Hội chứng Serotonin (ngộ độc Serotonin)

TÓM TẮT

Dược lý học – Hội chứng serotonin là một tình trạng có thể đe dọa tính mạng, liên quan đến việc tăng hoạt tính serotonergic trong hệ thần kinh trung ương do sử dụng các thuốc tăng serotonin trong điều trị, tương tác thuốc không mong muốn hoặc tự ngộ độc. Các thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIs) thường liên quan đến các trường hợp nghiêm trọng nhất, trong khi các thuốc vận hành trực tiếp thụ thể serotonin thường gây ra các triệu chứng nhẹ hơn. (Xem Dược lý học và độc tính tế bào ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Hội chứng serotonin bao gồm một phổ bệnh lý, trong đó cường độ của các dấu hiệu lâm sàng được cho là phản ánh mức độ hoạt động của hệ serotonergic. Hầu hết các trường hợp xuất hiện trong vòng 24 giờ sau khi thay đổi hoặc bắt đầu sử dụng một thuốc tăng serotonin (bảng 2). Các bất thường về dấu hiệu sinh tồn điển hình bao gồm nhịp tim nhanh và tăng huyết áp, nhưng các trường hợp nặng có thể dẫn đến tăng thân nhiệt, cùng với sự thay đổi nhanh chóng và đột ngột của mạch và huyết áp. Bệnh nhân có thể biểu hiện kích động, rung giật nhãn cầu, run, bồn chồn (akathisia), tăng phản xạ gân xương sâu, rung giật cơ tự phát hoặc do kích thích, cứng cơ, giãn đồng tử và vã mồ hôi. Các dấu hiệu thần kinh cơ thường rõ rệt hơn ở chi dưới. (Xem Đặc điểm lâm sàng ở dưới.)

Chẩn đoán – Hội chứng serotonin là một chẩn đoán lâm sàng. Tiêu chuẩn Hunter là bộ tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác nhất; bệnh nhân phải có sự hiện diện của một tác nhân tăng serotonin và đáp ứng một trong các điều kiện sau (xem Chẩn đoán và tiêu chuẩn chẩn đoán ở dưới):

• Rung giật cơ tự phát
• Rung giật cơ do kích thích cộng với kích động hoặc vã mồ hôi
• Rung giật nhãn cầu cộng với kích động hoặc vã mồ hôi
• Run cộng với tăng phản xạ
• Tăng trương lực cơ cộng với thân nhiệt trên 38°C cộng với rung giật nhãn cầu hoặc rung giật cơ do kích thích

Xét nghiệm cận lâm sàng – Không có xét nghiệm nào giúp khẳng định chắc chắn chẩn đoán; nồng độ serotonin không tương quan với các dấu hiệu lâm sàng. Các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung được sử dụng để loại trừ các nguyên nhân khác và theo dõi các biến chứng tiềm ẩn. (Xem Đánh giá cận lâm sàng ở dưới.)

Xử trí – Việc điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và bắt đầu bằng việc ngưng tất cả các tác nhân tăng serotonin. Trong các trường hợp nhẹ, chăm sóc hỗ trợ và an thần bằng benzodiazepine thường là đủ. Bệnh nhân mức độ trung bình cần điều trị tích cực hơn tình trạng mất ổn định thần kinh thực vật và có thể cần điều trị bằng thuốc đối kháng serotonin. Bệnh nhân tăng thân nhiệt thuộc nhóm nguy kịch, thường yêu cầu liệt cơ thần kinh và đặt nội khí quản. (Xem Xử trí ở dưới.)

Chăm sóc hỗ trợ – Chăm sóc hỗ trợ là nền tảng của điều trị. Tất cả bệnh nhân được thở oxy để duy trì độ bão hòa oxy (SpO₂) ≥94%, truyền dịch tĩnh mạch khi thiếu hụt thể tích, theo dõi tim liên tục và điều chỉnh các dấu hiệu sinh tồn bất thường. Chúng tôi đề xuất an thần bằng benzodiazepine để kiểm soát kích động cũng như điều chỉnh tình trạng tăng nhẹ huyết áp và nhịp tim (Khuyến cáo 2C). (Xem Chăm sóc hỗ trợ và an thần ở dưới.)

Mất ổn định thần kinh thực vật – Ở những bệnh nhân tăng huyết áp và nhịp tim nhanh nghiêm trọng, chúng tôi đề xuất điều trị bằng các thuốc tác dụng ngắn như esmolol, nicardipine hoặc nitroprusside (Khuyến cáo 2C). (Xem Bệnh nhân bị mất ổn định thần kinh thực vật ở dưới.)

Đối với bệnh nhân tụt huyết áp do dùng MAOIs, chúng tôi đề xuất điều trị bằng liều thấp các amine giao cảm tác dụng trực tiếp như phenylephrine, epinephrine hoặc norepinephrine (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng các tác nhân gián tiếp (ví dụ: dopamine) (Khuyến cáo 1C).

Tăng thân nhiệt – Kiểm soát tăng thân nhiệt là điều then chốt và bao gồm việc loại bỏ hoạt động cơ quá mức. Ở những bệnh nhân có thân nhiệt trên 41,1°C, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng an thần tức thời, liệt cơ thần kinh và đặt nội khí quản, kết hợp với các biện pháp làm mát ngoài, thay vì chỉ sử dụng các biện pháp làm mát ngoài đơn thuần (Khuyến cáo 1C). Các thuốc hạ sốt (ví dụ: acetaminophen) không có hiệu quả và không được sử dụng trong hội chứng serotonin. (Xem Bệnh nhân bị tăng thân nhiệt ở dưới và “Sốc nhiệt không do gắng sức (điển hình) ở người lớn”, phần ‘Các biện pháp làm mát và theo dõi nhiệt độ’.)

Vai trò của liệu pháp giải độc bằng cyproheptadine – Ở những bệnh nhân không cải thiện tình trạng kích động và không ổn định dấu hiệu sinh tồn dù đã dùng benzodiazepine và chăm sóc hỗ trợ, chúng tôi đề xuất điều trị bằng cyproheptadine, một chất đối kháng thụ thể histamine và serotonin (Khuyến cáo 2C). Liều khởi đầu là 12 mg, sau đó dùng 2 mg mỗi hai giờ cho đến khi có đáp ứng lâm sàng. Cyproheptadine chỉ có dạng uống, nhưng có thể nghiền nhỏ và đưa qua ống thông dạ dày. (Xem Vai trò của liệu pháp giải độc (cyproheptadine) ở dưới.)

Hướng xử trí và tiên lượng – Các triệu chứng thường thuyên giảm trong vòng 24 giờ sau khi ngưng tác nhân tăng serotonin. Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc trung bình nên được theo dõi cho đến khi hết triệu chứng. Bệnh nhân ngộ độc serotonin nặng (ví dụ: tăng thân nhiệt, mất ổn định thần kinh thực vật, mê sảng kèm kích động mạnh) cần được chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU). (Xem Hướng xử trí và tiên lượng ở dưới.)