Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân người lớn và trẻ em bị bệnh nặng

TÓM TẮT

Cơ sở của kiểm soát đường huyết – Ở trẻ em và người lớn trong tình trạng nguy kịch, tăng đường huyết và hạ đường huyết có liên quan đến kết cục lâm sàng kém, bao gồm cả việc tăng nguy cơ tử vong. (Xem ‘Cơ sở của kiểm soát đường huyết’ ở dưới.)

Tiếp cận của chúng tôi – Phương pháp tiếp cận đề xuất như sau (xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới):

• Hạn chế lượng glucose đưa vào cơ thể – Ở người lớn, trước hết chúng tôi cố gắng tránh hoặc hạn chế tối đa việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch có chứa glucose và chỉ bắt đầu dùng insulin nếu tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát được vẫn kéo dài. Các nguyên tắc cơ bản này cũng áp dụng cho bệnh nhi, ngoại trừ trẻ đang trong giai đoạn phát triển (đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ tập đi) thường cần dextrose trong dịch truyền để tránh hạ đường huyết và cung cấp dinh dưỡng (khi không nuôi ăn qua đường tiêu hóa), tuy nhiên có thể hạn chế các nguồn glucose khác (ví dụ: thuốc tiêm tĩnh mạch). (Xem ‘Hạn chế các sản phẩm chứa dextrose’ ở dưới.)

• Mục tiêu đường huyết tối ưu – Đối với hầu hết bệnh nhân nguy kịch tăng đường huyết (cả trẻ em và người lớn), chúng tôi khuyến cáo áp dụng chiến lược cho phép mức đường huyết tăng vừa phải (tức là mục tiêu đường huyết từ 140 đến 180 mg/dL [7,7 đến 10 mmol/L]) thay vì liệu pháp insulin cường độ cao (IIT) nhắm tới mục tiêu đường huyết 80 đến 110 mg/dL (4,4 đến 6,1 mmol/L) (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi cũng đề xuất mục tiêu cho phép tăng vừa phải thay vì mục tiêu nới lỏng hơn (tức là 180 đến 200 mg/dL [10 đến 11,1 mmol/L]) (Khuyến cáo 2C).

  Sự ưu tiên đối với phương pháp này dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ở trẻ em và người lớn nguy kịch cho thấy IIT nhắm tới mức đường huyết nghiêm ngặt không mang lại lợi ích và làm tăng nguy cơ gây hại do hạ đường huyết nặng. (Xem ‘Dữ liệu về hiệu quả’ ở dưới.)

• Sử dụng và theo dõi – Hiện chưa có phác đồ insulin được chấp nhận rộng rãi, nhưng chúng tôi ưu tiên sử dụng các chế phẩm insulin tác dụng ngắn.

  Tiếp cận ở người lớn như sau:

  Chúng tôi thường bắt đầu phác đồ insulin tiêm dưới da ngắt quãng theo thang trượt (sliding-scale) cho những bệnh nhân có đường huyết liên tục trên 180 mg/dL (>10 mmol/L) trong 12 đến 24 giờ, sau đó tăng cường phác đồ, và cuối cùng là truyền tĩnh mạch nếu đường huyết tiếp tục không kiểm soát được. Các cơ sở y tế nên được khuyến khích xây dựng protocol riêng để hỗ trợ kiểm soát đường huyết. Khi tình trạng bệnh cấp tính đã ổn định và nhu cầu insulin không còn biến động, chúng tôi thường chuyển sang insulin tác dụng kéo dài nếu cần thiết. (Xem ‘Sử dụng liệu pháp insulin’ ở dưới và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Chuyển sang insulin tiêm dưới da’.)

  Việc theo dõi sát đường huyết là cần thiết để đạt được mục tiêu kiểm soát đồng thời tránh các tác dụng gây hại tiềm tàng của hạ đường huyết. Mặc dù có nhiều thiết bị theo dõi glucose, chúng tôi thường sử dụng máy đo đường huyết tại giường vì chưa có công cụ nào chứng minh được hiệu quả vượt trội hơn công cụ khác. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

  Mặc dù chiến lược quản lý tối ưu cho hạ đường huyết do insulin vẫn chưa rõ ràng, chúng tôi điều trị hạ đường huyết ở bệnh nhân người lớn nguy kịch tương tự như hạ đường huyết do các nguyên nhân khác (ví dụ: truyền tĩnh mạch 25 đến 50 g dextrose). Chúng tôi không sử dụng các protocol đặc thù để quản lý hạ đường huyết vì hiệu quả của chúng chưa được chứng minh. (Xem “Hạ đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường”, phần ‘Khi có đường truyền tĩnh mạch’.)

  Đối với trẻ em và trẻ sơ sinh, các nguyên tắc điều trị bằng insulin là tương tự, với insulin thường được truyền liên tục với liều trong khoảng từ 0,01 đến 0,1 đơn vị/kg/giờ, mặc dù hiếm khi cần liều cao tới 0,3 đơn vị/kg/giờ. Cần đặc biệt chú ý đến hàm lượng carbohydrate trong nuôi ăn đường tiêu hóa và hàm lượng dextrose trong dịch truyền liên tục, vì việc bắt đầu hoặc ngừng đột ngột các nguồn nuôi dưỡng hoặc dịch truyền này có thể gây ảnh hưởng đáng kể đến mức đường huyết. Chúng tôi cũng điều trị hạ đường huyết tương tự như hạ đường huyết do các nguyên nhân khác. (Xem “Tăng đường huyết sơ sinh”, phần ‘Liệu pháp insulin’ và “Tiếp cận hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ em”, phần ‘Liệu pháp glucose’.)