TÓM TẮT
Thuật ngữ và biểu hiện lâm sàng – Phản ứng truyền Vancomycin (VIR; còn được gọi là “hội chứng người đỏ”, mặc dù chúng tôi hạn chế sử dụng thuật ngữ này) là một phản ứng bất lợi thường gặp khi dùng vancomycin. VIR đặc trưng bởi tình trạng đỏ bừng, ban đỏ và ngứa, thường xuất hiện ở nửa thân trên. Bệnh nhân cũng có thể gặp tình trạng đau ngực, đau lưng và hạ huyết áp. Đây là phản ứng liên quan đến tốc độ truyền, gây ra do thuốc kích hoạt trực tiếp các tế bào mast. Các tác nhân khác cũng gây kích hoạt tế bào mast như opioid, thuốc giãn cơ và thuốc cản quang có thể khiến bệnh nhân dễ khởi phát VIR khi truyền vancomycin. (Xem ‘Phản ứng truyền Vancomycin’ ở dưới.)
Tốc độ truyền chậm giúp ngăn ngừa VIR – VIR thường có thể được phòng ngừa bằng cách truyền thuốc với tốc độ ≤ 10 mg/phút (hoặc truyền 1 gram trong hơn 100 phút). Chúng tôi không điều trị dự phòng theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân chưa từng có tiền sử VIR hoặc chưa từng dùng vancomycin trước đó nếu thuốc được truyền với tốc độ này. (Xem ‘Phòng ngừa các phản ứng ban đầu’ ở dưới.)
Điều trị dự phòng cho bệnh nhân cần truyền tốc độ nhanh – Đối với những bệnh nhân cần truyền vancomycin nhanh hơn (tức là tốc độ vượt quá 10 mg/phút hoặc truyền 1 gram trong vòng một giờ), chúng tôi khuyến cáo điều trị dự phòng bằng thuốc kháng histamin, ít nhất là thuốc kháng H1 (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi đề xuất phối hợp thuốc kháng H1 và H2 (Khuyến cáo 2C). Phác đồ chúng tôi áp dụng là dùng phối hợp diphenhydramine (50 mg uống) và famotidine (20 mg uống) một giờ trước khi truyền, mặc dù phác đồ tối ưu hiện vẫn chưa được xác định. (Xem ‘Phòng ngừa các phản ứng ban đầu’ ở dưới.)
Xử trí VIR – VIR được xử trí bằng cách ngưng truyền thuốc. Các bước điều trị tiếp theo tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng. Cần rà soát kỹ danh mục thuốc bệnh nhân đang sử dụng để xác định và ngưng các thuốc có khả năng gây khởi phát phản ứng (bảng 1). (Xem ‘Quản lý’ ở dưới.)
- Với phản ứng nhẹ (ví dụ: đỏ bừng nhưng không gây khó chịu cho bệnh nhân): các triệu chứng thường tự hết sau vài phút và thường không cần dùng thuốc kháng histamin. Chúng tôi thường khởi động lại truyền với tốc độ bằng một nửa tốc độ trước đó.
- Với phản ứng trung bình (ví dụ: bệnh nhân khó chịu do đỏ bừng hoặc ngứa nhưng huyết động ổn định, không đau ngực hay co thắt cơ): chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc kháng H1 (Khuyến cáo 2C) như diphenhydramine (50 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch). Chúng tôi thường khởi động lại truyền với tốc độ bằng một nửa tốc độ trước đó.
- Với phản ứng nặng (ví dụ: co thắt cơ, đau ngực hoặc hạ huyết áp): ngoài việc ngưng truyền, chúng tôi đề xuất điều trị phối hợp cả thuốc kháng H1 và H2 (Khuyến cáo 2C) bằng cách dùng diphenhydramine (50 mg tiêm tĩnh mạch) và famotidine (20 mg tiêm tĩnh mạch). Có thể cần truyền dịch tĩnh mạch để xử trí hạ huyết áp. Chúng tôi khuyến cáo các liều vancomycin tiếp theo nên được truyền trong vòng bốn giờ và theo dõi huyết động liên tục trong quá trình truyền.
Ngăn ngừa tái phát – Với những bệnh nhân có tiền sử VIR cần sử dụng lại vancomycin, chúng tôi khuyến cáo điều trị dự phòng bằng thuốc kháng histamin, ít nhất là thuốc kháng H1 (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi đề xuất phối hợp thuốc kháng H1 và H2 (Khuyến cáo 2C). Phối hợp diphenhydramine (50 mg uống) và famotidine (20 mg uống) được dùng một giờ trước khi truyền và mỗi liều vancomycin được truyền trong vòng bốn giờ.
Chỉ định giải mẫn cảm – Đối với những bệnh nhân tái phát VIR dù đã điều trị dự phòng và truyền chậm nhưng bắt buộc phải dùng vancomycin trong tương lai, chúng tôi đề xuất giải mẫn cảm (Khuyến cáo 2C). Giải mẫn cảm là quá trình đưa thuốc gây dị ứng trở lại cơ thể một cách từ từ với liều tăng dần nhằm tạo ra trạng thái dung nạp lâm sàng tạm thời. Hiện có nhiều phác đồ đã được công bố; chúng tôi ưu tiên phác đồ nhanh, cho phép bệnh nhân nhận đủ liều vancomycin trong vòng vài giờ (bảng 5). (Xem ‘Giải mẫn cảm’ ở dưới.)
Phản vệ hiếm gặp – Phản vệ khi dùng vancomycin là hiếm gặp. Các triệu chứng của phản vệ trùng lặp với VIR mức độ nặng, tuy nhiên khò khè, khó thở rõ rệt và phù mạch sẽ gợi ý nhiều hơn đến phản vệ (bảng 4). Việc bệnh nhân đã dùng vancomycin nhiều đợt trước đó làm tăng nghi ngờ về khả năng xảy ra phản vệ trung gian qua immunoglobulin E (IgE). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Điều trị – Đối với bệnh nhân phản vệ ở mọi mức độ:
- Ngưng truyền thuốc ngay lập tức và không khởi động lại.
- Tiêm epinephrine kịp thời theo liều quy định cho người lớn (bảng 2) hoặc trẻ em (bảng 3). (Xem ‘Xử trí cấp cứu’ ở dưới và “Phản vệ: Điều trị cấp cứu”, phần ‘Xử trí tức thời’.)
Hướng xử trí tiếp theo – Với những bệnh nhân từng phản vệ với vancomycin, nên sử dụng thuốc thay thế bất cứ khi nào có thể. Đối với những trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng không thể điều trị hiệu quả bằng kháng sinh thay thế, chúng tôi đề xuất giải mẫn cảm vancomycin (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Giải mẫn cảm’ ở dưới.)
Các loại phản ứng hiếm gặp khác – Các dạng quá mẫn với vancomycin hiếm gặp khác bao gồm: phản ứng thuốc kèm tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân (DRESS)/hội chứng quá mẫn do thuốc, bệnh da bọng nước immunoglobulin A (IgA) dạng tuyến (LABD) (hình 1), và các rối loạn huyết học hoặc thận do trung gian miễn dịch. Phải ngưng thuốc nếu các tình trạng này xảy ra. Giải mẫn cảm ở những bệnh nhân này không hiệu quả và có thể gây nguy hiểm. (Xem ‘Các dạng quá mẫn khác’ ở dưới.)