IPEX: Rối loạn điều hòa miễn dịch, bệnh đa nội tiết, bệnh đường ruột, liên kết nhiễm sắc thể X

TÓM TẮT

Cơ chế bệnh sinh – IPEX (hội chứng rối loạn điều hòa miễn dịch, đa nội tiết và bệnh đường ruột, liên kết nhiễm sắc thể X) là một rối loạn lympho tăng sinh tự miễn đơn gen, hiếm gặp, di truyền liên kết X và có thể gây tử vong, đặc trưng bởi sự thiếu hụt về số lượng hoặc chức năng của các tế bào T điều hòa (Tregs). Những khiếm khuyết này là do các đột biến khác nhau trong gen FOXP3, gen mã hóa một yếu tố phiên mã đóng vai trò then chốt trong sự biệt hóa chức năng của tế bào Treg. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – IPEX điển hình xuất hiện ở trẻ sơ sinh nam với tam chứng gồm: bệnh đường ruột, viêm da và bệnh nội tiết tự miễn (thường là đái tháo đường tuýp 1 hoặc viêm tuyến giáp), mặc dù phổ lâm sàng rất rộng và các thể bệnh nhẹ hơn có thể chỉ biểu hiện một trong các rối loạn này. Một số bệnh nhân có dị ứng thực phẩm nghiêm trọng và/hoặc giảm tế bào máu qua trung gian miễn dịch. Sự mất bù đột ngột có thể liên quan đến tình trạng nhiễm trùng, tiêm chủng, kháng nguyên thực phẩm và/hoặc một tác nhân chưa rõ gây khởi phát đợt cấp của bệnh. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá và chẩn đoán – Cần xem xét tầm soát IPEX ở bất kỳ trẻ sơ sinh nam nào mắc đái tháo đường tuýp 1 và/hoặc tiêu chảy mạn tính khó điều trị kèm chậm phát triển. Khi có thể, việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán nên có sự tham vấn của một chuyên gia miễn dịch lâm sàng am hiểu về IPEX. Chẩn đoán được xác nhận thông qua phân tích đột biến gen FOXP3. (Xem ‘Đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí khi chẩn đoán – Điều trị sớm và tích cực, bao gồm điều hòa miễn dịch, là cực kỳ quan trọng và nên được thực hiện bởi một nhóm chuyên gia nhi khoa đa chuyên khoa. Chăm sóc hỗ trợ thường bao gồm hồi sức dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN), insulin, thuốc kháng khuẩn, albumin, thay thế hormone tuyến giáp và các chế phẩm máu.

Cách ly tại đơn vị hồi sức tích cực – Bệnh nhân IPEX có thể suy sụp cấp tính do rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng, tiêm chủng hoặc tiếp xúc với các dị nguyên thực phẩm. Trong trường hợp này, bệnh nhân nên được nhập viện tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) và cách ly để phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện. Các chế phẩm máu sử dụng phải âm tính với cytomegalovirus (CMV) và được chiếu xạ. (Xem ‘Xử trí các biến cố y khoa cấp tính’ ở dưới.)

Ức chế miễn dịch – Liệu pháp ức chế miễn dịch (thường là glucocorticoid) có thể cần tăng liều trong hầu hết các biến cố cấp tính, bao gồm cả nhiễm trùng nhẹ, nhằm ngăn ngừa và/hoặc kiểm soát sự bùng phát của phản ứng tự miễn và viêm dị ứng. Ngược lại, nếu nghi ngờ nhiễm trùng xâm lấn, glucocorticoid nên được dùng ở liều stress tối thiểu cần thiết. (Xem ‘Tăng cường ức chế miễn dịch’ ở dưới.)

Quản lý dài hạn – Quản lý dài hạn bệnh nhân IPEX bao gồm các liệu pháp ức chế miễn dịch để kiểm soát rối loạn tự miễn và dị ứng, kết hợp với điều chỉnh chế độ ăn nhằm tránh các dị nguyên thực phẩm và tối ưu hóa dinh dưỡng. Tuy nhiên, ức chế miễn dịch dường như không ngăn chặn được sự tiến triển của bệnh.

Chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp glucocorticoid liều cao làm phương pháp ức chế miễn dịch ban đầu và để xử trí các đợt cấp của bệnh (Khuyến cáo 2C). Liều điển hình dao động từ 1 đến 2 mg/kg/ngày. Liệu pháp tiết kiệm steroid với sirolimus nên được bắt đầu đồng thời. (Xem ‘Ức chế miễn dịch’ ở dưới.)

Bệnh đường ruột kèm tiêu chảy mạn tính và chậm phát triển thường đòi hỏi phải nhập viện định kỳ để cho ruột nghỉ ngơi và nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN). Tương tự như các đợt cấp khác trong IPEX, có thể cần tăng cường ức chế miễn dịch để kiểm soát triệu chứng. (Xem ‘Xử trí đợt cấp bệnh đường ruột’ ở dưới.)

Chúng tôi đề xuất trẻ sơ sinh nghi ngờ hoặc đã xác định mắc IPEX nên được nuôi bằng sữa mẹ hoặc sữa công thức thủy phân sâu để giảm tiếp xúc với các dị nguyên thực phẩm (Khuyến cáo 2C). Người mẹ đang cho con bú có thể cần tránh các thực phẩm mà trẻ biểu hiện nhạy cảm. Việc tham vấn với chuyên gia dinh dưỡng là hữu ích để đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho cả trẻ và mẹ.

Ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định mắc IPEX, chúng tôi đề xuất tránh tiêm chủng định kỳ, vì điều này có thể khởi phát các đợt cấp gây tử vong (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tránh tiêm chủng’ ở dưới.)

Ghép tế bào tạo máu – Đối với những bệnh nhân có người hiến tặng tương thích, mức độ tổn thương cơ quan thấp và có khả năng dung nạp quá trình quanh ghép, ghép tế bào tạo máu (HCT) mang lại tiềm năng chữa khỏi bệnh. (Xem ‘Ghép tế bào tạo máu’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)