Suy giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng – Các biểu hiện lâm sàng của suy giáp trong thai kỳ tương tự như ở bệnh nhân không mang thai, bao gồm mệt mỏi, chịu lạnh kém, táo bón và tăng cân. Những triệu chứng này thường dễ bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các triệu chứng thông thường của thai kỳ. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt. (Xem thêm ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán suy giáp nguyên phát rõ rệt trong thai kỳ dựa trên nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng cao theo quần thể và từng tam cá nguyệt (hoặc > 4,0 mU/L khi không có khoảng tham chiếu tại địa phương), đồng thời nồng độ thyroxine tự do (T4) giảm (thấp hơn ngưỡng bình thường theo khoảng tham chiếu cho phụ nữ mang thai). Suy giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là nồng độ TSH huyết thanh tăng cao theo quần thể và từng tam cá nguyệt, nhưng nồng độ T4 tự do vẫn trong giới hạn bình thường. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Biến chứng thai kỳ – Suy giáp có thể gây ra những tác động bất lợi cho thai kỳ, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng về mặt sinh hóa của tình trạng suy giáp. (Xem thêm ‘Biến chứng thai kỳ’ ở dưới.)

Sàng lọc suy giáp – Việc sàng lọc đại trà suy chức năng tuyến giáp cho tất cả phụ nữ mang thai không có triệu chứng trong tam cá nguyệt thứ nhất hiện vẫn còn gây tranh cãi. Chúng tôi đề xuất tiếp cận theo hướng sàng lọc có mục tiêu (tìm kiếm ca bệnh) thay vì sàng lọc đại trà (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi ưu tiên sàng lọc phụ nữ mang thai nếu họ thuộc các nhóm sau:

• Đến từ vùng thiếu hụt i-ốt mức độ trung bình đến nặng.
• Có các triệu chứng của suy giáp.
• Có tiền sử gia đình hoặc bản thân mắc bệnh lý tuyến giáp, hoặc tiền sử bướu cổ.
• Có kháng thể peroxidase tuyến giáp (TPO) dương tính.
• Mắc bệnh đái tháo đường type 1 hoặc các rối loạn tự miễn khác.
• Tiền sử xạ trị vùng đầu và cổ.
• Sảy thai liên tiếp hoặc sinh non.
• Béo phì độ 3, vô sinh.
• Đã mang thai nhiều lần (>2 lần).
• Sử dụng amiodarone, lithium hoặc mới tiếp xúc với thuốc cản quang chứa i-ốt.
• Tuổi >30.

(Xem thêm ‘Đối tượng cần sàng lọc’ ở dưới.)

Đối với những phụ nữ đáp ứng tiêu chuẩn sàng lọc có mục tiêu, chúng tôi đo TSH huyết thanh trong tam cá nguyệt thứ nhất để sàng lọc suy giáp. (Xem thêm ‘Tiếp cận sàng lọc’ ở dưới.)

• Nếu TSH > 2,5 mU/L, chúng tôi đo kháng thể TPO.
• Nếu TSH vượt quá giới hạn trên bình thường theo quần thể và từng tam cá nguyệt (hoặc > 4 mU/L nếu không có khoảng tham chiếu địa phương), chúng tôi đo thêm T4 tự do để xác định mức độ suy giáp.

Điều trị

Chỉ định điều trị – Tất cả phụ nữ mang thai mới chẩn đoán suy giáp rõ rệt (TSH vượt quá khoảng tham chiếu bình thường theo quần thể và tam cá nguyệt [hoặc > 4,0 mU/L khi không có khoảng tham chiếu địa phương] kèm T4 tự do thấp) nên được điều trị bằng hormone tuyến giáp (levothyroxine, T4). Ngoài ra, chúng tôi đề nghị khởi động điều trị thay thế T4 cho phụ nữ mang thai mới chẩn đoán suy giáp dưới lâm sàng (TSH vượt quá khoảng tham chiếu bình thường theo quần thể và tam cá nguyệt [hoặc > 4,0 mU/L] kèm T4 tự do bình thường) (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Chỉ định điều trị’ và ‘Hiệu quả của liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp’ ở dưới.)

