TÓM TẮT
Nguyên nhân và đặc điểm lâm sàng – Bệnh nhân đang thở máy có thể xuất hiện tình trạng suy hô hấp, thường được gọi là hiện tượng “chống máy” hoặc mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở.
Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở bệnh nhân thở máy được liệt kê trong bảng (bảng 1). Các nguyên nhân phổ biến bao gồm: sai sót trong cài đặt máy thở, tắc ống nội khí quản (NKQ), hở ống NKQ hoặc hở cuff, di lệch ống NKQ, nút nhầy, phù phổi cấp do tim, hít sặc, tràn khí màng phổi, an thần không đủ, hoặc phổi bị chèn ép do tràn dịch màng phổi hoặc cổ trướng. (Xem mục ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)
Dấu hiệu của suy hô hấp bao gồm: kích thích, thở nhanh, nhịp tim nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ, vận động thành ngực hoặc bụng không đồng bộ, mất đồng bộ với máy thở và suy giảm trao đổi khí. Mặc dù việc đánh giá toàn diện là lý tưởng cho mọi bệnh nhân, nhưng những trường hợp không ổn định về tim phổi cần được can thiệp khẩn cấp hơn và quy trình xử trí sẽ có sự khác biệt. (Xem mục ‘Đặc điểm lâm sàng và đánh giá nhanh tại giường ban đầu’ ở dưới.)
Bệnh nhân không ổn định về tim phổi – Đối với bệnh nhân suy hô hấp nặng hoặc huyết động không ổn định, chúng tôi khuyến cáo thực hiện đồng thời các bước sau (sơ đồ 1) (xem mục ‘Không ổn định tim phổi’ và ‘Ngắt kết nối, bóp bóng và đo EtCO2’ ở dưới):
- Ngắt ống NKQ khỏi máy thở
- Thực hiện bóp bóng qua ống NKQ với 100% oxy, đảm bảo không bóp quá mạnh
- Đo EtCO2 hoặc kiểm tra biểu đồ EtCO2 hiện có để xác nhận vị trí ống NKQ trong đường thở
Cải thiện – Nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện ngay lập tức, nguyên nhân khả năng cao nằm ở cài đặt, máy thở hoặc hệ thống dây máy. Cần kiểm tra máy thở, xác định và khắc phục nguyên nhân trước khi tiếp tục thở máy. (Xem mục ‘Bệnh nhân cải thiện (khả năng do vấn đề từ máy thở)’ và ‘Máy thở và thiết bị’ ở dưới.)
Không cải thiện – Nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện hoặc xấu đi dù đã ngắt kết nối với máy thở, chúng tôi sẽ đánh giá sức cản khi bóp bóng, đồng thời xem xét điều trị thử các tình trạng nguy cấp nghi ngờ. (Xem mục ‘Bệnh nhân không cải thiện’ ở dưới.)
Có sức cản khi bóp bóng – Khi bóp bóng thấy có sức cản, điều này gợi ý tình trạng tắc nghẽn (ví dụ: tắc ống NKQ hoặc đường thở lớn) hoặc vấn đề tại phổi (ví dụ: giảm độ giãn nở phổi hoặc tăng công hô hấp). Để phân biệt, chúng tôi luồn một ống hút vào trong khí quản qua ống NKQ. (Xem mục ‘Đánh giá khó khăn khi bóp bóng’ ở dưới.)
Nếu ống hút gặp sức cản, điều này gợi ý có tắc nghẽn và cần nỗ lực giải quyết. Trong hầu hết các trường hợp, tắc nghẽn là do nút nhầy và việc hút đờm là đủ để loại bỏ. Trong trường hợp nghi ngờ gập ống hoặc bệnh nhân cắn ống, việc thay đổi tư thế đầu hoặc đặt miếng chặn cắn có thể hữu ích. Với bệnh nhân có khối u đường thở, xuất huyết hoặc dị vật, có thể cần nội soi phế quản để xác định và giải quyết tắc nghẽn. Nếu các biện pháp này thất bại, cần thay ống NKQ. (Xem mục ‘Tắc nghẽn’ ở dưới.)
Nếu ống hút luồn qua dễ dàng, chúng tôi thử tăng liều an thần, có hoặc không kèm theo thuốc giãn cơ ngắn hạn. Nếu tình trạng suy hô hấp cải thiện sau an thần/giãn cơ, nguyên nhân khả năng cao là do bệnh nhân tự thở (tăng công hô hấp), và cần tìm nguyên nhân gốc rễ. Các khả năng bao gồm: tăng CO2 máu hoặc giảm oxy máu, sảng, đau, sốt, sốc hoặc tổn thương thực thể hệ thần kinh trung ương. (Xem mục ‘Rối loạn ngoài phổi’ ở dưới.)
Nếu vẫn khó bóp bóng dù đã an thần hoặc giãn cơ, gợi ý có vấn đề mới tại đường hô hấp dưới, nhu mô phổi hoặc thành ngực. Việc khai thác bệnh sử nhanh, khám thực thể tập trung, đo thông số cơ học hô hấp, siêu âm tại giường, X-quang ngực và/hoặc siêu âm thường sẽ dẫn đến chẩn đoán chính xác. Để đánh giá đúng thông số cơ học hô hấp, bệnh nhân cần được kết nối lại với máy thở. (Xem mục ‘Ổn định tim phổi’, ‘Các vấn đề đường thở tự nhiên’, ‘Nhu mô phổi và mạch máu’ và ‘Rối loạn ngoài phổi’ ở dưới.)
