TÓM TẮT
Nguyên tắc chung
- Ý nghĩa lâm sàng – Lộn tử cung là một biến chứng hiếm gặp sau sinh nhưng là một cấp cứu sản khoa. Nếu không được nhận biết và xử trí kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến xuất huyết nặng và sốc, gây tử vong cho sản phụ. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
- Phân loại – Lộn tử cung được phân loại dựa trên mức độ và thời điểm xảy ra. Hầu hết các trường hợp là lộn cấp tính và lộn toàn bộ. (Xem ‘Phân loại’ ở dưới.)
- Nguyên nhân – Lộn tử cung thường do kéo dây rốn quá mức hoặc gây áp lực lên đáy tử cung (nghiệm pháp Credé) trong giai đoạn 3 của quá trình chuyển dạ, đặc biệt khi có tình trạng đờ tử cung hoặc bánh nhau bám ở đáy tử cung. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)
- Chẩn đoán – Cần nghi ngờ chẩn đoán ở sản phụ sau sinh có tình trạng tụt huyết áp không tương xứng với lượng máu mất ước tính và/hoặc khi thăm khám bụng không sờ thấy đáy tử cung ở vị trí bình thường. Chảy máu âm đạo có thể dẫn đến sốc và đau bụng dưới là các dấu hiệu hỗ trợ. Chẩn đoán được xác định khi thấy đáy tử cung lồi ra qua cổ tử cung hoặc lỗ âm đạo, hoặc khi thăm khám qua cổ tử cung thấy đáy tử cung nằm trong buồng tử cung và thăm khám qua thành bụng thấy một vùng lõm hình chén tại vị trí đáy tử cung (vốn bình thường có hình cầu). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị
Theo phác đồ (phác đồ 1).
- Can thiệp ban đầu – Các biện pháp can thiệp ban đầu để xử trí lộn tử cung cần được thực hiện nhanh chóng: gọi hỗ trợ, ngưng các thuốc co hồi tử cung, truyền dịch tinh thể tích cực và truyền chế phẩm máu (nếu cần), đồng thời cố gắng đưa tử cung về vị trí cũ bằng cách đẩy đáy tử cung lên trên dọc theo trục dài của âm đạo. (Xem ‘Can thiệp ban đầu’ ở dưới.)
- Xử trí bánh nhau – Nếu bánh nhau vẫn còn bám vào tử cung bị lộn, chúng tôi khuyến cáo nên để nguyên bánh nhau tại chỗ thay vì lấy ra trước khi đưa tử cung về vị trí cũ (Khuyến cáo 2C), vì việc lấy bánh nhau có thể làm tăng xuất huyết. (Xem ‘Xử trí bánh nhau’ ở dưới.)
Các trường hợp khó xử trí
- Thuốc giãn tử cung – Nếu nỗ lực đưa tử cung về vị trí cũ bằng tay lần đầu không thành công và bệnh nhân ổn định về huyết động, chúng tôi chỉ định dùng thuốc giãn tử cung và thử thực hiện lại. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng nitroglycerin hơn các thuốc giãn tử cung khác (Khuyến cáo 2C) do thuốc có hiệu quả cao và thời gian tác dụng ngắn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không ổn định về huyết động sau nỗ lực đưa tử cung về vị trí cũ lần đầu, nên tiến hành phẫu thuật mở bụng ngay. (Xem ‘Xử trí’ và ‘Can thiệp ban đầu’ ở dưới.)
- Phẫu thuật – Can thiệp phẫu thuật là cần thiết nếu việc đưa tử cung về vị trí cũ bằng tay vẫn thất bại sau khi dùng thuốc giãn tử cung. Chúng tôi khuyến cáo thực hiện thủ thuật Huntington hơn là thủ thuật Haultain (Khuyến cáo 2C) vì thủ thuật Huntington không yêu cầu rạch tử cung. (Xem ‘Can thiệp thứ cấp ưu tiên’ ở dưới.)
- Xử trí sau khi đưa tử cung về vị trí cũ – Thuốc co hồi tử cung được chỉ định sau khi đưa tử cung về vị trí cũ để kích thích cơ tử cung co bóp, duy trì sự hồi thu tử cung và ngăn ngừa lộn tái phát. Chúng tôi sử dụng oxytocin nhờ tác dụng nhanh, thời gian bán thải ngắn, phổ biến với nhân viên y tế tại các đơn vị sản khoa và ít tác dụng phụ trên hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, bất kỳ thuốc co hồi tử cung tiêu chuẩn nào cũng có thể chấp nhận được, miễn là không có chống chỉ định y khoa, chẳng hạn như tăng huyết áp (với methylergonovine) hoặc bệnh đường hô hấp phản ứng (với carboprost). Nếu không có chống chỉ định, thứ tự ưu tiên lựa chọn là: oxytocin, carboprost (Hemabate) hoặc misoprostol (Cytotec); methylergonovine và/hoặc dinoprostone được sử dụng là lựa chọn hàng thứ hai. (Xem ‘Xử trí sau khi điều chỉnh lộn tử cung’ ở dưới.)