Tăng CO2 máu cho phép trong thông khí nhân tạo ở người lớn

TÓM TẮT

Chỉ định – Các chiến lược thông khí nhằm giảm thiểu rủi ro của thông khí cơ học có thể dẫn đến tình trạng tăng CO2 máu. Việc chấp nhận tình trạng tăng CO2 máu và tiếp tục duy trì chiến lược thông khí này được gọi là tăng CO2 máu cho phép (permissive hypercapnia). Đối tượng thường áp dụng tăng CO2 máu cho phép bao gồm bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) được điều trị bằng thông khí thể tích lưu thông thấp, và bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được điều trị bằng thể tích lưu thông thấp và/hoặc tần số thở thấp để giảm thiểu áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Chống chỉ định – Tăng CO2 máu cho phép thường được tránh dùng cho bệnh nhân có bệnh lý não cấp tính (ví dụ: tổn thương choáng chỗ, chấn thương hoặc phù não) hoặc bệnh lý co giật. Phương pháp này cũng không được áp dụng trong thời kỳ mang thai. Các chống chỉ định khác chủ yếu mang tính lý thuyết (ví dụ: bệnh nhân mắc bệnh tim, tăng áp lực động mạch phổi hoặc giảm thể tích tuần hoàn). (Xem thêm phần ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Kỹ thuật – Tăng CO2 máu cho phép thường được thực hiện bằng cách giảm dần thể tích lưu thông và/hoặc tần số thở, đồng thời theo dõi phân áp CO2 trong máu động mạch (PaCO₂) và pH thông qua xét nghiệm khí máu động mạch. (Xem thêm phần ‘Kỹ thuật’ ở dưới.)

Mục tiêu – Hiện chưa có sự thống nhất về mức mục tiêu cho PaCO₂ hoặc pH. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân xuất hiện tình trạng toan khi áp dụng chiến lược tăng CO2 máu cho phép, chúng tôi thường không điều chỉnh toan khi pH ≥ 7,25; ngược lại, những bệnh nhân có pH ≤ 7,2 thường được điều chỉnh bằng natri bicarbonat. Việc điều chỉnh cho những bệnh nhân có pH từ 7,21 đến 7,24 cần được cá thể hóa.

Điều chỉnh (Titration) – Vì cần tránh những thay đổi đột ngột của PaCO₂, nên với mỗi lần điều chỉnh, không được giảm quá mạnh tần số thở hoặc thể tích lưu thông (ví dụ: không giảm quá 2-3 nhịp/phút so với tần số cài đặt trước đó hoặc không giảm quá 25-50 mL thể tích lưu thông mỗi nhịp thở).

Nồng độ PaCO₂ nên tăng dần trong quá trình thông khí cơ học thay vì tăng nhanh, tốt nhất là tốc độ tăng < 10 mmHg mỗi giờ. Tốc độ tăng cần chậm hơn nữa nếu PaCO₂ vượt quá 80 mmHg. Không có mức giới hạn tuyệt đối mà PaCO₂ không được phép vượt qua, mặc dù thông thường mức trên 100 mmHg là không cần thiết.

Hiệu quả – Các dữ liệu gợi ý về lợi ích của tăng CO2 máu cho phép là gián tiếp, được rút ra từ các thử nghiệm nghiên cứu tác động của thông khí thể tích lưu thông thấp ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản và COPD. (Xem thêm phần ‘Hiệu quả’ ở dưới và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Chiến lược quản lý máy thở cho người lớn”, mục ‘Thông khí cơ học xâm lấn: Cài đặt ban đầu cho thông khí thể tích lưu thông thấp’ và “Thông khí cơ học xâm lấn ở người lớn trong đợt cấp của hen phế quản”, mục ‘Tăng CO2 máu cho phép’ và “Thông khí cơ học xâm lấn trong suy hô hấp cấp biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, mục ‘Phòng ngừa và điều trị’.)

Tác dụng không mong muốn – Tăng CO2 máu cho phép thường được dung nạp tốt, đặc biệt khi PaCO₂ tăng chậm. Hầu hết các tác dụng không mong muốn là do sinh lý (rối loạn chức năng tim mạch hoặc thần kinh, giảm oxy máu). Tuy nhiên, tác động của chúng đối với các kết cục lâm sàng có ý nghĩa vẫn chưa rõ ràng và đa số không đòi hỏi phải ngừng chiến lược tăng CO2 máu cho phép. (Xem thêm phần ‘Tác dụng không mong muốn’ ở dưới.)