Sức cản khi bóp bóng tối thiểu – Khi bóp bóng thấy sức cản tối thiểu, cần nghi ngờ có rò rỉ khí, đặc biệt khi thấy ống NKQ bị tuột lên phía trên rõ rệt hoặc áp lực cuff thấp. Khi xác nhận ống NKQ bị tuột (qua EtCO2 và/hoặc quan sát trực tiếp ống NKQ trong khoang miệng), hoặc nghi ngờ hở cuff (ví dụ: áp lực cuff thấp nhưng vị trí ống NKQ đúng), chúng tôi đề xuất đặt lại ống NKQ mới. (Xem mục ‘Di lệch’, ‘Hở cuff’, “Biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt: Dự phòng và quản lý ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu người lớn”, phần ‘Di lệch và rút ống không kế hoạch’ và “Biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt: Dự phòng và quản lý ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu người lớn”, phần ‘Hở cuff nội khí quản’.)
Đánh giá đồng thời các tình trạng đe dọa tính mạng cần điều trị ngay – Việc đánh giá này bao gồm nhưng không giới hạn ở: dùng thuốc chống đông hoặc tiêu sợi huyết cho trường hợp nghi ngờ thuyên tắc phổi, đặt dẫn lưu màng phổi cho tràn khí màng phổi áp lực, cho bệnh nhân nằm nghiêng trái và đầu thấp trong thuyên tắc khí tĩnh mạch, và điều trị các nguyên nhân gây sốc đe dọa tính mạng (ví dụ: sốc phản vệ). Trong những tình huống này, siêu âm tại giường hoặc siêu âm tim nhanh có thể cung cấp dữ liệu sơ bộ để hỗ trợ điều trị thử. (Xem mục ‘Điều trị thử các tình trạng đe dọa tính mạng tức thời’ ở dưới.)
Bệnh nhân ổn định về tim phổi – Khi suy hô hấp không nghiêm trọng và huyết động ổn định, chúng tôi thực hiện đánh giá chẩn đoán toàn diện bao gồm các bước sau (xem mục ‘Ổn định tim phổi’ ở dưới):
- Đánh giá lâm sàng – Khai thác bệnh sử và khám thực thể tập trung vào các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân, đồng thời đánh giá vị trí và tình trạng của đường thở nhân tạo, bao gồm cả đo EtCO2 (bảng 1). (Xem mục ‘Bệnh sử và khám tập trung’ ở dưới.)
- Thông số cơ học và đồ thị máy thở – Đánh giá máy thở, cài đặt và hệ thống dây (bao gồm cả bộ trao đổi nhiệt ẩm HME), đồ thị máy thở (ví dụ: hình dạng đường cong áp suất/dòng/thể tích), các báo động của máy (ví dụ: thay đổi thể tích lưu thông hoặc áp suất đỉnh [Ppeak]), và đo áp suất bình ổn (Pplat) để tính toán $\Delta \text{Ppeak} – \text{Pplat}$ (hình 4). Quan trọng là đồ thị máy thở ở chế độ kiểm soát thể tích và kiểm soát áp suất là khác nhau, vì vậy lâm sàng cần nắm rõ sự khác biệt này để thu hẹp chẩn đoán phân biệt một cách phù hợp (hình 3). (Xem mục ‘Đánh giá máy thở, báo động, đồ thị, áp suất’ ở dưới.)
- Khí máu động mạch và đo EtCO2 – Phân tích khí máu động mạch có thể hỗ trợ các chẩn đoán như bệnh lý mạch máu hoặc nhu mô phổi mới xuất hiện (ví dụ: thuyên tắc phổi, hít sặc, hoặc phù phổi) hoặc co thắt phế quản cấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chúng tôi cũng đo EtCO2 để xác định vị trí ống NKQ. (Xem mục ‘Phân tích khí máu động mạch và đo EtCO2’ ở dưới.)
- Chẩn đoán hình ảnh tại giường – Siêu âm tại chỗ (POCUS) và X-quang ngực có thể phát hiện di lệch ống NKQ, phù phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hoặc đông đặc. Siêu âm các cơ quan khác (ví dụ: tim, bụng, chân) cũng có thể gợi ý nguyên nhân ngoài phổi (ví dụ: hở van hai lá hoặc thông liên thất, chèn ép tim cấp, tràn khí ổ bụng, phình tách động mạch chủ). Siêu âm hồi sức cấp cứu được thảo luận riêng. (Xem “Chỉ định siêu âm tại giường ở bệnh nhân người lớn hồi sức cấp cứu”.)
Xử trí – Khi đã nghi ngờ một nguyên nhân cụ thể, cần điều trị tương ứng (bảng 1) và lập kế hoạch để tránh tái phát tình trạng suy hô hấp. (Xem mục ‘Theo dõi’ và ‘Đánh giá và xử trí các nguyên nhân cụ thể’ ở dưới.)