Đối với phụ nữ mang thai có TSH từ 2,6 đến 4 mU/L, quyết định điều trị cần được cá thể hóa dựa trên đặc điểm, giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân. Một số chuyên gia (bao gồm tác giả và một biên tập viên của chủ đề này) chỉ định điều trị T4 (50 mcg/ngày) cho những bệnh nhân có kháng thể TPO dương tính, có tiền sử sảy thai và mong muốn can thiệp (sơ đồ 1). Trong trường hợp không có tiền sử sảy thai liên tiếp, một số chuyên gia cũng đề nghị dùng T4 (50 mcg/ngày) cho phụ nữ có TPO dương tính nếu họ mong muốn. Ngược lại, các chuyên gia khác không điều trị cho phụ nữ mang thai có TPO dương tính nhưng chức năng tuyến giáp bình thường (TSH ≤ 4 mU/L). (Xem thêm ‘Chỉ định điều trị’, mục “Tổng quan về bệnh lý tuyến giáp và thai kỳ”, phần ‘Kháng thể peroxidase tuyến giáp ở phụ nữ bình giáp’ và “Sảy thai liên tiếp: Xử trí”, phần ‘Rối loạn chức năng tuyến giáp và đái tháo đường’.)

Với những phụ nữ mang thai không điều trị hormone tuyến giáp nhưng có nguy cơ cao tiến triển thành suy giáp (TPO dương tính, sau điều trị i-ốt phóng xạ, sau cắt một thùy tuyến giáp, tiền sử xạ trị liều cao vùng đầu cổ), chúng tôi đánh giá lại TSH trong thai kỳ (ví dụ: khoảng 4 tuần một lần trong tam cá nguyệt thứ nhất, sau đó mỗi tam cá nguyệt tiếp theo một lần). Nếu TSH vượt quá giới hạn trên bình thường theo quần thể và tam cá nguyệt (khoảng 4 mU/L), chúng tôi sẽ bắt đầu điều trị bằng T4. (Xem thêm ‘Tiếp cận sàng lọc’ và ‘Chỉ định điều trị’ ở dưới.)

Liều khởi đầu, theo dõi và điều chỉnh liều – Bệnh nhân suy giáp rõ rệt nên được bắt đầu với liều thay thế gần như toàn phần (1,6 mcg/kg cân nặng/ngày). Trong khi đó, bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng có thể đạt trạng thái bình giáp với liều thấp hơn, nên có thể khởi đầu với khoảng 1 mcg/kg/ngày. TSH nên được đo 4 tuần một lần trong nửa đầu thai kỳ vì thường xuyên cần điều chỉnh liều. Mục tiêu điều trị là duy trì TSH ở nửa dưới của khoảng tham chiếu theo từng tam cá nguyệt (hoặc xấp xỉ < 2,5 mU/L). (Xem thêm ‘Liều levothyroxine khởi đầu’ và ‘Theo dõi và điều chỉnh liều’ ở dưới.)

Suy giáp đã được điều trị từ trước

Mục tiêu TSH trước khi thụ thai – Phụ nữ có tiền sử suy giáp đang lập kế hoạch mang thai cần tối ưu hóa liều hormone tuyến giáp trước khi thụ thai (sơ đồ 2). Mục tiêu nồng độ TSH huyết thanh trước khi thụ thai là nằm trong khoảng từ giới hạn dưới của mức tham chiếu đến 2,5 mU/L. Nếu có thể, phụ nữ đang dùng levothyroxine nên đạt mức TSH bình thường (tức là < 2,5 mU/L) trước khi mang thai. (Xem thêm ‘Mục tiêu TSH trước khi thụ thai’ ở dưới.)

Điều chỉnh liều sớm – Nhu cầu liều T4 có thể tăng lên trong thai kỳ ở phụ nữ có tiền sử suy giáp rõ rệt hoặc dưới lâm sàng. Đối với phụ nữ đang điều trị suy giáp khi mới xác định mang thai, chúng tôi đề nghị tăng liều levothyroxine dự phòng ngay khi có kết quả thử thai dương tính (Khuyến cáo 2B). Cách thực hiện thông thường là tăng liều từ 1 lần/ngày lên tổng cộng 8 hoặc 9 liều mỗi tuần (uống gấp đôi liều hàng ngày vào 1 hoặc 2 ngày trong tuần) (sơ đồ 2). Các thay đổi liều tiếp theo sẽ dựa trên nồng độ TSH huyết thanh được đo mỗi 4 tuần cho đến khi TSH trở về mức bình thường. (Xem thêm ‘Điều chỉnh liều sớm’ ở dưới.)

Một lựa chọn thay thế cho việc tăng liều dự phòng là đo TSH huyết thanh ngay khi xác nhận mang thai, sau đó đo lại sau 4 tuần, 4 tuần sau mỗi lần thay đổi liều T4, và ít nhất một lần trong mỗi tam cá nguyệt. Với phương pháp này, liều dùng sẽ được điều chỉnh mỗi 4 tuần khi cần thiết để đạt mức TSH bình thường theo khoảng tham chiếu của từng tam cá nguyệt. (Xem thêm “Điều trị suy giáp nguyên phát ở người trưởng thành”, phần ‘Theo dõi khởi đầu và điều chỉnh liều’.)