TÓM TẮT
Định nghĩa – Phù kháng trị được định nghĩa là tình trạng phù kéo dài mặc dù đã sử dụng thuốc lợi tiểu quai với liều hiệu quả thông thường. Mặc dù định nghĩa này có vẻ đơn giản, nhưng việc xác định trạng thái thể tích dịch ngoại bào tối ưu cho một bệnh nhân phù thường khó khăn, vì quá trình này đòi hỏi sự đánh giá lâm sàng chi tiết và cùng thảo luận quyết định với bệnh nhân. (Xem ‘Định nghĩa phù kháng trị’ ở dưới.)
Cơ chế bệnh sinh – Nhiều yếu tố có thể dẫn đến tình trạng giữ natri và nước kéo dài dù đã điều trị bằng lợi tiểu quai liều thông thường, bao gồm:
- Liều lượng hoặc tần suất dùng lợi tiểu không đủ (xem ‘Liều lượng hoặc tần suất dùng lợi tiểu không đủ’ ở dưới)
- Giảm hấp thu lợi tiểu đường uống tại ruột (xem ‘Giảm hấp thu lợi tiểu đường uống’ ở dưới)
- Giảm bài tiết thuốc lợi tiểu vào dịch ống thận (xem ‘Giảm bài tiết lợi tiểu quai tại ống thận’ ở dưới)
- Tăng tái hấp thu natri tại các vị trí khác trong nephron ngoài những vị trí bị ức chế bởi thuốc lợi tiểu (xem ‘Tăng tái hấp thu natri tại ống thận’ ở dưới)
- Thu nhận natri quá mức (xem ‘Thu nhận muối cao’ ở dưới)
- Sử dụng đồng thời các nhóm thuốc khác gây cản trở tác dụng của thuốc lợi tiểu (xem ‘Các thuốc gây cản trở tác dụng lợi tiểu’ ở dưới)
Đánh giá lượng natri trong chế độ ăn – Trước khi tăng cường điều trị lợi tiểu cho bệnh nhân ở trạng thái ổn định, cần loại trừ tình trạng thu nhận natri quá mức (giá trị trên 100 mmol trong 24 giờ) và xác nhận bệnh nhân thực sự cần giảm thể tích dịch ngoại bào. (Xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới.)
Tiếp cận điều trị theo từng bước – Phương pháp sau đây chủ yếu hướng đến những bệnh nhân suy tim hoặc suy giảm chức năng thận đáng kể; việc xử trí cổ trướng kháng trị ở bệnh nhân bệnh gan và điều trị phù ở bệnh nhân hội chứng thận hư được trình bày ở phần khác (xem “Cổ trướng ở người trưởng thành xơ gan: Cổ trướng kháng lợi tiểu” và “Sinh lý bệnh và điều trị phù ở người trưởng thành mắc hội chứng thận hư”):
Tăng cường điều trị lợi tiểu quai đường uống – Những bệnh nhân không đáp ứng thỏa đáng với lợi tiểu quai đường uống nên được tăng liều cho đến khi đạt được hiệu quả lợi tiểu có ý nghĩa lâm sàng hoặc đạt liều tối đa hàng ngày (bảng 1). Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liều furosemide đường uống hiệu quả tối đa, có thể cân nhắc chuyển sang dùng torsemide đường uống. (Xem ‘Tăng cường điều trị lợi tiểu quai đường uống’ ở dưới.)
Điều trị phối hợp lợi tiểu đường uống (phong bế kép nephron) – Khi không đạt được đáp ứng thỏa đáng với lợi tiểu quai, nên phối hợp thêm thuốc lợi tiểu nhóm thiazide-like (metolazone, chlorthalidone, indapamide) hoặc nhóm thiazide (hydrochlorothiazide) để phong bế tái hấp thu natri clorua ở đoạn xa. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân hạ kali máu, chúng tôi thường thêm thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali trước. Sau đó, có thể thêm thuốc lợi tiểu nhóm thiazide hoặc thiazide-like nếu tình trạng phù vẫn kháng trị và hạ kali máu đã được giải quyết. (Xem ‘Điều trị phối hợp lợi tiểu đường uống’ ở dưới.)
Điều trị lợi tiểu quai đường tĩnh mạch – Bệnh nhân suy tim mất bù cấp và bệnh nhân nội trú có tình trạng phù kháng trị thường được điều trị bằng lợi tiểu quai đường tĩnh mạch (IV). Dưới đây là tiếp cận chung cho những bệnh nhân này (xem ‘Liệu pháp bolus lợi tiểu quai tĩnh mạch’ ở dưới):
- Liều khởi đầu của lợi tiểu quai tĩnh mạch nên gấp khoảng 2 hoặc 2,5 lần liều duy trì đường uống của bệnh nhân.
- Nếu đáp ứng với liều khởi đầu ít hoặc không có, liều nên được tăng gấp đôi sau mỗi 2 giờ, khi cần thiết, cho đến khi đạt liều tối đa khuyến cáo (bảng 1), thay vì lặp lại cùng một liều.
- Ở những bệnh nhân không đáp ứng với liều bolus IV tối đa của lợi tiểu quai, có thể phối hợp thêm lợi tiểu nhóm thiazide hoặc thiazide-like.
- Đối với bệnh nhân phù kháng trị đáp ứng với bolus IV lợi tiểu quai nhưng cần duy trì lợi tiểu, chúng tôi thường khởi động truyền lợi tiểu quai liên tục. Liệu pháp lợi tiểu liên tục có thể ít độc cho tai hơn so với liệu pháp bolus và duy trì tốc độ bài tiết thuốc lợi tiểu hiệu quả bền vững. Truyền liên tục chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân trước đó đã đáp ứng với liệu pháp bolus lợi tiểu quai. (Xem ‘Lựa chọn truyền liên tục ở bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp bolus’ ở dưới.)
Khi nào cần lọc siêu hoặc liệu pháp thay thế thận – Một số bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối và suy thận không đáp ứng hoặc không dung nạp liều tối đa của lợi tiểu quai tĩnh mạch phối hợp với lợi tiểu thiazide. Trong trường hợp này, lượng dịch dư thừa có thể được loại bỏ bằng lọc siêu trong quá trình điều trị thay thế thận. (Xem ‘Bệnh nhân không đáp ứng với lợi tiểu tĩnh mạch’ ở dưới.)
Chuyển từ liều tĩnh mạch sang đường uống của lợi tiểu quai – Bệnh nhân nội trú thường được xem xét xuất viện sau khi ổn định trong 24 giờ với liệu pháp đường uống. Trong thực hành, chúng tôi thường thay thế bằng liều đường uống gấp từ 1 đến 1,5 lần liều tĩnh mạch, sau đó theo dõi lượng nước tiểu để đánh giá hiệu quả. (Xem ‘Chuyển sang điều trị đường uống’ ở dưới.)