Bệnh thận ống kẽ di truyền trội nhiễm sắc thể thường

TÓM TẮT

Định nghĩa và phân loại

Bệnh thận ống kẽ di truyền trội (Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease – ADTKD) là một nhóm các rối loạn di truyền hiếm gặp, đặc trưng bởi tổn thương ống thận và xơ kẽ mà không có tổn thương cầu thận, di truyền theo tính trạng trội trên nhiễm sắc thể thường và tiến triển không thể tránh khỏi dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). ADTKD có các đặc điểm sau (xem ‘Định nghĩa và phân loại’ ở dưới):

• Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
• Bệnh thận tiến triển chậm, chức năng thận thường bắt đầu suy giảm ở tuổi thiếu niên; thời điểm khởi phát ESKD thay đổi nhiều, thường từ 20 đến 70 tuổi.
• Cặn lắng nước tiểu nghèo nàn với protein niệu không có hoặc rất ít.
• Có thể thấy nang tủy thận trên siêu âm thận, nhưng hầu hết các trường hợp không có dấu hiệu này.

Các thể ADTKD

Có ba tình trạng di truyền chiếm hầu hết các trường hợp ADTKD, tất cả đều đáp ứng các tiêu chuẩn nêu trên và mỗi thể có những đặc điểm phân biệt riêng (bảng 1):

• ADTKD do biến thể gây bệnh ở gen UMOD (ADTKD-UMOD): Do các biến thể gây bệnh ở gen UMOD mã hóa uromodulin (còn gọi là protein Tamm-Horsfall). Ngoài tình trạng bệnh thận mạn (CKD) tiến triển, rối loạn này đặc trưng bởi bệnh gút khởi phát sớm (đôi khi ngay từ tuổi thiếu niên) ở nhiều nhưng không phải tất cả bệnh nhân. Đây là thể phổ biến nhất. (Xem ‘ADTKD do biến thể gây bệnh ở gen UMOD’ ở dưới.)
• ADTKD do biến thể gây bệnh ở gen MUC1 (ADTKD-MUC1): Do các biến thể gây bệnh ở gen MUC1 mã hóa mucin-1 và liên quan đến CKD tiến triển nhưng không có đặc điểm phân biệt nào khác (ví dụ: không có gút khởi phát sớm, thiếu máu thời thơ ấu, hạ huyết áp hoặc tăng kali máu). Thể này chiếm khoảng 30% các trường hợp ADTKD. (Xem ‘ADTKD do biến thể gây bệnh ở gen MUC1’ ở dưới.)
• ADTKD do biến thể gây bệnh ở gen REN (ADTKD-REN): Do các biến thể gây bệnh ở gen REN mã hóa renin. Bệnh nhân có biến thể ở phần mã hóa peptide tín hiệu hoặc prepropeptide của gen REN có CKD tiến triển, huyết áp thấp hoặc ở mức bình thường thấp, thiếu máu khởi phát trong thời thơ ấu trước khi bị CKD, tăng kali máu nhẹ và tăng acid uric máu. Bệnh nhân có biến thể ở peptide trưởng thành sẽ khởi phát gút vào cuối tuổi thiếu niên và tiến triển đến ESKD ở độ tuổi trung bình là 64. ADTKD-REN là thể ít gặp hơn. (Xem ‘ADTKD do biến thể gây bệnh ở gen REN’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Nên nghi ngờ ADTKD ở bất kỳ bệnh nhân nào có bệnh thận mạn, tiền sử gia đình phù hợp với di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (ví dụ: có ít nhất một người mắc bệnh trong ít nhất hai thế hệ) và cặn lắng nước tiểu nghèo nàn với protein niệu không có hoặc tối thiểu. Chẩn đoán được xác nhận thông qua xét nghiệm di truyền (sơ đồ 1). Sinh thiết thận không có giá trị chẩn đoán đối với bất kỳ thể ADTKD nào và thường không được thực hiện trong quy trình chẩn đoán thường quy cho bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh. (Xem ‘Chẩn đoán ADTKD’ ở dưới.)

Điều trị

Không có liệu pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân ADTKD. Điều trị chủ yếu bao gồm chăm sóc hỗ trợ và quản lý các biến chứng của bệnh thận mạn cho tất cả bệnh nhân, cùng với các biện pháp bổ sung đặc thù cho từng thể ADTKD:

• Tất cả bệnh nhân ADTKD cần được áp dụng các biện pháp quản lý bệnh thận mạn tổng quát, bao gồm kiểm soát huyết áp và điều trị các biến chứng như thiếu máu, bệnh lý xương chuyển hóa, toan chuyển hóa và rối loạn điện giải. Các biện pháp này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh thận mạn ở người trưởng thành” và “Bệnh thận mạn ở trẻ em: Tổng quan về quản lý”.)
• Bệnh nhân ADTKD-UMOD đã khởi phát gút có chỉ định điều trị hạ acid uric bằng thuốc. Việc lựa chọn, khởi đầu và thời gian điều trị tương tự như đối với quần thể bệnh nhân gút nói chung và được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Bệnh gút: Liệu pháp hạ acid uric bằng thuốc và điều trị hạt tophi”, mục ‘Chỉ định’ và “Bệnh gút: Liệu pháp hạ acid uric bằng thuốc và điều trị hạt tophi”, mục ‘Lựa chọn thuốc hạ acid uric’.)
• Đối với bệnh nhân ADTKD-UMOD chưa khởi phát gút, chúng tôi thường không sử dụng thuốc hạ acid uric. Tuy nhiên, một số chuyên gia có thể cân nhắc điều trị cho những bệnh nhân tăng acid uric máu rõ rệt (>9 mg/dL [>535 micromol/L]) hoặc có tiền sử gia đình bị gút khởi phát sớm, mặc dù hiện chưa có dữ liệu hỗ trợ cho hướng tiếp cận này. (Xem ‘Liệu pháp hạ acid uric cho bệnh gút’ ở dưới.)
• Bệnh nhân ADTKD-REN có hạ huyết áp, tăng kali máu hoặc toan chuyển hóa có thể được điều trị bằng fludrocortisone, tương tự như các bệnh nhân suy giảm renin và aldosterone (toan ống thận type 4). Chế độ ăn nhiều muối là một lựa chọn thay thế cho liệu pháp fludrocortisone. (Xem ‘Fludrocortisone trong điều trị hạ huyết áp, tăng kali máu và toan chuyển hóa’ ở dưới.)