm mục ‘Ngừng thuốc’ ở dưới.)
- Giảm triệu chứng – Để giảm triệu chứng phát ban và ngứa, chúng tôi đề xuất sử dụng corticosteroid tại chỗ phối hợp với thuốc kháng histamine đường uống không gây buồn ngủ, chẳng hạn như cetirizine hoặc loratadine (Khuyến cáo 2C). Thông thường, corticosteroid tại chỗ cường độ mạnh (bảng 4) được sử dụng 1-2 lần/ngày trong một tuần. Thuốc kháng histamine được dùng đường uống cho đến khi hết ngứa. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng thường quy corticosteroid toàn thân để điều trị các trường hợp phát ban do thuốc không biến chứng (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có triệu chứng da quá dữ dội, một liệu trình corticosteroid toàn thân liều trung bình trong 3 đến 5 ngày có thể mang lại hiệu quả. (Xem thêm mục ‘Điều trị triệu chứng’ ở dưới.)
- “Tiếp tục điều trị bất chấp phản ứng” (Treating through) – “Treating through” là việc tiếp tục sử dụng một loại thuốc trong bối cảnh xảy ra phản ứng quá mẫn da mức độ nhẹ. Ở một số bệnh nhân chọn lọc bị phát ban trong khi điều trị một bệnh lý nghiêm trọng (thường là bệnh nhiễm trùng), lợi ích của việc tiếp tục dùng một loại thuốc hiệu quả (thường là kháng sinh) dưới sự giám sát chặt chẽ của chuyên gia dị ứng thuốc cần được cân nhắc kỹ lưỡng so với nguy cơ khiến tổn thương da trầm trọng hơn hoặc tiến triển nặng thêm. Do bằng chứng hiện tại rất hạn chế (chỉ từ các chuỗi báo cáo ca lâm sàng nhỏ), phương pháp này cần được thực hiện hết sức thận trọng. (Xem thêm mục “Treating through” ở dưới.)
- Phòng ngừa – Bệnh nhân cần được tư vấn tránh sử dụng loại thuốc gây dị ứng và các hoạt chất có phản ứng chéo trong tương lai. Bệnh nhân nên được cấp thẻ dị ứng hoặc tài liệu ghi rõ tên generic và tên thương mại của thuốc gây dị ứng. (Xem thêm mục ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)