Liệu pháp hạ huyết áp trong dự phòng đột quỵ cấp hai

TÓM TẮT

Đối tượng chỉ định điều trị hạ huyết áp – Sau giai đoạn cấp của đột quỵ, nên tái thiết lập liệu pháp hạ huyết áp cho những bệnh nhân tăng huyết áp đã được điều trị trước đó và hiện đã ổn định về mặt thần kinh, nhằm dự phòng tái phát đột quỵ cũng như các biến cố mạch máu khác. Ngoài ra, cần khởi đầu điều trị hạ huyết áp cho những bệnh nhân chưa từng điều trị, ổn định về mặt thần kinh, gặp bất kỳ loại đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) nào có mức huyết áp đo được cao hơn mục tiêu (bảng 1). (Xem thêm ‘Đối tượng chỉ định điều trị nội khoa?’ ở dưới.)

Thời điểm khởi đầu điều trị – Thời điểm thích hợp để bắt đầu hoặc tái thiết lập liệu pháp hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp sau đột quỵ hoặc TIA là khác nhau (xem ‘Thời điểm khởi đầu (hoặc tái thiết lập) điều trị hạ huyết áp’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân TIA, chúng tôi khởi đầu (hoặc tái thiết lập) điều trị hạ huyết áp đường uống mà không trì hoãn.
• Đối với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có tăng huyết áp, tình trạng thần kinh đang cải thiện hoặc ổn định, có khả năng nuốt an toàn hoặc tiếp nhận thuốc qua ống nuôi ăn, chúng tôi khởi đầu (hoặc tái thiết lập) điều trị hạ huyết áp từ 24 đến 48 giờ sau khi khởi phát nhồi máu não và trong thời gian nằm viện. Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp có tình trạng thần kinh không ổn định với các khiếm khuyết dao động hoặc tiến triển xấu đi, cần trì hoãn việc bắt đầu hoặc tái thiết lập điều trị hạ huyết áp cho đến khi các khiếm khuyết liên quan đến đột quỵ ổn định hoặc đạt mức thấp nhất (nadir), vì việc hạ huyết áp trong giai đoạn này có thể gây ra các triệu chứng thiếu máu cục bộ.
• Đối với bệnh nhân xuất huyết não tự phát (ICH), thường cần điều trị hạ huyết áp đường tĩnh mạch trong giai đoạn cấp. Ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, liệu pháp hạ huyết áp dự phòng thứ phát được bắt đầu nếu áp lực tưới máu não được đánh giá là đầy đủ, thông qua đo trực tiếp hoặc đánh giá trạng thái nhận thức của bệnh nhân.

Lựa chọn phác đồ – Việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân từng đột quỵ hoặc TIA tương tự như các bệnh nhân tăng huyết áp khác. Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs), thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu đều là những lựa chọn hợp lý cho liệu pháp đơn trị liệu hạ huyết áp ban đầu. Trừ khi có chỉ định bắt buộc, không nên sử dụng thuốc chẹn beta để dự phòng tái phát đột quỵ. (Xem ‘Lựa chọn thuốc hạ huyết áp dài hạn’ ở dưới và “Lựa chọn điều trị thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát”.)

Huyết áp mục tiêu – Phần lớn bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có nguy cơ cao gặp biến cố tim mạch do xơ vữa trong tương lai. Do đó, đối với hầu hết các bệnh nhân này, chúng tôi áp dụng mục tiêu huyết áp nghiêm ngặt hơn nếu bệnh nhân dung nạp được (bảng 1). Những bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khi hạ huyết áp nghiêm ngặt có thể cần một mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người trưởng thành tăng huyết áp” và ‘Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có bệnh lý xơ vữa’ ở dưới.)

Chúng tôi không xem nhồi máu não hoặc TIA do hiện tượng thuyên tắc từ tim (ví dụ: rung nhĩ) hoặc thuyên tắc nghịch thường là bằng chứng của bệnh tim mạch xơ vữa. Vì vậy, ở những bệnh nhân này nếu không có các yếu tố nguy cơ cao khác đối với biến cố tim mạch xơ vữa, chúng tôi sử dụng mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn so với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao (bảng 1). (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người trưởng thành tăng huyết áp” và ‘Bệnh nhân nhồi máu não không có bệnh lý xơ vữa’ ở dưới.)

Để dự phòng tái phát xuất huyết não ở bệnh nhân xuất huyết não tự phát, chúng tôi đề xuất mục tiêu huyết áp nghiêm ngặt hơn, tương tự như mục tiêu ở bệnh nhân nhồi máu não do bệnh lý xơ vữa (bảng 1). (Xem ‘Bệnh nhân xuất huyết não’ ở dưới.)

Hiện chưa rõ mức huyết áp mục tiêu tối ưu để dự phòng tái phát xuất huyết dưới nhện; đối với những bệnh nhân không có nguy cơ cao gặp biến cố tim mạch xơ vữa, mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn theo bảng hướng dẫn là hợp lý (bảng 1). (Xem ‘Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện’ ở dưới.)

Tốc độ đạt huyết áp mục tiêu – Khuyến cáo giảm huyết áp từ từ (ví dụ: khoảng 10% mỗi ngày, mặc dù chưa có sự đồng thuận về định nghĩa chính xác của việc hạ huyết áp từ từ) ở những bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não hoặc tăng huyết áp không kiểm soát kéo dài, trừ trường hợp cấp cứu tăng huyết áp. (Xem ‘Tốc độ đạt mục tiêu’ ở dưới.)