Tiếp cận người lớn bị tiêu chảy mạn tính tại các khu vực giàu nguồn lực

TÓM TẮT

Căn nguyên – Tiêu chảy mạn được định nghĩa là tình trạng thay đổi kéo dài tính chất phân so với bình thường, với phân lỏng (độ đặc từ loại 5 đến loại 7 theo thang Bristol) và tăng số lần đi ngoài trong thời gian trên 4 tuần. Tại các khu vực có điều kiện y tế đầy đủ, các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm hội chứng ruột kích thích, bệnh viêm ruột (IBD), các hội chứng kém hấp thu (như không dung nạp lactose và bệnh celiac) và nhiễm trùng mạn tính (đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch) (bảng 1). (Xem phần ‘Căn nguyên’ ở dưới.)

Chỉ định chuyển chuyên khoa tiêu hóa – Việc đánh giá chuyên khoa tiêu hóa và thời điểm chuyển tuyến đối với tiêu chảy mạn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, chẩn đoán đang được xem xét và sự hiện diện của các dấu hiệu báo động (bảng 2). (Xem phần ‘Chỉ định chuyển chuyên khoa tiêu hóa’ ở dưới.)

Chỉ định chuyển tuyến bao gồm bất kỳ trường hợp nào sau đây:

• Có các dấu hiệu báo động (bảng 2)
• Tiêu chảy nặng
• Nghi ngờ bệnh viêm ruột (xem phần ‘Bệnh viêm ruột’ ở dưới)
• Chẩn đoán không rõ ràng sau đánh giá ban đầu (xem phần ‘Đánh giá ban đầu’ và ‘Thiết lập chẩn đoán’ ở dưới)
• Đáp ứng kém với điều trị thử (xem phần ‘Điều trị thử ở một số bệnh nhân được chọn’ ở dưới)

Việc chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa cũng phù hợp với những bệnh nhân cần quản lý dài hạn cho nguyên nhân căn bản (ví dụ: IBD, viêm tụy mạn).

Đánh giá ban đầu – Đánh giá ban đầu ở bệnh nhân tiêu chảy mạn bao gồm khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng để xác định bệnh nhân có dấu hiệu báo động nào không; điều này giúp phân biệt tiêu chảy thực thể với tiêu chảy chức năng, đồng thời đặc trưng hóa loại tiêu chảy (nhiễm trùng, viêm, thẩm thấu, bài tiết) để định hướng đánh giá tiếp theo (sơ đồ 1). (Xem phần ‘Tổng quan’, ‘Bệnh sử’, ‘Thăm khám lâm sàng’ và ‘Các xét nghiệm cận lâm sàng chung’ ở dưới.)

Đánh giá bổ sung dựa trên sự hiện diện của các dấu hiệu báo động

Bệnh nhân có dấu hiệu báo động – Bệnh nhân có dấu hiệu báo động cần được nội soi đánh giá để tìm các rối loạn thực thể. Những bệnh nhân có đau bụng là triệu chứng chính kèm theo tiêu chảy mạn thường cần chẩn đoán hình ảnh bụng. (Xem phần ‘Đánh giá nội soi’ và ‘Chẩn đoán hình ảnh ở một số bệnh nhân được chọn’ ở dưới.)

Bệnh nhân không có dấu hiệu báo động – Ở bệnh nhân không có dấu hiệu báo động, nếu đánh giá ban đầu hướng tới một chẩn đoán hoặc loại tiêu chảy cụ thể, các xét nghiệm tiếp theo nên tập trung vào việc xác nhận chẩn đoán đó. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc xét nghiệm thêm có thể không cần thiết (ví dụ: tiêu chảy chức năng hoặc nghi ngờ không dung nạp lactose) và bệnh nhân có thể được quản lý theo hướng điều trị thử (hạn chế lactose đối với không dung nạp lactose, dùng cholestyramine đối với tiêu chảy sau cắt túi mật). (Xem phần ‘Bệnh nhân không có dấu hiệu báo động’ ở dưới.)

Bệnh nhân có triệu chứng kéo dài – Đối với bệnh nhân tiêu chảy kéo dài mà không tìm thấy căn nguyên rõ ràng sau đánh giá ban đầu, hoặc tiêu chảy không đáp ứng với điều trị ban đầu, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm bổ sung để xác định nguyên nhân. Việc đánh giá này được cá thể hóa dựa trên biểu hiện lâm sàng và có thể bao gồm tầm soát bằng chứng kém hấp thu, xét nghiệm phân tìm nhiễm trùng và nội soi đánh giá nếu trước đó chưa thực hiện. Chúng tôi chỉ định chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính bụng hoặc cộng hưởng từ) ở những bệnh nhân tiêu chảy không rõ nguyên nhân kèm theo đau bụng là triệu chứng chính, các triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân), hoặc nghi ngờ bệnh Crohn hoặc bệnh lý tụy dựa trên bệnh sử. (Xem phần ‘Xét nghiệm bổ sung trong các trường hợp cụ thể’ ở dưới.)