Ngộ độc lân hữu cơ và carbamate

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng – Ngộ độc cấp do phospho hữu cơ (OP) hoặc carbamate biểu hiện thông qua các triệu chứng cường cholinergic. Các đặc điểm lâm sàng điển hình của độc tính cholinergic cấp bao gồm: nhịp tim chậm, co đồng tử, chảy nước mắt, tăng tiết nước bọt, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, tiểu tiện không tự chủ, nôn và tiêu chảy. (Xem mục ‘Ngộ độc cấp’ ở dưới.)

Khoảng 10% đến 40% bệnh nhân ngộ độc OP xuất hiện một rối loạn thần kinh đặc trưng từ 24 đến 96 giờ sau khi tiếp xúc. Hội chứng này bao gồm các dấu hiệu thần kinh đặc trưng như: yếu cơ gấp cổ, giảm phản xạ gân xương sâu, bất thường các dây thần kinh sọ, yếu cơ gốc chi và suy hô hấp. (Xem mục ‘Hội chứng trung gian (thần kinh)’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán ngộ độc phospho hữu cơ (OP) hoặc carbamate chủ yếu dựa trên lâm sàng ở bệnh nhân có các biểu hiện của độc tính cholinergic. Do độc tính và phác đồ điều trị có sự khác biệt đáng kể, cần nỗ lực xác định chính xác tác nhân gây độc nếu có thể. (Xem mục ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau liều thử atropine cũng cung cấp thêm bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán. (Xem mục ‘Vai trò của liều thử atropine’ ở dưới.)

Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng cách đo trực tiếp hoạt độ acetylcholinesterase trong hồng cầu (RBC AChE) hoặc hoạt độ butyrylcholinesterase (còn gọi là pseudocholinesterase hoặc cholinesterase huyết tương). Hầu hết các phòng xét nghiệm bệnh viện không thể thực hiện xét nghiệm RBC AChE, trong khi xét nghiệm cholinesterase huyết tương dễ thực hiện hơn nhưng không tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của tình trạng ngộ độc. (Xem mục ‘Đo hoạt độ cholinesterase’ ở dưới.)

Xử trí – Điều trị dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và không được trì hoãn để chờ kết quả xét nghiệm xác nhận (bảng 1). Bệnh nhân có tình trạng tri giác suy giảm nặng cần được thở oxy 100% và đặt nội khí quản ngay lập tức. Khi thực hiện đặt nội khí quản nhanh (RSI), nên sử dụng các thuốc giãn cơ không khử cực (ví dụ: rocuronium), thường với liều cao hơn, thay vì succinylcholine. Cần tiến hành hồi sức thể tích đầy đủ bằng dung dịch tinh thể đẳng trương đồng thời với các biện pháp hồi sức và chẩn đoán khác. (Xem mục ‘Tất cả bệnh nhân: Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)

Atropine – Đối với bệnh nhân có độc tính cholinergic do ngộ độc OP hoặc carbamate, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng atropine (Khuyến cáo 1A). Với bệnh nhân ngộ độc nhẹ (ví dụ: co đồng tử và chảy nước mũi nặng nhưng không có triệu chứng khác), liều atropine khởi đầu cho người lớn là 1 đến 2 mg tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp/tiêm trong xương (IV/IM/IO) và cho trẻ em là 0,05 mg/kg (liều tối đa 2 mg). Đối với độc tính cholinergic mức độ trung bình đến nặng (ví dụ: suy hô hấp, nôn, yếu cơ, rung giật bó cơ, hôn mê, co giật, ngưng thở, liệt), atropine nên được dùng khởi đầu với liều 2 đến 5 mg IV cho người lớn và 0,05 mg/kg IV cho trẻ em. Nếu không ghi nhận đáp ứng, liều dùng được tăng gấp đôi mỗi 3 đến 5 phút cho đến khi các dấu hiệu và triệu chứng muscarinic ở phổi được cải thiện. Ở bệnh nhân ngộ độc trung bình hoặc nặng, sau khi đạt được đáp ứng mong muốn với liều atropine bolus, cần chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục. (Xem mục ‘Atropine’ ở dưới.)

Với những bệnh nhân có nhịp tim vẫn dưới 80 lần/phút hoặc vẫn tụt huyết áp dù nhịp tim đã ổn định (ví dụ: 80 đến 100 lần/phút) mặc dù đã dùng atropine liều cao, chúng tôi đề xuất truyền epinephrine (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Liệu pháp hàng hai: Epinephrine’ ở dưới.)

Liệu pháp Oxime – Đối với bệnh nhân tiếp xúc với OP (hoặc chất ức chế cholinesterase chưa rõ loại) có độc tính cholinergic hoặc rối loạn chức năng thần kinh cơ (bao gồm rung giật bó cơ), hoặc tiếp xúc với các OP được biết là gây độc thần kinh muộn (hình 5), chúng tôi đề xuất liệu pháp oxime (Khuyến cáo 2C). Liều pralidoxime là ít nhất 30 mg/kg IV ở người lớn và 20 đến 50 mg/kg ở trẻ em (liều tối đa 2000 mg), sau đó truyền tĩnh mạch liên tục. Pralidoxime không được dùng nếu không có atropine đi kèm. (Xem mục ‘Pralidoxime’ ở dưới.)

Benzodiazepines – Tình trạng co giật hoặc kích động do ngộ độc OP nên được điều trị bằng benzodiazepine (ví dụ: diazepam 10 mg IV ở người lớn; 0,1 đến 0,2 mg/kg ở trẻ em). Đối với bệnh nhân hôn mê, ngưng thở hoặc liệt thần kinh cơ, chúng tôi cũng đề xuất sử dụng benzodiazepine (Khuyến cáo 2C). Benzodiazepine có thể làm giảm rối loạn chức năng nhận thức thần kinh và tình trạng ức chế hô hấp do hệ thần kinh trung ương điều phối. (Xem mục ‘Co giật, kích động’ và ‘Suy hô hấp, rối loạn chức năng thần kinh cơ hoặc hôn mê’ ở dưới, cùng với mục “Trạng thái động kinh co giật ở người lớn: Xử trí”, phần ‘Liệu pháp đầu tiên: Benzodiazepine’ và “Người lớn bị kích động hoặc hung hăng cấp tính: Điều trị dược lý”, phần ‘Benzodiazepine’.)

Khử nhiễm – Trong trường hợp tiếp xúc qua da có khả năng hấp thu, cần khử nhiễm tích cực bằng cách cởi bỏ hoàn toàn quần áo của bệnh nhân và rửa sạch kỹ các vùng bị ảnh hưởng. Đối với bệnh nhân nhập viện trong vòng một giờ sau khi uống OP hoặc carbamate, chúng tôi đề xuất dùng than hoạt tính (AC) (Khuyến cáo 2C). Liều dùng là 1 g/kg (liều tối đa 50 g) và nên được thực hiện sau khi đã hồi sức và điều trị ban đầu. (Xem mục ‘Khử nhiễm’ ở dưới.)